Схеми та режими інсулінотерапії у дітей, дорослих, при вагітності

У нормі, секреція інуліну відбувається постійно і становить приблизно 1 одиницю гормону в годину. Даний показник є базальної або фонової секрецією. Прийом їжі провокує швидке, тобто болюсное підвищення концентрації гормону в багато разів. Стимульована секреція становить 1-2 одиниці на кожні 10 г прийнятих вуглеводів. При цьому організм дотримується балансу між концентрацією гормону підшлункової і потреби в ньому.

Пацієнти з першим типів хвороби потребують замісної терапії, яка імітує секрецію гормону в фізіологічних умовах. Для цього використовують різні види препаратів в різний час. Кількість ін'єкцій може досягати 4-6 на добу. Хворі з другим типом діабету, але зі збереженою функцією бета-клітин потребують 2-3 кратному введенні препарату для підтримки компенсації.

Режим інсулінотерапії є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від основної мети глікемічного контролю. На сьогоднішній день існую такі режими лікування:

1. Введення препарату 1 раз на добу - застосовується при лікуванні хворих як з першим, так і з другим типом хвороби.
2. Введення ліків 2 рази в день - один з найпоширеніших режимів для пацієнтів з першим типом діабету. Дозування препарату розподіляють приблизно так: 2/3 дози до сніданку і 1/3 перед останнім прийомом їжі.
3. Кілька ін'єкцій на добу - пацієнт має вільний режим дня, оскільки час їжі і ін'єкцій строго не встановлено. Ліки вводять 3 і більше разів на день.

При звичайному режимі 40% від загальної дози препарату вводиться перед сном. При цьому використовують медикаменти середньої тривалості і тривалої дії. Частина, що залишилася доза застосовується за 30 хвилин до кожного прийому їжі 2-3 рази на день. Найчастіше використовують звичайний та інтенсивний режими.

Схеми інсулінотерапії

Підбором оптимального режиму введення препарату і складанням схеми інсулінотерапії займається ендокринолог. Завдання лікаря домогтися максимальної компенсації вуглеводного обміну з мінімальними добовими коливаннями рівня глюкози і найменшим ризиком розвитку ускладнень хвороби.

При складанні схеми лікування враховуються такі чинники:

• Форма цукрового діабету: компенсована, некомпенсированная.
• Тип використовуваного інсуліну і дозування препарату. Чим вище доза, тим повільніше всмоктування, але довше дія ліків.
• Місце уколу - при ін'єкції в стегно швидкість всмоктування вище ніж при введенні в плече. При цьому уколи в живіт ефективніше уколів в плече, які володіють мінімальною швидкістю всмоктування.
• Спосіб введення ліків і особливості місцевого кровотоку. Внутрішньом'язове введення характеризується швидким всмоктуванням, але коротку дію, підшкірні ін'єкції навпаки.
• М'язова активність і локальна температура - легкий попередній масаж місця ін'єкції збільшує швидкість всмоктування ліки. Даний ефект спостерігається і при підвищеній температурі тіла.

Найчастіше пацієнти вдаються до використання таких схем інсулінотерапії:

1. Традиційна - щоденне введення ліків мінімальною кількістю ін'єкцій, але в однаковій дозуванні. Використовуються препарати короткої та тривалої дії у співвідношенні 30:70, тобто 2/3 денної дози перед сніданком і 1/3 до вечері. Дана схема підходить тільки для обмежених груп пацієнтів, так як не забезпечує повноцінну компенсацію гормону, оскільки потреби в ньому можуть змінювати протягом усього дня.
2. Інтенсивна - відповідає фізіологічної секреції гормону. Складається з уколів тривалої дії вранці та ввечері, а також ін'єкцій короткої дії, що застосовуються перед кожним прийомом їжі.

Для складання схеми лікування необхідно визначити рівень глікемії і регулярно контролювати його. Це дозволить підібрати максимально ефективну дозування. Також пацієнтам рекомендується вести спеціальний щоденник, записуючи в нього споживані хлібні одиниці вуглеводів, кількість введеного гормону, фізичну активність і виникають ускладнення. Завдяки цьому є можливість проаналізувати помилки лікування і систематизувати отримані знання.

Про помпової інсулінотерапії читайте в цій статті.

Віртуозна інсулінотерапія

Ще одні спосіб лікування діабету - це режим так званої віртуозною інсулінотерапії. Даний метод розроблений перуанським лікарем Хорхе Каналесом, який з дитинства страждав на дану патологію. Його методика заснована на дослідженні всього комплексу речовин, що виділяються бета-клітинами підшлункової залози. Каналес довів, що кожен з продуктів, що виробляються органом, як і інсулін, має біологічну активність і має важливе значення при метаболічних розладах.

Віртуозна інсулінотерапія дозволяє підібрати максимально точне дозування вводиться гормону для пацієнтів з цукровим діабетом 1 і 2 типу. Суть методики у використанні коефіцієнтів:

• Харчовий - це коефіцієнт на хлібну одиницю, тобто необхідну кількість інсуліну для засвоєння 1 одиниці вуглеводів.
• Корекційний - це глікемічний показник, тобто кількість інсуліну на 1 ммоль / л глюкози в крові, що перевищує норму.

Коефіцієнти розраховуються з граничною точністю до 4 знаків після коми, але окремо для тимчасового проміжку до сніданку, від сніданку до обіду і після останнього прийому їжі. Розрахункову дозу округлюють до 0,5 одиниці вводиться гормону. Дане значення є кроком дозування при використанні інсулінового шприца.

Відповідно до проведених досліджень, застосовуючи методику віртуозною терапії, пацієнт з масою тіла в 70 кг і вимірі цукру в крові 4-5 рази на добу може утримати його в межах 4-7 ммоль / л протягом всього дня.

Інтенсифікований інсулінотерапія

Особливість даного режиму введення препарату в тому, що добова доза розподіляється між інсуліном короткої дії (застосовується після їди) і продовженої дії (використовується вранці і перед сном для імітації базальної секреції).

Особливості інтенсифікованого методу:

• Імітація секреції гормону: базальна і харчова.
• Попередження розвитку ускладнень і контроль метаболічних процесів в організмі.
• Необхідність навчання правильного розрахунку дозування і введення ліків.
• Регулярний самоконтроль.
• Схильність до гіпоглікемії.

Схему введення гормону розраховує ендокринолог. Лікар враховує добову потребу в калоріях. Пацієнту призначають дієту, через яку проводять розрахунок спожитих вуглеводів в хлібних одиницях, а білків і жирів в грамах. На основі всіх цих даних визначається добове дозування препарату, яку розподіляють на весь день.

Наприклад, якщо діабетик робить тільки 3 уколи в день, то перед сніданком і вечерею вводять гормон короткого і продовженої дії, а перед обідом - короткого. За іншою схемою, ліки короткого і проміжного дії використовують перед сніданком, короткого дії - перед вечерею і проміжного дії - перед сном. Оптимальної схеми введення препарат не існує, тому кожен пацієнт підганяє її під себе.

Принцип інтенсифікованого режиму в тому, чим частіше робляться уколи, тим простіше адаптувати дозування до потреб пацієнтам протягом дня. У будь-якому випадку, перед кожною ін'єкцією необхідно визначати рівень глікемії і правильно відміряти дози інсуліну. Успіх лікування заснований на відповідальності пацієнта і його обознанності про нюанси методу.

Болюсна інсулінотерапія

У нормальному стані на голодний шлунок в крові відзначається стабільний рівень інсуліну, тобто базисна норма. Підшлункова залоза стимулює гормон між прийому їжі. Одна частина інсуліну нормалізує і підтримує рівень глюкози в крові, попереджаючи її скачки, а друга бере участь в процесі засвоєння їжі.

Від початку вживання їжі і до 5-6 годин після їжі, в організмі виробляється так званий Болюсне інсулін. Він закидається в кров до тих пір, поки весь цукор не засвоїться клітинами і тканинами організму. У цей момент в роботу включаються гормони протилежної дії, тобто контррегуляторние. Вони попереджають зміна рівня глюкози.

Болюсна інсулінотерапія заснована на накопиченні гормону при введенні препарату короткої або пролонгованої дії вранці / перед сном. Даний метод дозволяє імітувати природне функціонування ураженого органу.

[1], [2], [3], [4], [5]

Традиційна інсулінотерапія

Найпоширеніший режим введення інсуліну при цукровому діабеті - це традиційний або комбінований метод. Він заснований на об'єднанні всіх видів препарату в одній ін'єкції.

Особливості методу:

• Число уколів не перевищує 1-3 на добу.
• Немає необхідності в постійному контролі глікемічних показників.
• Легкість проведення.
• Підходить для пацієнтів похилого віку і з психічними розладами, а також для недисциплінованих хворих.

Але дана методика вимагає суворого дотримання дієти, яка залежить від дозування ліків. Також необхідно дотримуватися режиму дня і підтримувати фізичну активність. В добу повинно бути 5-6 прийомів їжі в строго відведений для цього час.

Добове дозування інсуліну розраховує ендокринолог, потім розподіляє її відповідно до режиму:

• 2/3 - до першого прийому їжі.
• 1/3 - перед останнім прийомом їжі.

Кількість гормону тривалої дії має бути в межах 60-70%, а короткого 30-40%. При цьому у пацієнтів, які використовують традиційну схему терапії існує ризик розвитку атеросклерозу, гіпокаліємії і артеріальної гіпертонії.

Інсулінотерапія при цукровому діабеті 1 типу

Цукровий діабет першого типу характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю. Підшлункова залоза зовсім не продукує або виробляє гормон в критично низьких дозах, які не здатні переробити глюкозу. Виходячи з цього інсулінотерапія є життєво необхідним заходом.

Лікування засноване на екзогенному введенні гормону, без якого розвивається кетоацидотическая або гіперглікемічна кома. Ліки нормалізує глікемію, забезпечує зростання і повноцінне функціонування організму. Повністю заміщає фізіологічну роботу підшлункової.

Існує кілька типів інсуліну, які використовуються для лікування цукрового діабету 1 типу:

• Короткої дії - вводиться на голодний шлунок перед їжею. Починає діяти через 15 хвилин після уколу, пік активності розвивається через 90-180 хвилин. Тривалість його роботи залежить від дозування, але як правило, становить не менше 6-8 годин.
• Середнього впливу - вводиться вранці і ввечері. Ефект розвивається через 2 години після уколу з піком активності через 4-8 годин. Працює 10-18 годин.
• Пролонгованої дії - починає працювати через 4-6 годин після ін'єкції, а максимальна активність розвивається через 14 годин. Вплив даного типу препарату становить понад 24 годин.

Схему введення препарату і його дозування розраховує лікуючий лікар, враховуючи безліч факторів. Пацієнту показано введення базального ліки 1-2 рази на день, а перед кожним прийомом їжі - болюсного. Комбінування цих режимом називається базис-болюсним методом, тобто багаторазовим введенням гормону. Одним з видів даного методу є інтенсивна інсулінотерапія.

Орієнтовна схема введення гормону при діабеті 1 типу виглядає так:

• До сніданку - інсулін короткої та тривалої дії.
• Перед обідом - короткої дії.
• Перед вечерею - короткого дії.
• Перед сном - пролонгований.

Відповідно до проведених досліджень, своєчасно розпочата і ретельно спланована схема лікування в 75-90% випадків хвороби, дозволяє перевести її в стадію тимчасової ремісії і стабілізувати подальший перебіг, звівши до мінімуму розвиток ускладнень.

Інсулінотерапія при цукровому діабеті 2 типу

Другий тип діабету є інсулінонезалежний, тобто організм не потребує додаткового введення гормону. Але в деяких випадках імунна система атакує бета-клітини підшлункової. Через що значна частина клітин, які продукує гормон, відмирає. Подібне відбувається при незбалансованому і нездоровому харчуванні, малорухливому способі життя, регулярних емоційних навантаженнях.

Основними показаннями для інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу виступають:

• Загострення хронічних захворювань або інфекційні зараження організму.
• Майбутнє хірургічне втручання.
• Кетонові тіла в сечі.
• Ознаки дефіциту інсуліну.
• Порушення з боку роботи нирок, печінки.
• Вагітність і лактація.
• Зневоднення організму.
• Давай, кома.

Крім перерахованих вище показань, інсулін призначають при вперше поставлений діагноз діабету і високому рівні глюкози натще, який зберігається протягом усього дня. Додаткове введення гормону необхідно при гемоглобіну глікірованного вище 7%, скупченні С-пептиду нижче 0,2 нмоль / л, після внутрішнього введення 1,0 мг глюкагону.

Лікування відбувається за розробленою лікарем схемою. Суть терапії в поступовому збільшенні базальної дозування. Виділяють такі основні режими введення інсуліну:

• Одна ін'єкція препарату середньої тривалості або пролонгованої дії перед сніданком або перед сном.
• Суміш інсулінів середньої дії і тривалого в пропорції 30:70 в режимі одного уколу перед сніданком або до вечері.
• Комбінація препаратів проміжного або короткого / надкоротких дії перед кожним прийомом їжі, тобто 3-5 ін'єкцій на добу.

При використанні гормонів пролонгованої дії рекомендована доза 10 одиниць на добу, бажано в один і той же час. Якщо патологічний стан продовжує прогресувати, то пацієнта переводять на повний режим інсулінотерапії. Постійне введення синтетичного гормону необхідно для хворих, які не приймають таблетовані ліки для зниження цукру в крові і не дотримуються основних рекомендацій по харчуванню.

Інсулінотерапія при вагітності

Цукровий діабет, що виникає в період вагітності не є повноцінною хворобою. Патологія вказує на схильність до нетолерантності до простих цукрів і є ризиком розвитку діабету другого типу. Після пологів захворювання може зникати або далі прогресувати.

У більшості випадків порушення в роботі підшлункової залози пов'язані зі зміною гормонального фону. Також існує ряд факторів, що сприяють розвитку хвороби:

• Надлишкова маса тіла.
• Метаболічні розлади.
• Вік породіллі старше 25 років.
• Діабет в анамнезі.
• Багатоводдя і інше.

Якщо гестаційний діабет тривалий і рівень глюкози не знижується, то лікар призначає інсулінотерапію. При вагітності інсулін можу призначати і при нормальних показниках цукру. Ін'єкції показані в таких випадках:

• Сильний набряк м'яких тканин.
• Надмірний ріст плода.
• Багатоводдя.

Оскільки обмінні процеси в організмі майбутньої матері не стабільні, то проводиться часта корекція дозування. Як правило, препарат вводять до сніданку 2/3 дози, тобто на голодний шлунок і перед сном 1/3 дозування. Інсулінотерапія при гестаційному діабеті складається з препаратів короткої та тривалої дії, які комбінують між собою. Для жінок з першим типом діабету ін'єкції роблять 2 і більше разів на добу. Регулярні уколи необхідні для попередження ранкової і постпрандиальной гіперглікемії.

Щоб пологи при гестаційному діабеті пройшли успішно, необхідно протягом всього періоду медикаментозної компенсації вуглеводного обміну контролювати показники глюкози, а також протягом 2-3 місяців після пологів. Крім цього слід строго дотримуватися лікарських призначень, оскільки є ризик розвитку макросоміі, тобто стану, коли природні пологи неможливі і проводиться кесарів розтин.