Щеплення проти вірусу папіломи людини (ВПЛ)

З понад 120 типів вірусу папіломи людини понад 30 типів вражають статеві шляхи. Інфікування жінок ВПЛ є найважливішим фактором розвитку раку шийки матки, ВПЛ був виявлений у 99,7% біопсій як для плоскоклітинного раку, так і для аденокарциноми. Вакцинація проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) значно знизила захворюваність на рак шийки матки.

Розвиток раку шийки матки в результаті інфекції ВПЛ проходить через низку гістологічних попередників – мукозну інтраепітеліальну неоплазію 2 та 3 ступенів (CIN 2/3) та аденокарциному in situ (AIS). ВПЛ може спричиняти інтраепітеліальну неоплазію вульви (VIN 2/3) та піхви (VaIN 2/3) і становить 35-50% усіх випадків раку в цій локалізації. ВПЛ також спричиняє рак пеніса, ануса та ротової порожнини.

Інфікування ВПЛ відбувається з початком статевого життя, його інтенсивність зростає зі збільшенням кількості статевих партнерів. У Данії ВПЛ-інфекцію було виявлено у 60% обстежених у віці 15-17 років, при цьому ВПЛ-інфекція зменшується з віком. Більшість випадків інфекції протікають субклінічними способами, але досить часто зміни інфікованих слизових оболонок прогресують до розвитку папілом або раку.

Усі ВПЛ поділяються на дві групи: високого та низького онкогенного ризику. До групи високого ризику належать 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типи вірусу. У Європі найпоширенішими типами онкогенного вірусу є 16 та 18 типи, які виявлені у 85% випадків раку шийки матки. Менш поширеними є онкогенні типи 31, 33, 45, 52.

До групи низького онкогенного ризику належать ВПЛ 6 та 11 типів, що відповідають за 90% випадків генітального кондиломатозу (щорічно у світі реєструється близько 30 мільйонів нових випадків кондиломатозу); вони здатні викликати лише низькодиференційовану внутрішньоепітеліальну неоплазію шийки матки (ЦИН 1). Ці ж типи ВПЛ викликають рецидивуючий респіраторний папіломатологоатоз (РРП) у дітей та дорослих, а також значну частину шкірних бородавок.

Рак шийки матки є другою за поширеністю злоякісною пухлиною репродуктивних органів у жінок, поступаючись лише раку молочної залози. Щороку у світі діагностується близько 470 000 нових випадків раку шийки матки, що становить 14,2% усіх злоякісних новоутворень у жінок.

Рак шийки матки є значною проблемою російської охорони здоров'я; у 2004 році він був зареєстрований у 12 700 жінок - близько 5% усіх злоякісних пухлин та 31% злоякісних новоутворень жіночих статевих органів (12 на 100 000 жінок) - 5-е місце в структурі онкологічних захворювань.

Імунітет та ефективність вакцини проти вірусу папіломи людини

Оскільки розвиток раку шийки матки може тривати 15-20 років з моменту інфікування, ефективність вакцин оцінюється за імунною відповіддю та зниженням частоти передракових змін слизової оболонки (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3). Обидві вакцини індукують утворення нейтралізуючих антитіл у титрах, що значно вищі, ніж ті, що зумовлені природною інфекцією. Вакцина проти ВПЛ Гардасил призводить до утворення специфічних антитіл до 4 типів ВПЛ у захисному титрі у понад 99% вакцинованих осіб (з негативною серологією та ДНК вакцинних вірусів на момент вакцинації) протягом періоду щонайменше 5 років. Середні геометричні титри (за cLIA) у підлітків обох статей були в 2 рази вищими, ніж у жінок віком 15-26 років.

Вакцина Церварикс призводить до утворення специфічних антитіл до ВПЛ типів 16 та 18 у захисному титрі у всіх серонегативних вакцинованих жінок віком 15-25 років, максимальний титр виявлено на 7-му місяці, антитіла в захисному титрі зберігаються щонайменше 6,4 роки (76 місяців) після вакцинації. У підлітків віком 10-14 років титри антитіл після вакцинації були вдвічі вищими.

У осіб, не інфікованих вакцинними штамами, обидві вакцини мають 96-100% ефективність у запобіганні інфікуванню вакцинними типами ВПЛ та їх персистенції, а також 100% ефективність проти змін слизової оболонки, викликаних ними. У вакцинованих групах практично не було зареєстровано випадків передракових змін шийки матки або генітального кондиломатозу. Це ще раз підкреслює важливість початку вакцинації до статевого акту.

А в дослідженні ефективності у великих (понад 18 000) групах жінок із середньою кількістю 2 статевих партнерів, Гардасил продемонстрував ефективність (у раніше неінфікованих жінок) проти ЦИН1 на рівні 100% для ВПЛ 16 та 95% для ВПЛ 18, а проти ЦИН 2/3 - 95% для обох серотипів. Для вакцини Церварикс ці показники становили 94 та 100% для ЦИН1 та 100% для ЦИН 2/3. У групі жінок, серопозитивних (але ДНК-негативних) для ВПЛ 16 та 18, які отримували плацебо, спостерігався розвиток як кондилом, так і передракових змін слизової оболонки шийки матки (свідчення реінфекції), тоді як серед вакцинованих (як Гардасилом, так і Цервариксом) випадків ЦИН 2 не виявлено. Це свідчить про те, що природна імунна відповідь не завжди достатня для запобігання патологічним змінам і що вакцинація може посилити її до захисного рівня.

Ефективність вакцин також підвищується завдяки перехресному впливу на невакцинний ВПЛ. Гардасил ефективний (до 75%) проти змін CIN 2/3 та AIS, спричинених онкогенним ВПЛ типу 31, та помірно ефективний (30-40%) проти ВПЛ типів 33, 39, 58, 59.

Використання ад'юванта AS04 у вакцині Cervarix збільшило титр антитіл щонайменше вдвічі протягом усього дослідження та забезпечило високу ефективність також проти патології, спричиненої невакцинними вірусами. Вакцина забезпечила зниження частоти персистуючої інфекції (протягом 6 місяців) з ВПЛ 31 у раніше неінфікованих осіб на 42%, з ВПЛ 45 на 83% та з ВПЛ 31/33/45/52/58 на 41%. Перехресний захист у всій групі вакцинованих осіб (статус ВПЛ яких не визначався перед вакцинацією) від інфекції ВПЛ 31 становив 54%, а проти ВПЛ 45 - 86%.

Високі показники ефективності, про які повідомлялося в літературі, стосуються осіб, вільних від вакцинної інфекції ВПЛ на момент вакцинації та які отримали 3 дози вакцини. У ситуації практичного застосування вакцини в групі жінок з невідомим статусом ВПЛ, деякі з яких могли бути інфіковані ВПЛ або мати зміни слизової оболонки на початку вакцинації, ефективність залежатиме від віку вакцинованих, їхнього сексуального досвіду, а також кількості введених доз вакцини та часу, що минув з моменту вакцинації. Беручи до уваги жінок віком 16-26 років, які отримали принаймні 1 дозу вакцини та принаймні один раз прийшли на обстеження (ITT - intent-to-treat), рівень ефективності для ЦИН 2/3 та АІС, спричинених ВПЛ 16 та 18, становив 44% для обох вакцин та 17% для змін, спричинених будь-яким типом вірусу.

Такий помірний результат вакцинації жінок репродуктивного віку пояснюється наявністю ВПЛ-інфекції, що передувала вакцинації, а також коротким періодом спостереження (лише 15 місяців після 1-ї дози), що ще раз підкреслює необхідність вакцинації підлітків, які не мають статевого досвіду.

Вакцина проти вірусу папіломи людини

Зв'язок раку шийки матки з ВПЛ-інфекцією відніс його до числа захворювань, контрольованих методами імунопрофілактики. Для створення вакцин використовуються найбільш імуногенні вірусні білки (білки злиття L1 та L2), отримані за допомогою генної інженерії; вони перетворюються шляхом самозбірки на вірусоподібні частинки (VLP), що не містять ДНК, тобто не індукують інфекцію. Вакцини не є терапевтичними та не впливають на поточну інфекцію.

У Росії зареєстровано дві вакцини проти ВПЛ, що відрізняються типовим складом та ад'ювантами. Обидві вакцини запобігають розвитку змін, пов'язаних з впливом ВПЛ 16 та 18 типів – для європейського населення це профілактика понад 80% випадків раку шийки матки; до цього слід додати випадки раку, спричиненого іншими – перехресно реагуючими онкогенними серотипами. Вакцина «Гардасил» запобігає щонайменше 90% випадків кондиломатозу.

Вакцини проти папіломавірусу

Вакцина	Склад	Дозування
Гардасіл – чотиривалентний, Merck, Sharp and Dome, США	1 доза (0,5 мл) містить білок L1 типів 6 та 18 (по 20 мкг кожного), 11 та 16 (по 40 мкг кожного), сорбент - аморфний алюмінію гідроксифосфат сульфат	Вводять підліткам віком 9-17 років та жінкам віком 18-45 років внутрішньом'язово по 0,5 мл за схемою 0-2-6 місяців, у тому числі одночасно з вакциною проти гепатиту В.
Церварикс – двовалентний, GlaxoSmith Kpain. Бельгія	1 доза (0,5 мл) містить білок L1 типів 16 та 18 (по 20 мкг кожного), а також ад'ювант AS04 (50 мкг 3-0-дезацил14-монофосфорилліпіду А, 0,5 мг алюмінію, 0,624 мг дигідрофосфату дигідрату)	Вводять дівчаткам з 10 років та жінкам внутрішньом'язово по 0,5 мл за схемою 0-1-6 місяців.

Вакцини проти ВПЛ випускаються у флаконах та одноразових шприцах по 0,5 мл (1 доза), зберігаються при температурі 2-8° у захищеному від світла місці; не заморожувати.

Вакцини проти ВПЛ включені до Календарів імунопрофілактики провідних економічно розвинених країн. Оскільки максимальний ефект від будь-якої вакцинації досягається до контакту з інфекцією, доцільність вакцинації до початку статевого життя є безперечною, тим більше, що серологічна відповідь у підлітків вища, ніж у жінок. У Канаді, Австрії та Бельгії вакцинацію проводять, починаючи з 9-10 років, у США, Австралії та 11 європейських країнах – починаючи з 11-12 років. Причому 5 країн рекомендують вакцинацію жінок до 18-20 років, а в 3 – до 25 років. Дані про підтримку досить високого рівня передачі ВПЛ у віці 25-45 років свідчать про виправданість вакцинації жінок у цьому віці.

З огляду на те, що чоловіча інфекція відіграє певну роль у поширенні ВПЛ, також розглядається пропозиція вакцинувати підлітків чоловічої статі, хоча математичне моделювання показує невелике підвищення ефективності, якщо досягти високого рівня охоплення вакцинацією жінок.

Перед включенням до Календаря вакцинацію слід проводити на добровільній основі через Центри імунопрофілактики та Центри підліткової медицини, а також на регіональній основі, насамперед у регіонах з високим рівнем захворюваності на рак шийки матки.

Протипоказання до вакцинації проти вірусу папіломи людини

Підвищена чутливість до компонентів вакцини проти ВПЛ, реакції гіперчутливості на попередню дозу вакцини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Побічні ефекти вакцини від вірусу папіломи людини

Найчастіше реєструються біль у місці ін'єкції та головний біль, короткочасне підвищення температури, нудота, блювання, міалгія, артралгія. В окремих випадках можуть розвиватися запаморочення, висипання, свербіж, запалення органів малого тазу, частота яких не перевищує 0,1%. У вакцинованій та контрольній групах кількість зачать, спонтанних абортів, живонароджених, здорових новонароджених та вроджених аномалій не відрізнялася. Кількість випадків аутоімунних захворювань, периферичних нейропатій, включаючи синдром Гійєна-Барре, демієлінізуючих процесів у вакцинованих осіб не відрізнялася від такої для всієї популяції.

Можливість введення вакцини проти ВПЛ разом із вакциною проти гепатиту В доведена; її вивчають у зв'язку з вакцинами Menactra, Boostrix та іншими.