Шизофренія

Шизофренія – це серйозний та хронічний психічний розлад, який впливає на мислення, почуття та поведінку людини. Люди із шизофренією можуть відчувати різноманітні симптоми, включаючи слухові галюцинації , марення ( розрізнене або безглузде мислення), сплутаність уявлень про час і місце, а також когнітивні порушення. Розлад зазвичай починається в ранньому дорослому віці, часто в підлітковому або молодому.

До основних характеристик шизофренії належать:

1. Позитивні симптоми: ці симптоми включають слухові та зорові галюцинації, марення (сплутаність думок та мови), марення (переконання, що не ґрунтуються на реальності) та порушення мислення.
2. Негативні симптоми: До негативних симптомів належать апатія, соціальна ізоляція, анедонія (нездатність відчувати задоволення), апраксія (порушення здатності виконувати повсякденні завдання) та бідність мови.
3. Дезорганізація: Дезорганізація включає порушення здатності підтримувати логічну послідовність думок та нормальне соціальне та професійне функціонування.
4. Когнітивні симптоми: це порушення когнітивних функцій, таких як пам'ять, увага та планування.

Причини шизофренії ще не повністю вивчені або досліджені, але вважається, що вони можуть включати генетичні фактори, нейрохімічні дисбаланси в мозку та фактори навколишнього середовища, такі як стрес, наркотики та вплив шкідливих факторів у ранньому дитинстві.

Лікування шизофренії включає комбінацію медикаментозного лікування (психофармакотерапія) та психосоціальних втручань (психотерапія, реабілітація та підтримка). Метою лікування є зменшення симптомів, покращення якості життя та контроль захворювання. Раннє виявлення та лікування можуть допомогти зменшити наслідки шизофренії та покращити прогноз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Глобальна стандартизована за віком поширеність шизофренії у 2016 році оцінювалася на рівні 0,28% (95% UI: 0,24–0,31), що свідчить про початок шизофренії у підлітковому та молодому віці, з піком поширеності приблизно у 40 років та зниженням у старших вікових групах. Статевих відмінностей у поширеності не спостерігалося.[ 4 ]

У світі поширеність випадків зросла з 13,1 (95% ДІ: 11,6–14,8) мільйона у 1990 році до 20,9 (95% ДІ: 18,5–23,4) мільйона випадків у 2016 році. Вікова група 25–54 роки.

У світі поширеність шизофренії становить близько 1%. Показники схожі серед чоловіків і жінок і є відносно постійними в різних культурах. Поширеність вища серед нижчих соціально-економічних класів у містах, можливо, через інвалідизуючий вплив безробіття та бідності. Так само вища поширеність серед самотніх людей може відображати вплив хвороби або її передвісників на соціальне функціонування. Середній вік початку захворювання становить близько 18 років у чоловіків і 25 років у жінок. Шизофренія рідко починається в дитинстві, але може виникнути в ранньому підлітковому віці та пізньому дорослому віці (іноді її називають парафренією).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Поява психотропних препаратів та сучасних високочутливих нейрохімічних методів дозволила встановити зв'язок між функцією центральної нервової системи та психічними розладами. Дослідження механізмів дії психотропних препаратів дозволило висунути низку гіпотез щодо ролі певних нейромедіаторів у патогенезі психозу та шизофренії. Гіпотези передбачали участь дофаміну, норадреналіну, серотоніну, ацетилхоліну, глутамату, кількох пептидних нейромодуляторів та/або їх рецепторів у патогенезі цих розладів. Дофамінова гіпотеза шизофренії залишається домінуючою вже понад чверть століття.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дофамін

Психостимулятори, включаючи кокаїн, амфетамін та метилфенідат, активують дофамінергічну систему мозку. Зловживання ними може спричинити параноїдний психоз, що нагадує позитивні симптоми шизофренії. У пацієнтів із шизофренією психостимулятори можуть провокувати загострення психозу. І навпаки, є вагомі докази того, що дія типових нейролептиків пов'язана з блокадою дофамінових рецепторів. По-перше, більшість типових нейролептиків можуть викликати екстрапірамідні побічні ефекти, які можуть розвиватися із загибеллю дофамінергічних нейронів (як, наприклад, при хворобі Паркінсона). По-друге, дослідження зв'язування рецепторів виявили зв'язок між клінічною ефективністю типових нейролептиків та їх спорідненістю до дофамінових D2-рецепторів. Більше того, виявилося, що антипсихотична активність нейролептиків не залежить від їхньої взаємодії з іншими рецепторами: мускариновими, альфа-адренергічними, гістаміновими або серотоніновими. Все це дає підстави припускати, що симптоми шизофренії викликані надмірною стимуляцією дофамінових рецепторів, ймовірно, в кортико-лімбічних ділянках мозку. [ 21 ]

Однак слабким місцем дофамінової гіпотези шизофренії є те, що вплив на дофамінові рецептори впливає переважно на позитивні симптоми та мало впливає на негативні симптоми та когнітивні розлади. Крім того, не вдалося встановити первинний дефект дофамінергічної передачі при шизофренії, оскільки дослідники отримали різні результати при функціональній оцінці дофамінергічної системи. Результати визначення рівня дофаміну та його метаболітів у крові, сечі та спинномозковій рідині були непереконливими через великий об'єм цих біологічних середовищ, що нівелювало можливі зміни, пов'язані з обмеженою дисфункцією дофамінергічної системи при шизофренії.

Збільшення кількості дофамінових рецепторів у хвостатому ядрі при шизофренії також можна розглядати як підтвердження дофамінової гіпотези, але інтерпретація цих змін є складною, і вони можуть бути не стільки причиною, скільки наслідком захворювання. [ 22 ] Більш інформативний підхід до оцінки стану дофамінергічної системи базується на використанні лігандів, які вибірково взаємодіють з D2-рецепторами та дозволяють визначити їхню зв'язувальну здатність. Порівнюючи кількість зайнятих рецепторів до та після введення препарату, можна оцінити співвідношення вивільнення та зворотного захоплення дофаміну. Два нещодавні дослідження з використанням позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), засновані на цій методиці, надали перші прямі докази істинності гіпердофамінергічної теорії шизофренії. [ 23 ], [ 24 ]

Вимірювання дофаміну та його метаболітів у тканині мозку під час посмертного дослідження також може бути важливим. Однак, оскільки клітини розпадаються після смерті, справжню концентрацію дофаміну в тканинах часто важко визначити. Крім того, введення антипсихотичних препаратів також може впливати на результати посмертних біохімічних досліджень. Незважаючи на ці методологічні обмеження, посмертні дослідження виявили нейрохімічні відмінності в мозку пацієнтів із шизофренією та контрольної групи. Наприклад, посмертне дослідження мозку пацієнтів із шизофренією виявило підвищену концентрацію дофаміну в лівій мигдалині (частина лімбічної системи). Цей висновок був підтверджений у кількох дослідженнях і навряд чи є артефактом (оскільки зміни латералізовані). Збільшення постсинаптичних дофамінових рецепторів також було зареєстровано в мозку пацієнтів із шизофренією, які не отримували антипсихотичну терапію. Ці дані підтверджують, що збільшення кількості рецепторів не є наслідком медикаментозної терапії. Крім того, є докази збільшення кількості дофамінових D4 рецепторів у певних ділянках мозку, незалежно від того, чи приймав пацієнт нейролептики чи ні.

Однак дофамінова гіпотеза не здатна пояснити розвиток абулічних та ангедонічних проявів шизофренії. Як уже зазначалося, комплекс негативних симптомів, здається, є відносно незалежним від позитивних симптомів. Цікаво, що агоністи дофамінових рецепторів можуть позитивно впливати на негативні симптоми, тоді як антагоністи рецепторів сприяють їх розвитку у людей та моделюють їх у лабораторних тварин. Таким чином, хоча підвищений рівень дофаміну в передній поясній корі та інших лімбічних структурах може частково спричиняти позитивні психотичні симптоми, негативні симптоми можуть бути наслідком зниження активності дофамінергічної системи в префронтальній корі. Можливо, саме тому важко створити антипсихотичний препарат, який би одночасно коригував дофамінергічну гіперфункцію в одних ділянках мозку та їх гіпофункцію в інших.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Глутаматергічна гіпотеза розвитку шизофренії

Глутамат є основним збуджуючим нейромедіатором у мозку. Інтерес до його можливої ролі в патогенезі шизофренії виник завдяки даним про комплекс рецепторів N-MemuA-D-acuapmame (NMDA), основний підтип глутаматних рецепторів. Недавні дослідження взаємодії між глутаматергічною, дофамінергічною та ГАМКергічною системами мозку показали, що фенциклідин при гострому та хронічному застосуванні є психотоміметиком, який неконкурентно блокує іонний канал NMDA-рецептора. Гостре введення фенциклідину викликає ефекти, подібні до позитивних, негативних та когнітивних симптомів шизофренії. Крім того, повідомлення про тривале загострення психозу у пацієнтів із шизофренією підтверджують психотоміметичні властивості фенциклідину. Тривале введення фенциклідину викликає стан дофамінергічного дефіциту в префронтальній корі, що може бути відповідальним за розвиток негативних симптомів. Крім того, як фенциклідин, так і його аналог кетамін послаблюють глутаматергічну передачу. Спостереження симптомів, подібних до шизофренії, у осіб, які зловживають фенциклідином, підтверджуються дослідженнями на здорових добровольцях, у яких кетамін викликав тимчасові, легкі позитивні, негативні та когнітивні симптоми, характерні для шизофренії. Як і фенциклідин, кетамін викликав спотворення сприйняття. Таким чином, глутаматергічна недостатність викликає ті ж симптоми, що й при гіпердофамінергічному стані, які нагадують прояви шизофренії. Глутаматергічні нейрони здатні пригнічувати активність дофамінергічних нейронів через NMDA-рецептори (безпосередньо або через ГАМКергічні нейрони), що може пояснювати зв'язок між глутаматергічною системою та дофаміновою теорією шизофренії. Ці дані підтверджують гіпотезу, що пов'язує шизофренію з недостатністю глутаматергічних систем. Відповідно, сполуки, що активують комплекс NMDA-рецепторів, можуть бути ефективними при шизофренії. [ 32 ], [ 33 ]

Складність розробки препаратів, що стимулюють глутаматергічну систему, полягає в тому, що надмірна глутаматергічна активність має нейротоксичний ефект. Однак, повідомлялося, що активація комплексу NMDA-рецепторів через його гліциновий сайт самим гліцином або D-циклосерином полегшує негативні симптоми у пацієнтів із шизофренією, що є чудовим прикладом можливого практичного застосування глутаматергічної гіпотези.

Глутаматергічна гіпотеза являє собою значний прорив у вивченні біохімічних порушень при шизофренії. Донедавна нейрохімічні дослідження шизофренії обмежувалися вивченням механізмів дії нейролептиків, які розроблялися емпірично. Зі зростанням знань про нейрональну організацію мозку та властивості нейромедіаторів стало можливим спочатку розробити патофізіологічну теорію, а потім створити на її основі нові препарати. Різні гіпотези походження шизофренії, що існують сьогодні, дозволяють сподіватися, що в майбутньому розробка нових препаратів відбуватиметься швидше.

Інші нейромедіаторні та нейромодуляторні гіпотези розвитку шизофренії

Багата серотонінергічна іннервація лобової кори та лімбічної системи, здатність серотонінергічних систем мозку модулювати активність дофамінергічних нейронів та брати участь у регуляції широкого спектру складних функцій призвели низку дослідників до висновку, що серотонін відіграє важливу роль у патогенезі шизофренії. Особливий інтерес представляє гіпотеза про те, що надлишок серотоніну може викликати як позитивні, так і негативні симптоми. [ 34 ] Ця теорія узгоджується зі здатністю клозапіну та інших нейролептиків нового покоління, що блокують рецептори серотоніну, пригнічувати позитивні симптоми у хронічно хворих пацієнтів, стійких до типових нейролептиків. Однак низка досліджень поставила під сумнів здатність антагоністів рецепторів серотоніну зменшувати негативні симптоми, пов'язані з психозом, депресією або побічними ефектами фармакотерапії. Ці препарати офіційно не схвалені як засіб лікування первинних негативних симптомів, що формують основний дефект при шизофренії. Однак ідея про те, що антагоністи рецепторів серотоніну (особливо 5-HT2a) можуть бути ефективними, відіграла важливу роль у розробці нейролептиків нового покоління. Перевагою комбінованих антагоністів D2/5-HT2 рецепторів, ймовірніше, є нижча частота екстрапірамідних побічних ефектів, ніж вища антипсихотична активність. Однак, оскільки це покращує дотримання режиму лікування (готовність пацієнтів до співпраці), лікування є ефективнішим.

Також існують гіпотези щодо значення дисфункції норадренергічних систем при шизофренії. Вважається, що ангедонія є одним із найхарактерніших проявів шизофренії, який полягає в нездатності отримувати задоволення та відчувати задоволення, а інші симптоми дефіциту можуть бути пов'язані з дисфункцією норадренергічної системи підкріплення. Однак результати біохімічних та фармакологічних досліджень, що перевіряють цю гіпотезу, виявилися суперечливими. Як і у випадку з дофаміновою та серотоніновою гіпотезами, передбачається, що при шизофренії може відбуватися як зниження, так і підвищення активності норадренергічних систем.

Загальні гіпотези розвитку шизофренії

Майбутні дослідження шизофренії, ймовірно, будуть керуватися складними моделями, заснованими на синтезі нейроанатомічних та нейрохімічних гіпотез. Прикладом такого підходу є теорія, яка враховує роль нейромедіаторних систем у порушенні зв'язків між корою, базальними гангліями та таламусом, які формують підкірково-таламокортикальні нейронні ланцюги. Кора головного мозку, через глутаматергічні проекції до базальних гангліїв, сприяє реалізації вибраних дій, пригнічуючи інші. [ 35 ] Глутаматергічні нейрони стимулюють інтеркальовані ГАМКергічні та холінергічні нейрони, які, у свою чергу, пригнічують активність дофамінергічних та інших нейронів. Вивчення нейроанатомічних та нейрохімічних механізмів корково-підкіркових ланцюгів, розглянутих у цій моделі, послужило відправною точкою для створення нових гіпотез щодо патогенезу шизофренії. Ці моделі сприяють пошуку нейромедіаторних мішеней для нових препаратів, а також пояснюють деякі особливості дії існуючих препаратів, таких як фенциклідин, при шизофренії.

Кінан та Ліберман (1996) запропонували сучасну нейроанатомічну модель для пояснення особливої дії атипових антипсихотиків (таких як клозапін ) порівняно зі звичайними препаратами (наприклад, галоперидол ). Згідно з цією моделлю, особливої дії клозапіну пояснюється тим, що він має дуже специфічну дію на лімбічну систему, не впливаючи на активність нейронів стріатуму, тоді як типові антипсихотики мають значний вплив на функцію стріатуму. Інші антипсихотики з подібними властивостями (наприклад, оланзапін ) також можуть мати перевагу над звичайними препаратами. Новіші антипсихотики (наприклад, рисперидон та сертиндол ) не так обмежені лімбічною системою, як клозапін, але вони вигідно відрізняються від типових антипсихотиків тим, що вони менш схильні викликати неврологічні порушення в терапевтичних дозах. Дослідження обґрунтованості цієї та інших гіпотез триватимуть, оскільки з'являться нові препарати з фармакологічно та клінічно подібною дією.

Патогенез

Хворим на шизофренію призначають певні групи препаратів, але вибір препарату часто визначається не стільки діагнозом, скільки симптомами пацієнта та характером їх поєднання.

Хоча спотворення сприйняття та поведінкова дезорганізація є різними симптомами, вони реагують на ті самі препарати – антагоністи дофамінових D2-рецепторів. [ 36 ], [ 37 ] Це виправдовує розгляд цих двох симптомокомплексів разом під час обговорення антипсихотичної терапії.

Механізми розвитку негативних симптомів при шизофренії пов'язані зі зниженою активністю дофамінергічної системи в префронтальній корі, а не з її гіперфункцією в лімбічних структурах, яка, як вважається, лежить в основі психозу. У зв'язку з цим виникають побоювання, що препарати, що пригнічують психоз, можуть посилювати негативні симптоми. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Водночас агоністи дофамінових рецепторів можуть послаблювати негативні симптоми, але провокувати позитивні. Негативні симптоми є одними з ключових проявів шизофренії та характеризуються стійкими порушеннями емоційно-вольової сфери. Дотепер не існує препаратів, які б демонстративно зменшували ці найважливіші прояви захворювання. Однак клінічні випробування атипових антипсихотиків показали, що вони здатні зменшувати тяжкість негативних симптомів, оцінених за допомогою шкал оцінки. Шкали SANS, BPRS та PANSS містять пункти, що оцінюють активність у школі чи на роботі, обмеження соціальних контактів та емоційну відчуженість. Ці симптоми можна розглядати як загальні прояви захворювання, що зменшуються з ослабленням психозу, але також можуть бути пов'язані з побічними ефектами нейролептиків (наприклад, брадикінезія та седативний ефект) або депресією (наприклад, ангедонія). Так, пацієнт з вираженим параноїдним маренням на тлі нейролептичної терапії може стати більш товариським і менш настороженим, а його емоційні реакції можуть стати більш жвавими в міру регресу параноїдних симптомів. Але все це слід розглядати як ослаблення вторинних негативних симптомів, а не як результат зменшення первинних афективно-вольових розладів.

Багато нейропсихологічних тестів, що оцінюють увагу та обробку інформації та включають нейроанатомічну інтерпретацію, виявляють зміни у пацієнтів із шизофренією. Когнітивні порушення у пацієнтів із шизофренією не пов'язані безпосередньо з основними симптомами захворювання та зазвичай залишаються стабільними навіть при значному регресі психотичних симптомів. [ 41 ], [ 42 ] Когнітивні порушення, поряд із первинними негативними симптомами, очевидно, є однією з важливих причин стійкої дезадаптації та зниження якості життя. Відсутність впливу типових нейролептиків на ці центральні прояви захворювання може пояснити такий високий рівень інвалідності у пацієнтів, незважаючи на здатність нейролептиків ефективно пригнічувати психотичні симптоми та запобігати їх рецидивам.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Симптоми шизофренії

Концепція шизофренії як окремого захворювання виникла на початку 20 століття, коли Еміль Крепелін припустив, що параноя, гебефренія та кататонія є не окремими захворюваннями, а проявами ранньої деменції (demention praecox). Він також чітко розмежував цю форму психічного захворювання та маніакально-депресивний психоз. Це стало можливим після того, як значна кількість випадків психічних захворювань була пов'язана із сифілісом, що дозволило відрізнити їх від решти групи пацієнтів із психічними розладами. Відкриття етіології, лікування та профілактики нейросифілісу стало однією з головних перемог медичної науки та дало надію на те, що причини основних психічних розладів будуть знайдені.

Ойген Блейлер (1950) запропонував новий термін «шизофренія» замість раніше вживаного «dementia praecox», стверджуючи, що фундаментальним психопатологічним явищем, характерним для цього захворювання, є дисоціація («розщеплення») – як «всередині» процесу мислення, так і між думками та емоціями. Термін «шизофренія» був виразом цієї концепції та, у свою чергу, мав значний вплив на її подальший розвиток. Класичні форми шизофренії (наприклад, гебефренічна, параноїдна, кататонічна, проста), до яких пізніше були додані шизоафективна та латентна, досі зазвичай діагностуються в клінічній практиці з описовою метою, хоча останнім часом спостерігається тенденція до трансформації психіатричної термінології під впливом офіційної американської номенклатури DSM-III та DSM-IV. Однак ідентифікація окремих форм шизофренії виявилася непродуктивною з точки зору розробки диференційованої терапії або вивчення етіології та патогенезу.

МКХ-10 перераховує такі симптоми шизофренії: марення (химерне, грандіозне або переслідувальне), розлад мислення (періодичний або нелогічний потік думок або незрозуміла мова), порушення сприйняття (галюцинації, почуття пасивності, ідеї референції), порушення настрою, рухові порушення (кататонія, збудження, ступор), занепад особистості та зниження функціональності.

Протягом життя шизофренія розвивається у 0,28% (95% UI: 0,24–0,31). У дитинстві симптоми шизофренії проявляються ослабленням мотивації та емоційних реакцій. Згодом порушується відчуття реальності, а сприйняття та мислення значно відхиляються від норм, що існують у даній культурі, що зазвичай проявляється маренням та слуховими галюцинаціями. Також поширеними є зорові та соматичні галюцинації, дезорганізація мислення та поведінки.

Психоз, пов'язаний з порушенням відчуття реальності, зазвичай проявляється у чоловіків віком 17-30 років, а у жінок - 20-40 років. Перебіг і результат психотичних розладів дуже варіабельні. У деяких пацієнтів (близько 15-25%) перший психотичний епізод закінчується повною ремісією, а в наступні 5 років психотичні розлади відсутні (проте, при подальшому спостереженні, частка цих пацієнтів зменшується). В інших пацієнтів (приблизно 5-10%) виражені психотичні розлади зберігаються без ремісії протягом багатьох років. У більшості пацієнтів після першого психотичного епізоду настає часткова ремісія, а згодом періодично спостерігаються загострення психотичних симптомів.

Загалом, хоча тяжкість психотичних розладів досягає плато через 5-10 років після першого епізоду, емоційно-вольове збідніння триває протягом тривалішого періоду. [ 53 ] Прогресування симптомів шизофренії часто є наслідком зростання первинних розладів, пов'язаних із шизофренією. До них належать аутизм, втрата працездатності, труднощі у навчанні та низька самооцінка та самооцінка інших. В результаті пацієнти залишаються самі, не можуть знайти роботу та піддаються стресу, що може спровокувати загострення симптомів та збільшення їхніх функціональних порушень. Крім того, сам діагноз шизофренії продовжує викликати негативну реакцію серед інших, що ще більше обмежує можливості пацієнта. Хоча з віком існує тенденція до послаблення симптомів шизофренії та часто покращення функціонального стану, це не може компенсувати втрачені пацієнтом роки життя та втрачені можливості.

Зв'язок між злочинною діяльністю та шизофренією

Весселі та ін. у своєму дослідженні Camberwell Register прагнули відповісти на питання: «Чи пов’язана шизофренія з підвищеним ризиком та частотою правопорушень?» Вони дійшли висновку, що люди з шизофренією, хоча загалом не вважаються такими, що мають підвищений ризик кримінальної поведінки, мають вищий ризик засудження за насильницькі злочини, ніж інші психічні розлади. Серед людей з психозом спостерігався підвищений ризик насильства та, отже, засудження за насильство, але цей зв’язок був менш чітким за відсутності супутнього зловживання психоактивними речовинами. У звіті Управління національної статистики щодо психічної захворюваності у в’язнів поширеність функціонального психозу в досліджуваному році становила 7% серед засуджених чоловіків, 10% серед незасуджених чоловіків, що перебувають під вартою, та 14% серед жінок-в’язнених, порівняно з порівнянним показником 0,4% у загальній популяції. Результати цього огляду можуть вимагати перегляду вищезазначених результатів, оскільки дуже малоймовірно, що відмінності в рівнях психічних розладів між ув’язненими та загальною популяцією такого розміру можна пояснити упередженістю судів до винесення вироків психічно хворим людям. Звичайно, ці результати жодним чином не вказують на причинно-наслідковий зв'язок між злочинністю та психозом, лише на асоціацію.

Зв'язку шизофренії з насильницькими злочинами загалом приділяється більше уваги, ніж зв'язку шизофренії з іншими злочинами. [ 54 ], [ 55 ] Огляд Тейлора досліджень з цієї теми робить висновок, що у людей із шизофренією та засудженими за насильницькі злочини насильницькі дії переважно відбуваються після початку захворювання. Дослідження шизофренії з першим епізодом показує, що серед пацієнтів з першим епізодом понад третина вдавалася до насильницької поведінки протягом місяця до госпіталізації, включаючи потенційно небезпечну для життя поведінку та дивну сексуальну поведінку. Багато з цих пацієнтів контактували з поліцією до першої госпіталізації, але мало кому було пред'явлено звинувачення після госпіталізації. Тейлор досліджував можливість шизофренії у послідовній вибірці ув'язнених, що перебувають під слідством, у в'язниці Брікстона. Поширеність засуджень за насильницькі злочини серед осіб із шизофренією становила приблизно від 12% до 13%. Приблизно від 5% до 8% осіб контрольної групи були засуджені за насильницькі злочини. Згідно зі звітом Національного конфіденційного розслідування вбивств, скоєних людьми з психічними захворюваннями, у 5% засуджених за вбивство спостерігалися симптоми психозу. Всупереч поширеній думці про людей із психозом, жертвою найчастіше є член сім'ї, а не незнайомець (більш загальний показник насильницької поведінки у вибірці громади в дослідженні Стедмана та ін.).

Деякі специфічні симптоми шизофренії пов'язані з насильством. Так, Вірккунен, вивчаючи групу пацієнтів із шизофренією у Фінляндії, які були винними у важких епізодах насильства, та групу паліїв, виявив, що 1/3 з них скоювали злочини безпосередньо внаслідок галюцинацій або марення; решта 2/3 скоювали злочини через проблеми, спричинені стресом у сім'ї. Симптоми загрози/втрати контролю над ситуацією безпосередньо пов'язані з насильством. При симптомах, що руйнують відчуття особистої автономії та здатність впливати на ситуацію, пацієнти можуть вважати свої дії щодо протидії пов'язаним з ними загрозам виправданими («раціональність в межах ірраціональності»).

Пацієнти з маячними психозами, які вчиняють насильницькі дії в результаті своїх ідей, відрізняються від пацієнтів, які не вдаються до насильства, своєю зосередженістю на доказах на підтвердження своїх ідей, переконанням у тому, що такі докази були знайдені, та афективними змінами, зокрема депресією, гнівом або страхом, пов'язаними з їхньою маячною зосередженістю. У дослідженнях Тейлора та ін. у Брікстоні марення пасивності, релігійне марення та марення впливу були значно частіше пов'язані з насильницькими діями.

Ризик, пов'язаний з активними симптомами шизофренії, включаючи симптоми загрози/втрати контролю, значно збільшується при зловживанні психоактивними речовинами. Роль останнього фактора підкреслюється дослідженням Стедмана та ін.: коли цей фактор враховувався, рівень насильства серед нещодавно виписаних пацієнтів психіатричних лікарень не був вищим, ніж рівень насильства в загальній популяції. Галюцинації як частина захворювання найчастіше пов'язані з насильством, якщо це галюцинації наказу або якщо хибно сприйняті смаки та запахи інтерпретуються як «докази» марення контролю. Менш вивченою є роль аномального розвитку особистості у скоєнні злочинів особами із шизофренією (незалежно від того, чи є це супутнім станом, чи наслідком захворювання).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Теорії симптомів шизофренії

Початкова концепція шизофренії як нейродегенеративного захворювання з раннім початком та неухильно прогресуючим прогресуючим перебігом (dementia praecox) наразі відхиляється. Сучасні гіпотези розглядають шизофренію як нейророзвиваюче захворювання, пов'язане з порушенням розвитку нервової системи та прогресуюче лише в перші роки, але не протягом усього життя, що більше узгоджується з клінічними спостереженнями. [ 60 ], [ 61 ] Дизонтогенетична теорія шизофренії дозволяє зрозуміти роль встановлених етіологічних факторів. Фактори ризику шизофренії, такі як народження взимку, позитивний сімейний анамнез, ускладнена вагітність та пологи, можуть порушувати розвиток мозку, рано формуючи схильність до захворювання. Спостереження за дітьми зі спадковою схильністю, наприклад, тими, хто народився від матерів, які страждають на шизофренію, виявили зв'язок між наявністю рухових, когнітивних та афективних розладів та подальшим розвитком психозу. Існують дискусії щодо того, чи є психоз результатом прогресування захворювання в дитинстві та підлітковому віці, чи він виникає, коли схильність, що виникла в ранні роки, але залишалася стабільною, проявляється в підлітковому віці, в умовах підвищеного психологічного стресу. Ці теорії не є взаємовиключними, оскільки обидві припускають ранню появу легких симптомів та подальший розвиток повноцінного психозу. Слід зазначити, що після того, як хвороба досягла психотичного рівня, ні методи нейровізуалізації, ні нейропсихологічні дослідження, ні клінічне спостереження, ні, нарешті, патоморфологічні дані не вказують на подальше прогресування захворювання.

Більшість пацієнтів із шизофренією продовжують мати негативні симптоми протягом усього життя, а посилення соціальної дезадаптації може бути наслідком взаємовідносин між пацієнтом і суспільством. [ 62 ] Це можна пояснити на дуже базовому рівні, наприклад, розглянувши проблему працевлаштування. Після психотичного епізоду пацієнту важко повернутися до попереднього життя та попередньої роботи. Навіть за відсутності будь-яких симптомів роботодавці, колеги, друзі та родичі не вважають його дієздатною людиною. Рівень безробіття серед пацієнтів із шизофренією сягає 80%, хоча значна їх частина зберігає працездатність. Значення цього фактора добре продемонстровано в дослідженнях соціоцентричних культур у країнах, що розвиваються, де пацієнти із шизофренією можуть підтримувати свій соціальний та професійний статус у значно менш стресовому середовищі. У цих країнах захворювання має більш доброякісний перебіг. Детальне обговорення етіології та нейробіологічних основ шизофренії наведено Карпентером та Вуханеном, Ваддінгтоном.

Давно зазначено, що пацієнти із шизофренією дуже неоднорідні щодо характеру початку захворювання, провідних симптомів, перебігу, ефективності лікування та результату. У 1974 році була запропонована альтернативна гіпотеза (Strauss et al., 1974), що ґрунтується на даних перехресних та тривалих клінічних спостережень, які вказують на відносну незалежність між позитивними психотичними симптомами, негативними симптомами та порушенням міжособистісних відносин. Суть гіпотези полягає в тому, що ці групи симптомів мають самостійну психопатологічну основу, а не є проявами єдиного патофізіологічного процесу. [ 63 ] Протягом періоду спостереження було відзначено високу кореляцію між тяжкістю психопатологічних симптомів, що відносяться до однієї групи, і, навпаки, не спостерігалося кореляції між тяжкістю симптомів, що відносяться до різних груп. Ці дані були підтверджені в численних дослідженнях, але з одним доповненням. Виявилося, що галюцинації та марення тісно пов'язані один з одним, але не корелюють з іншими позитивними симптомами (наприклад, дезорганізацією мислення та поведінки). Наразі загальновизнано, що до ключових проявів шизофренії належать спотворення відчуття реальності, дезорганізація мислення та поведінки, негативні симптоми та когнітивні порушення. До негативних симптомів шизофренії належать ослаблення емоційних реакцій та їх зовнішніх проявів, бідність мовлення та зниження соціальної мотивації. Раніше Крепелін описував ці прояви як «висихання джерела волі». Відмінності між групами симптомів надзвичайно важливі при призначенні фармакотерапії. Інші клінічні прояви, що мають значення з терапевтичної точки зору, включають депресію, тривогу, агресію та ворожість, суїцидальну поведінку.

Протягом багатьох років ефект препаратів при шизофренії оцінювався переважно за їх впливом на психотичні симптоми або пов'язані з ними параметри, такі як тривалість госпіталізації або ремісія. З визнанням відносної незалежності різних груп симптомів, комплексна оцінка впливу терапії на кожну з цих груп стала стандартом. Виявилося, що стандартна антипсихотична терапія практично не впливає на когнітивні порушення та негативні симптоми шизофренії. [ 64 ] Тим часом ці дві групи симптомів можуть мати вирішальний вплив на тяжкість стану пацієнта та якість його життя. Усвідомлення обмежень традиційної фармакотерапії стало поштовхом до розробки нових засобів для лікування цих проявів шизофренії.

Шизофренія – це хронічне захворювання, яке може прогресувати протягом кількох загострень, хоча тривалість та характеристики загострень можуть варіюватися. Пацієнти із шизофренією, як правило, розвивають психотичні симптоми за 12–24 місяці до звернення за лікуванням. Преморбідний період може включати нормальну або порушену соціальну компетентність, легку когнітивну дезорганізацію або спотворення сприйняття, знижену здатність відчувати задоволення (ангедонія) та інші загальні труднощі в подолання труднощів. Такі симптоми шизофренії можуть бути ледь помітними та розпізнаватися лише ретроспективно, або можуть бути більш вираженими при порушенні соціального, академічного та професійного функціонування. Субклінічні симптоми можуть бути присутніми в продромальному періоді, включаючи замкнутість або ізоляцію, дратівливість, підозрілість, незвичайні думки, спотворення сприйняття та дезорганізацію. Початок захворювання (марення та галюцинації) може бути раптовим (протягом днів або тижнів) або повільним і поступовим (протягом років). Перебіг шизофренії може бути епізодичним (з очевидними загостреннями та ремісіями) або безперервним; існує тенденція до погіршення функціонального дефіциту. На пізній стадії захворювання картини можуть бути стабільними, ступінь інвалідності може стабілізуватися і навіть зменшуватися.

Загалом, симптоми шизофренії як такої можна розділити на позитивні, негативні, когнітивні та дезорганізаційні симптоми. Позитивні симптоми характеризуються надлишком або спотворенням нормальних функцій; негативні симптоми характеризуються зниженням або втратою нормальних функцій. Дезорганізаційні симптоми включають порушення мислення та неадекватну поведінку. Когнітивні симптоми - це порушення обробки інформації та труднощі у вирішенні проблем. Клінічна картина може включати симптоми з однієї або всіх цих категорій.

Позитивні симптоми шизофренії можна розділити на марення та галюцинації, або порушення мислення та неадекватну поведінку. Марення – це хибні переконання. При маренні переслідування пацієнт вважає, що його докучають, стежать за ним або обманюють. При маренні посилання пацієнт вважає, що уривки з книг, газет, тексти пісень або інші зовнішні сигнали мають до нього відношення. При маренні вставлення або відволікання думок пацієнт вважає, що інші люди можуть читати його думки, що його думки передаються іншими, або що думки та імпульси вселяються в нього зовнішніми силами. Галюцинації можуть бути слуховими, зоровими, нюховими, смаковими або тактильними, але слухові галюцинації є найпоширенішими. Пацієнт може чути голоси, які коментують його поведінку, розмовляють один з одним або роблять критичні та образливі зауваження. Марення та галюцинації можуть бути надзвичайно тривожними для пацієнта. [ 65 ]

Розлади мислення включають дезорганізоване мислення з незв'язним, безцільним мовленням, з постійними переходами з однієї теми на іншу. Порушення мовлення можуть варіюватися від легкої дезорганізації до незв'язності та безглуздості. Неналежна поведінка може включати дитячу дурість, збудження, неналежний зовнішній вигляд і манери. Кататонія – це крайня форма поведінкових порушень, яка може включати підтримку скутої пози та постійний опір рухам або безцільну спонтанну рухову активність.

Негативні (дефіцитні) прояви захворювання виражаються у формі та включають сплощений афект, бідність мовлення, ангедонію та відлюдність. При сплощеному афекті обличчя пацієнта виглядає гіпоміметичним, з поганим зоровим контактом та недостатньою виразністю. Бідність мовлення проявляється зниженням мовленнєвої продукції, односкладовими відповідями на запитання, створюючи враження внутрішньої порожнечі. Ангедонія може відображати недостатній інтерес до діяльності та збільшення безцільної активності. Відлюдність проявляється недостатнім інтересом до стосунків з людьми. Негативні симптоми часто призводять до поганої мотивації та зниження цілеспрямованості поведінки.

Когнітивні дефіцити включають проблеми з увагою, обробкою мови, робочою пам'яттю, абстрактним мисленням, вирішенням проблем та розумінням соціальних взаємодій. Мислення пацієнта може стати ригідним, а здатність вирішувати проблеми, розуміти точки зору інших людей та вчитися на досвіді знижена. Симптоми шизофренії зазвичай погіршують здатність функціонувати та суттєво заважають роботі, соціальним стосункам та самообслуговуванню. Безробіття, ізоляція, порушені стосунки та зниження якості життя є поширеними. Ступінь тяжкості когнітивних порушень значною мірою визначає ступінь загальної інвалідності.

Самогубства

Дослідження показують, що щонайменше 5–13% пацієнтів із шизофренією помирають внаслідок самогубства. [ 66 ] Самогубство є основною причиною передчасної смерті серед людей із шизофренією, що може частково пояснити, чому тривалість життя серед людей із шизофренією скорочується в середньому на 10 років. Пацієнти з параноїдною шизофренією, пізнім початком та адекватним функціонуванням до захворювання, які мають найкращий прогноз для одужання, також частіше вчиняють самогубство. Оскільки ці пацієнти зберігають здатність до горя та страждань, вони можуть бути більш схильні діяти у відчаї, ґрунтуючись на реалістичному розумінні наслідків своєї хвороби.

Насильство

Шизофренія є відносно незначним фактором ризику насильницької поведінки. Погрози насильством та незначні агресивні спалахи трапляються набагато частіше, ніж справді небезпечна поведінка. Пацієнти, які частіше вчиняють насильницькі дії, включають тих, хто зловживає наркотиками та алкоголем, має марення переслідування або галюцинації, пов'язані з наказом, а також тих, хто не приймає призначеного лікування. Дуже рідко пацієнти з тяжкою депресією та параноїдальним синдромом, які почуваються ізольованими, нападають або вбивають тих, кого вони сприймають як єдине джерело своїх проблем (наприклад, авторитетну фігуру, знаменитість, чоловік/дружину). Більшість пацієнтів із шизофренією ніколи не будуть насильницькими. На кожну людину із шизофренією, яка вчиняє вбивство, припадає 100 самогубств. [ 67 ] Пацієнти із шизофренією можуть звертатися до відділень невідкладної допомоги з погрозами насильства або для отримання їжі, притулку та необхідного догляду.

Стадії

Типи прогресування захворювання:

• Безперервно прогресуюча, тобто хронічна шизофренія;
• Пароксизмальна шизофренія, яка, у свою чергу, має підтипи
  • Хутроподібний (пароксизмальний - прогресуючий);
  • Рекурентний (періодичний).

Стадії шизофренії:

• Початковий. Зазвичай починається з астенії, апатії та проявляється глибокою депресією, психозом, делірієм, гіпоманією.
• Прояв. Симптоми посилюються, клінічна картина завмирає та стає фіксованою.
• Заключна, остання стадія. Симптоми зазвичай дефіцитні, клінічна картина завмирає.

Ступінь швидкості (прогресивності) розвитку захворювання:

• Злоякісна шизофренія (швидко прогресуюча);
• Параноїдна шизофренія (помірно прогресуюча);
• Повільнопрогресивна форма (низькопрогресивна).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Форми

Описано п'ять форм шизофренії: параноїдна, дезорганізована, кататонічна, резидуальна та недиференційована. Параноїдна шизофренія характеризується маренням та слуховими галюцинаціями з збереженими когнітивними функціями та афектом. Дезорганізована шизофренія характеризується дезорганізацією мовлення та поведінки, а також сплющеним або неадекватним афектом. При кататонічній шизофренії переважають фізичні симптоми, включаючи або нерухомість, або надмірну рухову активність та прийняття дивних поз. При недиференційованій шизофренії симптоми змішані. При резидуальній шизофренії є чіткі анамнестичні дані про шизофренію з більш вираженими симптомами, що супроводжуються тривалим періодом помірно виражених негативних симптомів.

Деякі експерти, навпаки, класифікують шизофренію на дефіцитні та недефіцитні підтипи на основі наявності та тяжкості негативних симптомів, таких як сплющений афект, недостатня мотивація та знижена цілеспрямованість. У пацієнтів з дефіцитним підтипом переважають негативні симптоми без урахування інших факторів (тобто депресії, тривоги, недостатньої стимуляції навколишнього середовища, побічних ефектів ліків). У пацієнтів з недефіцитним підтипом можуть бути марення, галюцинації та розлади мислення, але у них практично немає негативних симптомів.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Діагностика шизофренії

Немає специфічних тестів для діагностики шизофренії. Діагноз ґрунтується на комплексній оцінці анамнезу, симптомів та ознак пацієнта. [ 76 ] Інформація з додаткових джерел, таких як родина, друзі, вчителі та колеги, часто буває корисною. Згідно з Діагностичним та статистичним посібником з психічних розладів, четверте видання (DSM-IV), для постановки діагнозу необхідні два або більше характерних симптомів (марення, галюцинації, дезорганізоване мовлення, дезорганізована поведінка, негативні симптоми), присутні протягом значної частини часу протягом місяця, продромальні симптоми хвороби або мікросимптоми із соціальними, професійними та самодопомоговими порушеннями повинні бути очевидними протягом 6-місячного періоду, включаючи 1 місяць явних симптомів.

Психоз, спричинений іншими захворюваннями або зловживанням психоактивними речовинами, необхідно виключити шляхом огляду анамнезу пацієнта та обстеження, включаючи лабораторні дослідження та нейровізуалізацію. Хоча структурні аномалії мозку виявляються у деяких пацієнтів із шизофренією, вони недостатньо специфічні для діагностики.

Інші психічні розлади зі схожими симптомами включають деякі розлади, пов'язані з шизофренією: транзиторний психотичний розлад, шизофреніформний розлад, шизоафективний розлад та маячний розлад. Крім того, розлади настрою можуть викликати психоз у деяких людей. Деякі розлади особистості (особливо шизоїдні) проявляються симптомами, подібними до шизофренії, хоча вони зазвичай легші та не психотичні.

Коли розвивається психоз, першим кроком є спроба встановити його причину. Якщо причина відома, то лікування та профілактика можуть бути більш конкретними. Той факт, що точний діагноз є ключем до ефективної терапії, можна побачити на прикладі маячних симптомів, які можуть бути проявом не лише шизофренії, а й скроневої епілепсії, амфетамінової залежності та маніакальної фази афективного розладу. Кожен із цих випадків потребує спеціального лікування.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Диференціальна діагностика

Алгоритм диференціальної діагностики шизофренії можна знайти в 4-му перегляді Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів Американської психіатричної асоціації (DSM-IV). Згідно з цим алгоритмом, у пацієнта з психозом спочатку слід виключити соматичні захворювання та зловживання психоактивними речовинами. Потім слід встановити, чи викликані симптоми афективним розладом. Якщо ні, то, залежно від клінічної картини, ставиться діагноз шизофренії або шизотипового розладу. Хоча лікування психотичних розладів різного походження має свої особливості, у всіх випадках, як правило, використовуються нейролептики.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Лікування шизофренії

Шизофренія – це безумовно стан, який вимагає направлення на психіатричне лікування. І тут зовсім не обов'язково, щоб між психотичними переживаннями та скоєним злочином був прямий зв'язок. Цілком достатньо, що суб'єкт хворий. Загалом, як підтверджує практика, якщо злочин не пов'язаний з позитивними психотичними симптомами, то він пов'язаний зі зниженням особистості пацієнта внаслідок захворювання. Водночас, звичайно, можна зустріти людей, чий злочин є частиною їхнього життєвого кримінального шаблону, і які – так сталося – захворіли на шизофренію, але загалом людям, які наразі потребують психіатричного лікування, слід пропонувати таке лікування. Це трапляється не завжди, особливо за відсутності задовільних стаціонарних послуг. Якщо, з одного боку, суб'єкт вчиняє злочин, перебуваючи в стані повної ремісії, і це частина його кримінальної «кар'єри», то він несе відповідальність за свої дії. Шизофренія може бути настільки важкою, що суб'єкт може бути визнаний недієздатним брати участь у судовому процесі. Це захворювання є підставою для зниження відповідальності у справах про вбивство та може бути підставою для застосування Правил Макнотона.

Час від початку психотичних симптомів до початку лікування корелює зі швидкістю початкової терапевтичної відповіді, якістю терапевтичної відповіді та тяжкістю негативних симптомів. Раннє лікування зазвичай призводить до швидшої та повнішої відповіді. Якщо не лікувати під час першого епізоду, у 70–80% пацієнтів розвинеться наступний епізод протягом 12 місяців. Тривале застосування антипсихотичних препаратів може знизити частоту рецидивів приблизно на 30% протягом 1 року.

Основними цілями лікування є зменшення тяжкості психотичних симптомів, запобігання загостренням симптомів та пов'язаних з ними порушень функціонування, а також допомога пацієнту функціонувати на найвищому можливому рівні. Антипсихотичні засоби, реабілітація в громаді та психотерапія є основними компонентами лікування. Враховуючи, що шизофренія є тривалим та рецидивуючим захворюванням, навчання пацієнтів навичкам самодопомоги є важливою метою терапії.

За спорідненістю до специфічних рецепторів нейромедіаторів та активністю препарати поділяються на типові антипсихотики (нейролептики) та антипсихотики другого покоління (АНП). АНП можуть мати певні переваги, що полягають у дещо більшій ефективності (хоча для деяких АНП ці переваги є суперечливими) та зниженій ймовірності гіперкінетичних розладів та інших побічних ефектів.

Лікування шизофренії традиційними антипсихотичними препаратами

Механізм дії цих препаратів пов'язаний, перш за все, з блокуванням дофамінових D2- _{рецепторів} (блокатори дофаміну-2). Традиційні антипсихотичні препарати можна розділити на високо-, середньо- та низькопотенційні. Високопотенційні антипсихотичні препарати мають вищу спорідненість до дофамінових рецепторів та нижчу спорідненість до адренергічних та мускаринових рецепторів. Низькопотенційні антипсихотичні препарати, які рідко використовуються, мають нижчу спорідненість до дофамінових рецепторів та відносно вищу спорідненість до адренергічних, мускаринових та гістамінових рецепторів. Різні препарати доступні у вигляді таблеток, рідин, короткої та тривалої дії для внутрішньом'язових ін'єкцій. Вибір препарату базується, перш за все, на профілі побічних ефектів, бажаному шляху введення та попередній реакції пацієнта на препарат.[ 91 ]

Традиційні антипсихотичні засоби

Клас	Підготовка (межі)	Добова доза	Середня доза	Коментарі
Аліфатичні фенотіазини	Хлорпромазин	30-800	400 мг перорально перед сном	Прототип препаратів низької дії. Також у ректальних супозиторіях.
Піперидин	Тіоридазин	150-800	400 мг перорально перед сном	Єдиний препарат з абсолютно максимальною дозою (800 мг/добу) – у високих дозах викликає пігментну ретинопатію та має виражену антихолінергічну дію. Додаткові застереження включені до інструкції через подовження інтервалу QTk.
Дибензоксазепіни	Локсапін	20-250	60 мг перорально перед сном	Має спорідненість до дофамінових D- та серотонінових 5HT-рецепторів
Дигідроіндолони	Моліндон	15-225	60 мг перорально перед сном	Може спричинити втрату ваги
Тіоксантени	Тіотіксен	8-60	10 мг перорально перед сном	Висока частота акатизії
Бутирофенони	Галоперидол	1-15	4 мг перорально перед сном	Доступний прототип високопотенційних препаратів; галоперидолу деканоат (в/м депо). Акатизія є поширеним явищем.
Дифенілбутилпіридини	Пімозид	1-10	3 мг перорально перед сном	Схвалено лише для лікування синдрому Туретта
Піперазин	Трифлуоперазин Флуфеназин Перфеназин 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 мг перорально перед сном 7,5 мг перорально перед сном 16 мг перорально перед сном	Також існують деканоат флуфеназину та енантат флуфеназину, які є депо-формами (еквівалентів дози немає)

Інтервал QTk – 07 дюймів, скоригований на частоту серцевих скорочень.

¹ Поточні рекомендації щодо початку лікування типовими антипсихотиками полягають у тому, щоб починати з найнижчої дози та титрувати її до необхідної; рекомендується перед сном. Немає доказів того, що швидке збільшення дози є більш ефективним. Для гострого лікування доступні внутрішньом’язові форми.

Звичайні антипсихотичні препарати мають деякі серйозні побічні ефекти, включаючи седацію, сплутаність свідомості, дистонію або м'язову ригідність, тремор, підвищений рівень пролактину та збільшення ваги (для лікування побічних ефектів). Акатизія (руховий неспокій) є особливо проблематичною та може призвести до поганої комплаєнсу. Ці препарати також можуть спричиняти пізню дискінезію, мимовільне рухове порушення, яке найчастіше характеризується зморщуванням губ і язика та/або відчуттям «скручування» в руках або ногах. Частота пізньої дискінезії становить близько 5% на рік від використання ліків серед пацієнтів, які приймають звичайні антипсихотичні препарати. Приблизно у 2% випадків пізня дискінезія має серйозні спотворюючі наслідки. У деяких пацієнтів пізня дискінезія зберігається невизначений термін, навіть після припинення прийому ліків.

Два традиційні антипсихотичні препарати та один антипсихотичний препарат доступні у вигляді депо-препаратів тривалої дії. Ці препарати використовуються для уникнення несумісності ліків. Вони також можуть допомогти пацієнтам, які через неорганізованість, байдужість або відразу до хвороби не можуть приймати ліки перорально щодня.

Депо-антипсихотики

Підготовка 1	Дозування	Час до піку 2
Флуфеназину деканоат	12,5-50 мг кожні 2-4 тижні	1 день
Флуфеназину енантат	12,5-50 мг кожні 1-2 тижні	2 дні
Галоперидолу деканоат	25-150 мг кожні 28 днів (можливо, кожні 3-5 тижнів)	7 днів
Мікросфери рисперидону S	25-50 мг кожні 2 тижні	35 днів

¹ Вводиться внутрішньом'язово за допомогою Z-трекової методики.

² Час досягнення пікового рівня після одноразової дози.

Оскільки між першою ін'єкцією та досягненням адекватного рівня препарату в крові існує 3-тижнева затримка, пацієнт повинен продовжувати пероральну антипсихотичну терапію протягом 3 тижнів після першої ін'єкції. Рекомендується оцінити переносимість перед початком терапії пероральним рисперидоном.

Клозапін – єдиний препарат, що спонукає до застосування засобу для лікування тяжких форм мієломи (SGA), ефективність якого доведена приблизно у 50% пацієнтів, стійких до традиційних антипсихотичних препаратів. Клозапін зменшує негативні симптоми, практично не викликає рухових побічних ефектів, має мінімальний ризик розвитку пізньої дискінезії, але викликає інші небажані ефекти, такі як седація, гіпотензія, тахікардія, збільшення ваги, цукровий діабет 2 типу та підвищене слиновиділення. Клозапін також може викликати судоми, цей ефект залежить від дози. Найтяжчим побічним ефектом є агранулоцитоз, який може розвинутися приблизно у 1% пацієнтів. Тому необхідний частий моніторинг кількості лейкоцитів, і клозапін зазвичай використовується як резервний препарат у пацієнтів, які не реагують адекватно на інші препарати. [ 92 ], [ 93 ]

Новіші препарати типу АГД мають багато переваг клозапіну без ризику агранулоцитозу та загалом є кращими за традиційні антипсихотичні препарати для лікування гострих епізодів та профілактики загострень. Новіші препарати типу АГД дуже схожі за ефективністю, але мають різні побічні ефекти, тому вибір препарату ґрунтується на індивідуальній чутливості та інших характеристиках препарату. Наприклад, оланзапін, який має відносно високий ризик у пацієнтів, які отримують тривалу підтримуючу терапію, слід оцінювати принаймні кожні 6 місяців. Можуть бути використані такі інструменти оцінки, як Шкала аномальних мимовільних рухів. Злоякісний нейролептичний синдром – це рідкісне, але потенційно смертельне побічна подія, що характеризується м’язовою ригідністю, лихоманкою, вегетативною нестабільністю та підвищеним рівнем креатинінфосфокінази.

Приблизно 30% пацієнтів із шизофренією не реагують на традиційні антипсихотичні препарати. У цих випадках клозапін, антипсихотичний препарат другого покоління, може бути ефективним.

Лікування шизофренії антипсихотиками другого покоління

Антипсихотики другого покоління діють шляхом блокування як дофамінових, так і серотонінових рецепторів (антагоністи серотонін-дофамінових рецепторів). АПП (адреноблокатори другого покоління) зазвичай зменшують позитивні симптоми; можуть зменшувати негативні симптоми більшою мірою, ніж традиційні антипсихотики (хоча такі відмінності є суперечливими); можуть спричиняти менше когнітивних порушень; рідше викликають екстрапірамідні (рухові) побічні ефекти; мають нижчий ризик розвитку пізньої дискінезії; деякі АПП не викликають або викликають лише незначне підвищення рівня пролактину.

Шкала патологічних мимовільних рухів

1. Спостерігайте за ходу пацієнта дорогою до кабінету.
2. Попросіть пацієнта зняти жувальну гумку або зубні протези, якщо вони викликають проблеми.
3. Перевірте, чи усвідомлює пацієнт деякі рухи.
4. Нехай пацієнт сяде на твердий стілець без підлокітників, руки на колінах, ноги злегка розставлені, а стопи стоять рівно на підлозі. Тепер і протягом усього обстеження спостерігайте за всім тілом пацієнта, щоб оцінити рухи.
5. Накажіть пацієнту сісти, руки без опори звисаючи над колінами.
6. Попросіть пацієнта двічі відкрити рот. Спостерігайте за рухами язика.
7. Попросіть пацієнта двічі висунути язика.
8. Попросіть пацієнта постукати великим пальцем по інших пальцях руки протягом 15 секунд на кожній руці. Спостерігайте за обличчям і ногами.
9. Попросіть пацієнта встати з витягнутими вперед руками.

Оцініть кожен пункт за шкалою від 0 до 4 відповідно до ступеня посилення тяжкості. 0 – немає; 1 – мінімальний, може бути крайньою межею норми; 2 – легкий; 3 – помірний; 4 – важкий. Якщо рухи спостерігаються лише після активації, їх слід оцінювати на 1 бал менше, ніж ті, що з’являються спонтанно.

Рухи обличчя та рота	Вирази обличчя Губи та періоральна область Щелепи Мова
Рухи кінцівок	Руки Ноги
Рухи тулуба	Шия, плечі, стегна
Загальний висновок	Тяжкість патологічних рухів. Невдача, спричинена патологічними рухами. Усвідомлення пацієнтом аномальних рухів (0 – не усвідомлює; 4 – сильний дистрес)

Адаптовано з: Посібник з оцінювання психофармакології ECDEU, автор В. Гай. Авторське право 1976 року належить Міністерству охорони здоров'я, освіти та соціального забезпечення США.

Збільшення ваги, гіперліпідемія та підвищений ризик розвитку діабету 2 типу є основними побічними ефектами інгібіторів АПФ. Тому перед початком лікування інгібіторами АПФ усіх пацієнтів слід обстежити на наявність факторів ризику, включаючи особистий/сімейний анамнез діабету, вагу, окружність талії, артеріальний тиск, рівень глюкози в крові натщесерце та ліпідний профіль. Пацієнтів та їхні родини слід проінформувати про ознаки та симптоми діабету (поліурія, полідипсія, втрата ваги), включаючи діабетичний кетоацидоз (нудота, блювання, зневоднення, прискорене дихання, затуманення зору). Крім того, всіх пацієнтів, які починають приймати інгібітори АПФ, слід проконсультувати щодо харчування та фізичної активності. Усім пацієнтам, які отримують антипсихотичні препарати, потрібен періодичний моніторинг маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), рівня глюкози натщесерце, і їх слід направляти на спеціальне обстеження, якщо розвивається гіперліпідемія або цукровий діабет 2 типу. Злоякісний нейролептичний синдром пов'язаний практично з усіма антипсихотичними препаратами, включаючи нещодавно виведені на ринок нейролептики.[ 94 ]

Антипсихотики другого покоління ¹

ДІВЧИНА	Підготовка	Межі доз	Середня доза для дорослих	Коментарі
Дибензодіазепіни	Клозапін	150-450 мг перорально 2 рази на день	400 мг перорально перед сном	Перший АСК, що продемонстрував ефективність у пацієнтів, резистентних до лікування. Потрібний частий моніторинг кількості лейкоцитів через ризик агранулоцитозу; збільшує ризик судом, збільшення ваги.
Бензоксазоли	Рисперидон	4-10 мг перорально перед сном	4 мг перорально перед сном	Може спричиняти екстрапірамідні симптоми у дозах >6 мг; дозозалежне підвищення рівня пролактину; єдиний АСПІ у формі для ін'єкцій тривалої дії.
Тієнобензодіазепіни	Оланзапін	10-20 мг перорально перед	15 мг перорально перед сном	Сонливість, збільшення ваги та запаморочення є найпоширенішими побічними ефектами.
Дибензотіазепіни	Кветіапін	150-375 мг перорально 2 рази на день	200 мг перорально 2 рази на день	Низька активність дозволяє широке дозування; антихолінергічний ефект відсутній. Титрування дози необхідне через блокаду α-рецепторів; необхідне застосування двічі на день.
Бензізотіазолілпіперазини	Зіпразидон	40-80 мг перорально 2 рази на день	80 мг перорально 2 рази на день	Пригнічує зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну, може мати антидепресивні властивості. Найкоротший період напіввиведення нових препаратів; вимагає прийому двічі на день під час їжі. При гострих станах доступна внутрішньом'язова форма. Низька схильність до збільшення маси тіла
Дигідрокаростирил	Арипіпразол	10-30 мг перорально перед	15 мг перорально перед сном	Частковий агоніст рецепторів дофаміну-2, низька схильність до збільшення ваги

АПВП – це антипсихотики другого покоління.

¹ Для цього класу антипсихотичних препаратів рекомендується моніторинг збільшення ваги та розвитку діабету 2 типу.

Усі антипсихотичні препарати другого покоління пов'язані з підвищеною смертністю у літніх пацієнтів з деменцією.

Лікування шизофренії атиповими нейролептиками розпочалося майже одночасно з початком призначення типових нейролептиків хворим на шизофренію.

Реабілітаційні та соціальні послуги підтримки

Програми навчання психосоціальним навичкам та професійної реабілітації допомагають багатьом пацієнтам працювати, робити покупки та піклуватися про себе, вести домашнє господарство, ладити з іншими та співпрацювати з фахівцями з психічного здоров'я. Збереження зайнятості може бути особливо цінним, коли пацієнта розміщують у конкурентному робочому середовищі та надають йому наставника на робочому місці для сприяння адаптації до роботи. З часом наставник на робочому місці діє лише як резервний фактор для прийняття рішень або спілкування з роботодавцями.

Громадські служби підтримки дозволяють багатьом людям із шизофренією жити в громаді. Хоча більшість пацієнтів можуть жити самостійно, деяким потрібне житло під наглядом, де присутній персонал для забезпечення дотримання режиму прийому ліків. Програми забезпечують ступінчастий рівень нагляду в різних умовах, починаючи від цілодобової підтримки до періодичних візитів додому. Ці програми допомагають забезпечити автономію пацієнта, а надання належної медичної допомоги зменшує ймовірність рецидивів та необхідність госпіталізації. Громадські програми лікування працюють вдома у пацієнта або в іншому місці та мають високе співвідношення персоналу до пацієнтів; команди з лікування безпосередньо забезпечують більшу частину або все необхідне лікування.

Під час тяжких загострень може знадобитися госпіталізація або кризове втручання в лікарні, а також примусова госпіталізація, якщо пацієнт становить небезпеку для себе або оточуючих. Незважаючи на кращу реабілітацію та соціальні послуги, невелика кількість пацієнтів, особливо ті, хто має тяжкі когнітивні порушення та стійкий до лікування, потребують тривалого перебування в лікарні або іншої підтримуючої допомоги.

Психотерапія

Сучасні моделі психотерапії шизофренії, значною мірою пом'якшені невдалими минулими зусиллями, є більш скромними та прагматичними у своїх цілях і розглядаються як частина комплексного лікування, в основі якого лежить фармакологічна інтервенція. [ 95 ] Мета психотерапії полягає в розвитку інтегрованих стосунків між пацієнтом, родиною та лікарем, щоб пацієнт міг навчитися розуміти та керувати своєю хворобою, приймати ліки за призначенням лікаря та ефективніше справлятися зі стресом. Хоча поширеним підходом є поєднання індивідуальної психотерапії з медикаментозним лікуванням, для цього існує мало практичних рекомендацій. Найефективніша психотерапія - це та, яка починається з вирішення основних соціальних потреб пацієнта, забезпечує підтримку та навчання щодо природи хвороби, сприяє адаптивному функціонуванню та базується на емпатії та належному динамічному розумінні шизофренії. Багато пацієнтів потребують емпатичної психологічної підтримки для адаптації до того факту, що хвороба часто є довічним розладом, який може значно обмежувати функціонування.

Для пацієнтів, які проживають зі своїми сім'ями, психоосвітні сімейні втручання можуть знизити рівень рецидивів. Групи підтримки та захисту прав, такі як Національний альянс психічно хворих, часто допомагають сім'ям.

Прогноз

Протягом перших 5 років після початку захворювання може порушуватися функціонування, знижуватися соціальні та професійні навички, а нехтування самообслуговуванням може прогресивно посилюватися. Негативні симптоми можуть посилюватися, а когнітивні функції можуть знижуватися. Після цього порушення досягають плато. Існують деякі докази того, що тяжкість захворювання може зменшуватися з віком, особливо у жінок. Гіперкінетичні розлади можуть розвиватися у пацієнтів з тяжкими негативними симптомами та когнітивною дисфункцією, навіть якщо антипсихотичні препарати не застосовуються.

Прогноз варіюється залежно від форми шизофренії. Пацієнти з параноїдною шизофренією мають меншу інвалідність та краще реагують на лікування. Пацієнти з дефіцитним підтипом зазвичай мають більшу інвалідність, гірший прогноз та більш стійкі до терапії.

Шизофренія може бути пов'язана з іншими психічними розладами. [ 96 ] Якщо вона пов'язана з обсесивно-компульсивними симптомами, прогноз особливо поганий; якщо з симптомами прикордонного розладу особистості, прогноз кращий. Близько 80% людей із шизофренією переживають один або кілька епізодів великої депресії в певний момент свого життя.

Протягом першого року після встановлення діагнозу прогноз тісно пов'язаний із суворим дотриманням призначених психотропних препаратів. Загалом, 1/3 пацієнтів досягають значного та тривалого покращення; 1/3 демонструють деяке покращення, але мають періодичні загострення та залишкові порушення; 1/3 мають тяжкі та стійкі симптоми. Лише 15% усіх пацієнтів повністю повертаються до рівня функціонування до захворювання. Фактори, пов'язані з хорошим прогнозом, включають хороше функціонування до захворювання (наприклад, хороша успішність, успішна робота), пізній та/або раптовий початок захворювання, сімейний анамнез розладів настрою, відмінних від шизофренії, мінімальні когнітивні порушення, легкі негативні симптоми та параноїдну або недефіцитну форму. Фактори, пов'язані з поганим прогнозом, включають ранній вік початку захворювання, погане функціонування до захворювання, сімейний анамнез шизофренії та дезорганізований або дефіцитний підтип з множинними негативними симптомами. Чоловіки мають гірші результати, ніж жінки; жінки краще реагують на антипсихотичну терапію.

Зловживання алкоголем та наркотиками є значними проблемами приблизно у 50% людей із шизофренією. Неофіційні дані свідчать про те, що марихуана та інші галюциногени можуть бути надзвичайно руйнівними для людей із шизофренією та не слід їх вживати. Супутнє зловживання психоактивними речовинами є сильним предиктором поганого результату та може призвести до недотримання режиму лікування, рецидивів, частих госпіталізацій, зниження функціональності та втрати соціальної підтримки, включаючи бездомність.

[ 97 ], [ 98 ]