Шлуночкова тахікардія у дітей: симптоми, діагностика, лікування

Шлуночкова тахікардія займає особливе місце в аритмології, оскільки має широку варіабельність клінічних проявів і в деяких випадках – високу ймовірність несприятливого прогнозу. Багато шлуночкових тахікардій пов'язані з високим ризиком розвитку фібриляції шлуночків і, як наслідок, раптової серцевої смерті. Шлуночкова тахікардія – це шлуночковий ритм із частотою серцевих скорочень 120-250 за хвилину, що складається з трьох або більше послідовних шлуночкових комплексів. Шлуночковий комплекс зазвичай широкий, деформований, часто виявляється AV-дисоціація, іноді ретроградна активація передсердь з провідністю 1:1. Найбільш несприятливий перебіг шлуночкової тахікардії спостерігається у новонароджених, пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу QT, органічними захворюваннями серця. За відсутності органічної патології перебіг аритмії в більшості випадків сприятливий протягом тривалого часу, проте при тривалому персистенції шлуночкової тахікардії в дитячому віці реєструється посилення гемодинамічних порушень, вторинних до аритмії, що пов'язано з розвитком недостатності кровообігу та погіршенням прогнозу.

Епідеміологія

Для дитячого населення шлуночкова тахікардія є відносно рідкісною аритмією. Її поширеність у дитячому віці не вивчалася. Серед усіх аритмій у дітей вона зустрічається з частотою до 6%. Шлуночкова тахікардія пов'язана з судинною вентрикулярною тахікардією (СВТ) як 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини шлуночкової тахікардії

У дітей шлуночкова тахікардія часто спричинена органічними захворюваннями серця: дилатаційною кардіоміопатією, міокардитом, аритмогенною дисплазією правого шлуночка, пухлинами серця, ішемічними ураженнями у пацієнтів з аномаліями походження коронарних артерій, анатомічними причинами після хірургічної корекції вроджених вад серця. Іншими причинами шлуночкової тахікардії можуть бути феохромоцитома, передозування серцевих глікозидів та антиаритмічних препаратів. У понад 70% випадків шлуночкова тахікардія у дітей вважається ідіопатичною.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми шлуночкової тахікардії

Тяжкість клінічних симптомів залежить від наявності або відсутності органічного захворювання серця, віку, клінічного варіанту шлуночкової тахікардії та властивостей електрофізіологічного субстрату аритмії. У пацієнтів з органічним захворюванням серця тахікардія зазвичай супроводжується симптомами недостатності кровообігу; діти відчувають перебої в ділянці серця (непароксизмальна шлуночкова тахікардія). Пароксизмальна шлуночкова тахікардія супроводжується відчуттями серцебиття, дискомфорту в грудях, часто слабкістю, запамороченням, відчуттям страху; при тривалому нападі розвиваються симптоми недостатності кровообігу. У деяких випадках напад супроводжується втратою свідомості. У новонароджених часто спостерігається тахіпное, задишка, блідість або ціаноз шкіри, млявість, слабкість, збільшення печінки та набряки. Старші діти з ідіопатичною непароксизмальною шлуночковою тахікардією часто протікають безсимптомно або мають мінімальні клінічні прояви, незважаючи на наявність непароксизмальної стійкої шлуночкової тахікардії. Висока частота раптової смерті в молодому віці (до 40 років) була зареєстрована в сім'ях дітей з небезпечними для життя аритміями.

Класифікація шлуночкової тахікардії

Електрофізіологічна класифікація шлуночкової тахікардії включає місцеву локалізацію аритмії (лівошлуночкова, правошлуночкова, фасцикулярна), її механізм ( re-entry, ектопія, тригерна активність) та морфологію (мономорфна, поліморфна, двонаправлена). Згідно з класифікацією Лоуна, шлуночкову тахікардію слід класифікувати за IVB-V градаціями порушень шлуночкового ритму. Клініко-електрокардіографічна класифікація шлуночкової тахікардії включає поділ на пароксизмальну та непароксизмальну; стійку та нестабільну (шлуночкова тахікардія тривалістю понад 30 с вважається стійкою, у педіатрії - понад 10 с); поліморфну (кілька морфологій шлуночкового комплексу) та мономорфну; ідіопатичну (за відсутності ознак структурної патології серця та клінічних синдромів) та ШТ, зумовлену органічним ураженням міокарда; відносно гемодинамічно стабільну та нестабільну; правошлуночкову та лівошлуночкову.

Фібриляція шлуночків – це хаотичне, асинхронне збудження окремих м’язових волокон або невеликих груп волокон. Ця небезпечна для життя шлуночкова аритмія призводить до зупинки серця та припинення кровообігу.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Діагностика шлуночкової тахікардії

Електрокардіографічні ознаки шлуночкової тахікардії досить специфічні. Ритм тахікардії перевищує синусовий ритм щонайменше на 10%. Ширина шлуночкового комплексу у новонароджених та дітей раннього віку становить 0,06-0,11 с, а у дітей старше 3 років - завжди більше 0,09 с. Морфологія QRS завжди відрізняється від такої при синусовому ритмі з нормальною провідністю до шлуночків і, як правило, збігається з морфологієюQRS шлуночкових екстрасистол. Зубець P може виявлятися у трьох варіантах:

• негативний ретроградний, після комплексу QRS;
• не визначено;
• нормальний синусовий синдром з частотою, меншою, ніж шлуночкові комплекси. Інтервал RR регулярний, але може бути нерегулярним при синусових "захопленнях".

Сілкс і Гарсон запропонували критерії для «переважної» діагностики шлуночкової тахікардії у дітей:

• наявність АВ-дисоціації, яка присутня у більшості дітей зі шлуночковою тахікардією;
• за наявності ретроградної активації передсердь 1:1 зубець P слідує за кожним комплексом QRS;
• періодично фіксувати фузійні комплекси або синусові захоплення;
• Частота ритму тахікардії становить 167-500 за хвилину і не повинна перевищувати 250 за хвилину.

ЕКГ-критеріями фібриляції шлуночків є безперервні хвилі різної форми та амплітуди з частотою 200-300 за хвилину (великохвильова фібриляція) або 400-600 за хвилину (дрібнохвильова фібриляція). Електрофізіологічно міокард при фібриляції шлуночків фрагментований на безліч зон, що знаходяться в різних фазах збудження та відновлення електричної активності.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування шлуночкової тахікардії

Діти з гемодинамічно нестабільною шлуночковою тахікардією, стійкою пароксизмальною шлуночковою тахікардією та фібриляцією шлуночків потребують невідкладної допомоги. Лідокаїн вводять внутрішньовенно повільно в дозі 1 мг/кг кожні 5 хвилин (максимум 3 введення) або в розчині 20-50 мкг/кг за хвилину до настання клінічного ефекту. Також застосовують аміодарон (внутрішньовенно повільно, потім крапельно в дозі 5-10 мг/кг) та магнію сульфат (внутрішньовенно 25-50 мг/кг одноразово). Реанімаційні заходи бажано проводити під контролем даних ЕКГ.

У випадках неефективності екстреної антиаритмічної терапії шлуночкової тахікардії, наростаючої серцевої недостатності показана кардіоверсія. У дітей її проводять з початковим розрядом 2 Дж/кг, якщо пароксизм зберігається, розряд збільшують до 4 Дж/кг. Через деякий час розряд 4 Дж/кг можна повторити.

Для купірування пароксизмів шлуночкової тахікардії у дітей використовуються прокаїнамід та пропранолол. У дітей з фасцикулярною шлуночковою тахікардією антиаритмічні препарати IV класу ефективно купірують пароксизми тахікардії. Діти з непароксизмальною стійкою шлуночковою тахікардією за відсутності порушень центральної гемодинаміки потребують постійної антиаритмічної терапії препаратами I-IV класів. У разі мономорфної шлуночкової тахікардії для відновлення ритму використовується монотерапія одним з антиаритмічних препаратів. Слід враховувати, що в дитячому віці частота побічних ефектів та ускладнень, включаючи проаритмічні ефекти, вища, ніж у дорослих. Це диктує необхідність ретельної оцінки показань та застосування супутньої метаболічної та вегетотропної терапії. Показаннями до інтервенційного лікування є наявність клінічних симптомів та ознак дисфункції міокарда у пацієнта. У випадках, коли інтервенційне лікування неможливе (підвищений ризик інтраопераційних ускладнень), призначають антиаритмічні препарати. При пароксизмальних формах шлуночкової тахікардії перевагу надають інтервенційним методам лікування.

У разі шлуночкової тахікардії, що розвинулася внаслідок міокардиту або аутоімунного ураження міокарда, призначається одноразовий курс протизапальної/імуносупресивної терапії преднізолоном. Призначаються курси лікування НПЗЗ, метаболічними препаратами та антиоксидантами. Антиаритмічну терапію проводять аналогічно лікуванню мономорфної шлуночкової тахікардії у дітей без органічного ураження міокарда. З метою покращення гемодинамічних показників при хронічній недостатності кровообігу застосовують інгібітори АПФ.

Якщо шлуночкова тахікардія ускладнюється розвитком набряку легень, проводиться синдромальна терапія та призначаються антикоагулянти.

Розвиток синкопальних нападів під час терапії, критична синусова брадикардія, що обмежує можливості подальшої антиаритмічної терапії, а також збереження високого ризику раптової серцевої смерті під час лікування (оцінюється концентрацією індивідуальних факторів ризику) потребують інтервенційного лікування.

Прогноз шлуночкової тахікардії

Прогноз для дітей з мономорфною шлуночковою тахікардією за відсутності органічної патології є відносно сприятливим. За наявності органічних змін серцево-судинної системи прогноз шлуночкової тахікардії залежить від результатів лікування основного захворювання та контролю аритмії. При поліморфній шлуночковій тахікардії довгостроковий прогноз оцінюється як несприятливий, але впровадження в практику інтервенційних методів лікування дозволяє збільшити резерви терапії. У дітей з CYMQ-T прогноз залежить від молекулярно-генетичного варіанту захворювання та ефективності комплексної терапії щодо зменшення кількості та тяжкості модифікованих факторів ризику непритомності та раптової серцевої смерті.