Що викликає пієлонефрит?

Причини та патогенез пієлонефриту

Найчастішими причинами пієлонефриту є представники родини Entembacteriaceae (грамнегативні палички), з яких Escherichia coli становить близько 80% (у гострих неускладнених випадках), рідше збудником є Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. При ускладненому пієлонефриті частота виділення Escherichia coli різко знижується, зростає значення Proteus spp., Pseudomonas spp., інших грамнегативних бактерій, а також грампозитивних коків: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; грибів. Приблизно у 20% пацієнтів (особливо тих, хто перебуває в стаціонарі та має сечовий катетер) виявляються мікробні асоціації двох або трьох видів бактерій, часто це поєднання Escherichia coli та Enterococcus faecalis. Для розвитку запального процесу важливі такі фактори:

• вид збудника;
• вірулентність;
• наявність фімбрій;
• клейова здатність;
• здатність виробляти фактори, що пошкоджують епітелій сечовивідних шляхів.

Здатність мікроорганізмів до адгезії зумовлена наявністю спеціалізованих органел – фімбрій (пілів), що дозволяють бактеріям прикріплюватися до клітин сечовивідних шляхів і рухатися проти потоку сечі. Капсульні антигени (K-Ag) сприяють пригніченню опсонізації, фагоцитозу та комплементзалежної бактерицидної активності крові. Ендоплазматичні антигени (O-Ag) викликають ендотоксичний ефект, сприяючи зниженню перистальтичної активності гладкої мускулатури сечовивідних шляхів аж до повної їх блокади. До уропатогенних штамів належать штами Escherichia coli з антигенами 02, 06, 075, 04, 01. Серогрупи 02 та 06 вважаються найпоширенішими збудниками хронічного рецидивуючого пієлонефриту.

Персистенції інфекції сприяє існування безоболоночних форм збудників (L-форм та протопластів), які не виявляються під час рутинного посіву сечі, але зберігають патогенні властивості та лікарську стійкість. За сприятливих умов вони можуть трансформуватися в активні форми. До факторів, що підтримують життєдіяльність бактерій, належать висока осмолярність та концентрація солей сечовини та амонію в мозковій речовині нирок, низька стійкість ниркової паренхіми до інфекції.

До основних шляхів проникнення інфекції в нирки належать урогенітальний (висхідний) та гематогенний (за наявності гострої та хронічної інфекції в організмі: апендицит, остеомієліт, післяпологова інфекція тощо). Лімфогенне інфікування нирки можливе на тлі гострих та хронічних кишкових інфекцій.

Порушення уродинаміки внаслідок органічних або функціональних змін, що перешкоджають відтоку сечі, створюють сприятливі умови для впровадження та розмноження мікроорганізмів, збільшуючи ймовірність запального процесу. Підвищений внутрішньотазовий та внутрішньочашечний тиск призводить до здавлення та розриву тонкостінних вен форнікальної зони чашечок з прямим інфікуванням з балії у венозне русло нирки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фактори ризику пієлонефриту

Серед факторів ризику найбільш значущими для розвитку пієлонефриту є:

• рефлюкс на різних рівнях (міхурово-сечовідному, мисково-сечовідному);
• дисфункція сечового міхура («нейрогенний сечовий міхур»);
• сечокам'яна хвороба;
• пухлини сечовивідних шляхів;
• аденома простати;
• нефроптоз, дистопія та гіпермобільність нирок;
• вади розвитку нирок та сечовивідних шляхів (подвоєння тощо);
• вагітність;
• цукровий діабет;
• полікістоз нирок.

Не менш важливими є такі фактори ризику пієлонефриту:

• порушення обміну речовин (оксалат кальцію, урати, фосфатна кристалурія);
• інструментальні дослідження сечовивідних шляхів;
• вживання лікарських препаратів (сульфаніламідів, цитостатиків тощо);
• вплив радіаційних, токсичних, хімічних, фізичних (охолодження, травма) факторів.

У молодих жінок особливо велике значення надається запальним захворюванням статевих органів, дефлораційному циститу та гестаційному пієлонефриту.

Пієлонефрит, спричинений рефлюксом сечі, призводить до швидкого та значного заміщення ниркової тканини сполучною тканиною, що сприяє втраті функції нирок.

Патоморфологія пієлонефриту

Ураження нирок при гострому пієлонефриті характеризується вогнищевими ознаками запалення інтерстиціальної тканини з руйнуванням канальців:

• інтерстиціальний стромальний набряк;
• нейтрофільна інфільтрація мозкової речовини нирок;
• периваскулярна лімфогістіоцитарна інфільтрація.

Найбільш характерними ознаками хронічного пієлонефриту є:

• розростання сполучної тканини (рубці);
• лімфоїдні та гістіоцитарні інфільтрати в інтерстиції;
• ділянки розширення канальців, деякі з яких заповнені колоїдними масами («тиреоподібне» перетворення канальців).

На пізніх стадіях спостерігається пошкодження клубочків та кровоносних судин. Характерним є масивне спустошення канальців та їх заміщення неспецифічною сполучною тканиною. Поверхня нирки нерівна, є множинні рубцеві втяження. Кіркова речовина стоншена та нерівна. Після гострого пієлонефриту нирка не зменшується, оскільки розвиток рубцевих змін не дифузний, а вогнищевий.

Найважливішою ознакою, що дозволяє диференціювати пієлонефрит від інших тубулоінтерстиціальних уражень нирок, є обов'язкове залучення до запального процесу ниркової миски та чашечок.

Класифікація пієлонефриту

Розрізняють гострий та хронічний, обструктивний та необструктивний пієлонефрит. За поширеністю розрізняють односторонній та двосторонній пієлонефрит.

Гострий пієлонефрит може протікати у формі серозного (зазвичай) та гнійного (апостематозний нефрит, карбункул, абсцес нирки, некротичний папіліт) запального процесу.

Хронічний пієлонефрит – це мляве, періодично загострююче бактеріальне запалення, яке призводить до незворотних змін у системі ниркової миски та чашечок, що супроводжується склерозом паренхіми та зменшенням нирки.

Необструктивний пієлонефрит, на відміну від обструктивного пієлонефриту, протікає без попередніх структурних та функціональних змін нирок та сечовивідних шляхів.

Обструктивний пієлонефрит завжди викликається факторами оклюзії (закупорки) верхніх сечовивідних шляхів (камені, тромби, запальний детрит, органічне звуження сечоводу, рефлюкс тощо), що супроводжується порушенням пасажу сечі.

Розрізняють пієлонефрит у дитячому віці, під час вагітності та в ранньому післяпологовому періоді (гестаційний пієлонефрит).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]