Серцева недостатність у літніх людей

Серцева недостатність у людей похилого віку зумовлена комплексом структурних та функціональних змін у різних органах та системах. Ці зміни, з одного боку, властиві старіючому організму, служать проявом природного фізіологічного старіння, а з іншого боку, спричинені захворюваннями, що існували у зрілому та середньому віці або приєдналися у пізніші періоди. Таке нашарування вікових та патофізіологічних механізмів, серед яких головну роль відіграє атеросклероз, призводить до значних змін у структурі та функції серця та судин, порушень метаболічних процесів у серцевому м'язі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Як проявляється серцева недостатність у людей похилого віку?

Серцева недостатність у людей похилого віку залежить від ступеня зниження мозкового кровообігу внаслідок вікових та склеротичних змін. Значну роль відіграє тяжкість вікової емфіземи, пневмосклерозу, які спричиняють зниження функціональних резервів легень та підвищення судинного опору, зміни кровообігу в нирках, функціональні зрушення в їх діяльності.

Часто ознаки погіршення кровопостачання мозку внаслідок зменшення ударного об'єму серця (УО) з'являються набагато раніше, ніж явища застою в інших органах і системах. Про зниження рівня мозкового кровотоку свідчать порушення сну, загальна втома, запаморочення та шум у вухах. Сплутаність свідомості, збудження та руховий неспокій, що посилюються вночі та часто супроводжуються безсонням, можуть бути ранніми симптомами недостатності мозкового кровообігу, пов'язаної зі зниженням серцевого викиду.

Ранньою ознакою слабкості лівого шлуночка та застою в легенях може бути також легкий кашель, який часто з'являється або посилюється після фізичного навантаження або при переході з вертикального положення в горизонтальне. Поява задишки під час фізичного навантаження зазвичай вважається однією з найперших функціональних ознак розвитку серцевої декомпенсації. При оцінці цього симптому в геріатричній практиці необхідно враховувати фізіологічно знижені функціональні можливості не тільки серцево-судинної, а й дихальної систем. Задишка у людей похилого віку може бути зумовлена супутніми захворюваннями легень, а не серцевою слабкістю. Зі старінням поріг її появи під час фізичного навантаження знижується. Задишка є результатом подразнення дихального центру надлишком вуглекислого газу, що виникає при недостатньому насиченні крові киснем через порушення кровообігу в судинах легень (застій у малому колі кровообігу). Найчастішою причиною нападів астми у людей похилого та старого віку з атеросклерозом серця та судин є раптове підвищення артеріального тиску (гіпертонічний криз), порушення кровообігу в коронарних судинах (стенокардія, інфаркт міокарда) та різка зміна скоротливих можливостей серцевого м'яза. Під час нападу астми серцевого походження вдих утруднений, тобто виникає задишка інспіраторного типу, на відміну від експіраторної, при якій видих утруднений, наприклад, при бронхіальній астмі.

Хворого з тяжкою задишкою без колапсу слід помістити в напівсидяче положення з опущеними нижніми кінцівками (кількість циркулюючої крові зменшується, діафрагма опускається), забезпечити подачу кисню (інтенсивна вентиляція легень або киснева терапія за призначенням лікаря). Якщо напад виникає у пацієнта, який перебуває на стаціонарному лікуванні, медсестра, викликавши лікаря, терміново готує шприци та голки для внутрішньовенних маніпуляцій, джгути для накладання на кінцівки, необхідні ліки (омнопон, морфіну гідрохлорид, строфантин К, еуфілін, глюкозу, дибазол, нітрогліцерин, но-шпу або папаверину гідрохлорид, кордіамін, мезатон тощо). Медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня артеріального тиску.

При правошлуночковій недостатності пацієнти скаржаться на втрату апетиту, нудоту, іноді блювоту, здуття живота, важкість у правому підребер'ї через застій у печінці; набряки в області щиколоток і стоп.

Периферичні набряки, і особливо набряки нижніх кінцівок, самі по собі можуть не бути ранньою ознакою серцевої недостатності; вони часто пов'язані зі зниженим вмістом білка (гіпопротеїнемія), зниженням тургору шкіри та зниженням онкотичного тиску тканин. Схильність до набряків зростає з віком.

Об'єктивне обстеження виявляє зміщення меж серцевої тупості, переважно вліво, дифузний верхівковий поштовх; тони серця ослаблені. При синусовому ритмі часто вислуховується систолічний шум над верхівкою серця. Порушення ритму - фібриляція передсердь - спостерігаються значно частіше, ніж у молодих людей. Часто виникає одночасно з міокардіальною недостатністю. Поява фібриляції передсердь під час серцевої декомпенсації є поганою прогностичною ознакою.

Як лікується серцева недостатність у літніх людей?

Серцеву недостатність у літніх людей слід лікувати комплексно.

Основні напрямки патогенетичного лікування серцевої недостатності:

• підвищення скоротливості міокарда;
• зменшення затримки натрію та води в організмі;
• зменшення навантаження та постнавантаження на серце. Для цих цілей використовуються такі групи препаратів:
• вазодилататори:
  • з переважним впливом на венозний тонус (нітрати, кордикет, молсидомін);
  • з переважним впливом на тонус артеріол (гідралазином, фентоламіном, ніфедипіном, коринфаром);
  • з одночасною дією на тонус артеріол і вен – змішана дія (празозин, каптоприл);
• серцеві глікозиди (корглікон, дигоксин);
• діуретики (гіпотіазид, тріампур, верошпірон, фуросемід, урегіт).

Серцева недостатність у літніх людей: особливості догляду

Пацієнти з хронічною серцевою недостатністю, крім регулярного прийому ліків (серцеві глікозиди, сечогінні засоби тощо), також потребують ретельного догляду. Умови курсу: емоційний спокій, контроль дієти № 10, кількості випитої та виділеної рідини. Постільний режим у літньому віці приносить більше шкоди, ніж користі, оскільки призводить до застійної пневмонії, тромбоемболії, пролежнів. Тому необхідно лише обмежувати фізичну активність, проводити тренувальні вправи «до втоми пацієнта». Для зменшення застою в малому колі кровообігу пацієнтам потрібно надати положення в ліжку з піднятим узголів’ям.

Об’єм рідини має бути не більше 1500-1600 мл/добу. Дієта низькокалорійна з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів, солей калію та магнію, обмежуючи кухонну сіль до 6-7 г/добу. Враховуючи, що таким пацієнтам призначають серцеві глікозиди та сечогінні засоби, що сприяють виведенню калію з організму, до раціону включають продукти, багаті на калій (курага, родзинки, печена картопля та банани тощо).

Динаміку набряків слід регулярно контролювати. Показником наростання затримки рідини в організмі є переважання кількості рідини, що приймається протягом дня, над добовим діурезом. Повинна бути певна відповідність між обмеженням кухонної солі та кількістю введеної рідини. Для боротьби з вираженими набряками обмежують споживання рідини (до 1 літра на добу), а також вживання кухонної солі до 5 г на добу. При виписці зі стаціонару або лікуванні вдома пацієнту та його родичам слід пояснити необхідність врахування кількості споживаної рідини, включаючи всю рідку їжу (суп, компот, кисіль, фрукти, молоко, чай, воду тощо), та величини добового діурезу з метою підтримки певного балансу у водному обміні. Пацієнт повинен повідомити цю інформацію лікуючому лікарю та медсестрі під час їхнього візиту.

Тривалі набряки призводять, в деяких випадках, до вторинних змін шкіри, яка змінює свій колір, стає тоншою та втрачає еластичність. Тому догляд за шкірою та профілактика пролежнів мають велике значення. Хороший ефект дають розтирання та масаж, які слід робити дуже обережно, враховуючи тонкість та вразливість шкіри у літніх пацієнтів. У літньому віці часто відзначається сухість шкіри, що викликає сильний свербіж, появу мозолів, обмеження рухової активності пацієнтів. Сухі ділянки шкіри слід змащувати спеціальними кремами із зволожуючим та бактерицидним ефектом; мозолі слід своєчасно видаляти.

Якщо в черевній або плевральній порожнині є значна кількість рідини, яка порушує функцію органів, проводиться пункція. У людей похилого та старого віку ця процедура вимагає великої обережності через значну перебудову кровообігу після усунення механічного здавлення судин рідиною, що виділилась, та можливість розвитку гострої судинної недостатності (колапсу). Перед пункцією, особливо людям з нормальним або низьким артеріальним тиском, необхідно ввести серцеві засоби, що підтримують тонус судин (кордіамін, мезатон). Набрякову рідину слід видаляти з порожнин повільно. Кількість виділеної рідини повинна бути вказана в анамнезі. Необхідно лабораторне дослідження для визначення характеру патологічного процесу (серцева декомпенсація, набряк нирок, накопичення рідини під час пухлинного процесу - ураження плеври або органів черевної порожнини метастазами раку тощо).

Літні пацієнти з недостатністю кровообігу дуже чутливі до кисневої недостатності, тому повітря в приміщенні, де вони знаходяться, має бути свіжим і мати достатню вологість. За необхідності, у випадках вираженої задишки, застосовують інгаляції кисневої суміші, пропущеної через піногасник (40-95° спирт або 10% спиртовий розчин антипіносилану).