Сопор і кома

Ступор і кома – це порушення свідомості, спричинені дисфункцією обох півкуль мозку або висхідної ретикулярної активуючої системи. Ступор – це стан втрати свідомості, з якого пацієнта можна вивести лише короткочасно інтенсивною повторною стимуляцією. Кома – це стан втрати свідомості, з якого пацієнта неможливо вивести стимуляцією. Причини можуть бути місцевими органічними та функціональними загальномозковими (часто метаболічними). Діагноз ґрунтується на клінічних даних; для визначення причини необхідні лабораторні тести та нейровізуалізація. Лікування полягає в терміновій стабілізації стану та цілеспрямованих діях на причину. У разі тривалого ступору або коми підтримуюча терапія включає пасивні рухи для збільшення діапазону рухів у всіх суглобах, ентеральне харчування та профілактику пролежнів. Прогноз залежить від причини.

Стан неспання вимагає повноцінного функціонування півкуль головного мозку та механізмів висхідної ретикулярної активуючої системи (ВРАС) – широкої мережі ядерних зв’язків у верхній частині варона, середньому мозку та задніх відділах проміжного мозку.

[ 1 ]

Що викликає ступор і у кого?

Ступор або кома спричинені різними органічними та функціональними розладами центральної нервової системи. Пригнічення свідомості виникає через дисфункцію ВАРС або обох півкуль мозку; пошкодження однієї півкулі мозку призводить до розвитку тяжкого неврологічного дефіциту, але не коми. У міру погіршення пошкодження ступор переростає в кому, а кома – у смерть мозку. Інші форми порушення свідомості включають делірій (зазвичай характеризується збудженням, а не загальмуванням), непритомність та судоми; в двох останніх випадках втрата свідомості є короткочасною.

Органічні ураження призводять до розвитку ступору або коми шляхом прямого механічного руйнування ВАР або опосередковано через масовий ефект (стиснення, зміщення) та/або набряк. Одностороннє масивне вогнищеве ураження півкулі (наприклад, інфаркт головного мозку в басейні лівої середньої мозкової артерії) не порушує свідомість, якщо протилежна півкуля вже не порушена або набрякла. Інфаркти верхньої частини стовбура мозку викликають різний ступінь ступору або коми залежно від ступеня ураження.

Поширені причини ступору та коми

Причини	Приклади
Структурні порушення	Розрив аневризми та субарахноїдальний крововилив Абсцес мозку Пухлина мозку Черепно-мозкова травма (забиття, розриви, роздавлення тканин мозку, епідуральна або субдуральна гематома) Гідроцефалія (гостра) Інфаркт або крововилив у верхній частині стовбура мозку
Дифузні розлади	Васкуліт з ураженням ЦНС Ліки та токсини (наприклад, барбітурати, чадний газ, етиловий та метиловий спирт, опіоїди) Гіпотермія Інфекції (менінгіт, енцефаліт, сепсис) Метаболічні порушення (наприклад, діабетичний кетоацидоз, печінкова кома, гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпоксія, уремія)

Патогенез сопору та коми часто включає гіпоксію та ішемію головного мозку. Психічні розлади (наприклад, мутизм) можуть імітувати порушення свідомості, але їх зазвичай можна диференціювати від справжнього сопору або коми за допомогою фізикального та неврологічного обстеження.

Грижові синдроми: після немовлячого віку череп стає ригідним, тому ураження, що займають внутрішньочерепний простір, або набряк головного мозку призводять до підвищення внутрішньочерепного тиску, що може призвести до випинання тканини мозку через природні отвори кісток черепа або твердої мозкової оболонки.

При транстенторіальній грижі (із залученням ункуса парагіппокампальної звивини) скронева частка випинається за край намету мозочка (наметоподібної структури, на якій зазвичай спирається скронева частка). Ункус, медіальний край випинання частки, тисне на проміжний мозок та верхню частину стовбура мозку, викликаючи ішемію та інфаркт тканин, що утворюють скроневу частку. Грижа обох скроневих часток (центральна грижа) зазвичай пов'язана з двосторонніми об'ємними ураженнями або дифузним набряком і викликає симетричне стиснення середнього мозку та стовбура мозку.

Грижа мозочкових мигдаликів пов'язана з інфра- або супратенторіальними (рідше) ураженнями, що займають простір. Коли мозочкові мигдалики вгризаються у великий потиличний отвір, вони стискають стовбур мозку та блокують відтік спинномозкової рідини, що викликає гостру гідроцефалію. Грижі як під наметом, так і у великий потиличний отвір загрожують життю пацієнта.

При латеральному вивиху поязова звивина заклинюється під серпом головного мозку.

Симптоми коми та ступору

Повторні больові подразники не можуть розбудити пацієнтів у комі, а пацієнти, що перебувають у ступорі, приходять до тями лише на короткий час. На тлі коми подразнення викликає лише примітивні рефлекторні рухи (наприклад, децеребраційну та декортикаційну пози).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Діагностика коми та ступору

Діагностику та стабілізацію стану слід проводити одночасно. Перш за все, необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, нормалізувати функцію дихання та кровообіг. Інтубація показана у разі рідкісних дихальних рухів або низької сатурації O2 ₍ за даними пульсоксиметрії або критеріїв газового складу артеріальної крові). Необхідна корекція гіпотензії. Визначається вміст глюкози в периферичній крові. Якщо рівень глюкози низький, внутрішньом'язово вводять 100 мг тіаміну (для запобігання розвитку енцефалопатії Верніке) та 50 мл 50% глюкози. При підозрі на передозування опіатами внутрішньовенно вводять 2 мг налоксону. При ознаках травми шию стабілізують жорстким ортопедичним коміром до виключення перелому за допомогою рентгенографії.

Медійна частина скроневої частки вклинюється через намет мозочка. Зазвичай причиною є іпсилатеральне об'ємне ураження. Первинно стискаються іпсилатеральний нерв третьої пари (одностороннє розширення та фіксація зіниці, парез окорухових м'язів), задня мозкова артерія (омонімна геміанопсія) та контралатеральна мозкова ніжка (іпсилатеральний геміпарез). Потім розвивається картина стискання середнього мозку та стовбура мозку, що проявляється порушенням свідомості, порушенням дихання, фіксацією зіниць у центральному положенні, втратою окулоцефального та окуловестибулярного рефлексів (очі не рухаються при повороті голови та під час калоричної проби), розвитком симетричного парезу з децеребраційною ригідністю або млявим паралічем, а також появою рефлексу Кушинга (артеріальна гіпертензія, особливо систолічна та брадикардія). Зміщення обох скроневих часток (центральна грижа) зазвичай пов'язане з двостороннім об'ємним ураженням і призводить до симетричного стиснення середнього мозку та стовбура мозку з уже описаними симптомами.

Грижа мозочкових мигдаликів є наслідком інфра- або супратенторіальних (рідше) уражень, що займають простір. Вклинюючись у великий потиличний отвір, мозочкові мигдалики стискають стовбур мозку та блокують відтік спинномозкової рідини з розвитком гострої гідроцефалії. Симптоми включають: млявість, сонливість, головний біль, блювоту, менінгізм, некоординовані рухи очей, раптову зупинку дихання та серця.

Анамнез. Медичні ідентифікаційні браслети, вміст сумочки чи гаманця можуть містити корисну інформацію (наприклад, документи, ліки). Родичів, працівників швидкої медичної допомоги та поліцію слід опитати про обставини інциденту (наприклад, судоми, головний біль, блювоту, травму голови, вживання ліків або наркотиків) та середовище, в якому було знайдено пацієнта; контейнери з їжею, алкоголем, ліками, наркотиками та отрутами слід оглянути та зберегти для хімічного аналізу та як можливі докази. Родичів слід опитати про нещодавні інфекції пацієнта, проблеми з психічним здоров'ям та історію хвороби. Бажано переглянути медичні записи.

Фізикальне обстеження. Фізикальне обстеження має бути цілеспрямованим та ефективним. Ознаки черепно-мозкової травми включають періорбітальні гематоми (очі єнота, також відомі як «симптом окулярів»), екхімози за вухами (симптом Баттла), гематомпанум, рухливість верхньої щелепи, носо- та/або отолікворею. Забиття м’яких тканин голови та невеликі отвори від куль часто ледь помітні. Очне дно слід обстежити на наявність набряку диска зорового нерва, крововиливу та ексудату. Пасивне згинання шиї (якщо травма не доведена!) може виявити ригідність, що свідчить про субарахноїдальний крововилив або менінгіт. Шийний відділ хребта слід іммобілізувати, доки не буде виключено перелом (на основі анамнезу, фізикального обстеження та рентгенографії).

Лихоманка або петехіальний висип свідчать про інфекцію ЦНС. Сліди від ін'єкцій викликають питання про передозування ліків (наприклад, опіоїдів або інсуліну). Прикушений язик свідчить про судоми. Специфічний запах може свідчити про алкогольне сп'яніння.

Неврологічне обстеження. Неврологічне обстеження визначає, чи пошкоджено стовбур мозку та в якій частині ЦНС розташоване ураження. Стан свідомості, зіниці, рухи очей, дихання та рухова активність допомагають визначити рівень дисфункції ЦНС.

Спочатку роблять спроби розбудити пацієнта за допомогою словесних команд, потім легкої стимуляції і, нарешті, больових подразників (наприклад, натискання на брову, нігтьове ложе або грудину). За шкалою коми Глазго реакції на подразники оцінюються за низкою балів. Відкриття очей, гримаси та цілеспрямоване відведення кінцівок у відповідь на больовий подразник свідчать про відносно легкий ступінь порушення свідомості. Асиметрична рухова активність у відповідь на больову стимуляцію свідчить про вогнищеве ураження півкуль головного мозку.

Коли ступор прогресує до коми, больові подразники викликають лише формування стереотипних рефлекторних поз. Декортикаційна поза (згинання та приведення рук, розгинання ніг) свідчить про пошкодження півкуль великого мозку, включаючи кортикоспінальні шляхи з інтактним стовбуром мозку. Децеребраційна ригідність (шия, спина, кінцівки витягнуті, щелепи стиснуті) свідчить про пошкодження верхніх відділів стовбура мозку. В'ялий параліч без будь-яких рухів є проявом тяжкого пошкодження вздовж усієї нервової осі, це найгірший тип рухового розладу. Астериксис (тріпотливий тремор) та багатофокусний міоклонус супроводжують метаболічні порушення, такі як уремія, печінкова недостатність, гіпоксія та лікарська інтоксикація. При мутизмі рухова реакція відсутня, але м'язовий тонус та рефлекси збережені.

При тенторіальній грижі зміщення скроневої частки переважно стискає іпсилатеральний нерв третьої пари (одностороннє розширення та фіксація зіниці, парез окорухових м'язів); задню мозкову артерію (омонімна геміанопсія) та протилежну мозкову ніжку (іпсилатеральний геміпарез). Потім розвивається картина стискання середнього мозку та стовбура мозку, що проявляється порушенням свідомості, патологічним диханням, фіксацією зіниць у центральному положенні, втратою окулоцефального та окуловестибулярного рефлексів (очі не зсуваються при повороті голови та під час калоричної проби), розвитком двостороннього парезу з децеребраційною ригідністю або млявим паралічем, з'являється рефлекс Кушинга (артеріальна гіпертензія, особливо систолічна, та брадикардія). Симптоми стискання середнього мозку також з'являються при центральній грижі.

Коли мигдалики мозочка заклинені, симптоми включають млявість, головний біль, блювоту, менінгізм, несполучені рухи очей та раптову зупинку дихання та серця.

Офтальмологічне обстеження надає інформацію про функціонування стовбура мозку. Обстеження включає зіничні рефлекси, аналіз рухів очей, офтальмоскопію (на випадок набряку та крововиливу диска зорового нерва) та оцінку інших нейроофтальмологічних ознак. Нерухомість зіниць є раннім проявом органічного ураження, а при метаболічній комі зіничні рефлекси залишаються незмінними протягом тривалого часу.

Якщо рухів очей немає, окулоцефальний рефлекс перевіряють за допомогою прийому «лялькового ока»: спостереження за рухами очей під час пасивного повороту голови пацієнта з боку в бік. Зазвичай у притомної людини рухи очей слідують за рухами голови. У разі травми цей маневр не слід виконувати, доки не буде виключено перелом шийного відділу хребта. Якщо свідомість пригнічена, а стовбур мозку цілий, то при повороті голови погляд ніби спрямований на стелю. Якщо стовбур мозку пошкоджений, очі рухаються разом з головою, ніби вони зафіксовані в очницях.

За відсутності окулоцефального рефлексу досліджують окуловестибулярний рефлекс (холодове калоричне дослідження). Після підтвердження цілісності барабанної перетинки її зрошують протягом 30 секунд через зовнішній слуховий прохід крижаною водою в кількості 10-40 мл, використовуючи шприц та м'який катетер. У відповідь пацієнт притомний (наприклад, при психогенній комі), очні яблука відхиляються в бік вуха, куди вводили воду, а ністагм б'ється в протилежному напрямку. У комі, зі збереженими функціями стовбура мозку, обидва ока також відхиляються в бік подразнення, але без ністагму. При органічному ураженні стовбура мозку або глибокій метаболічній комі реакція відсутня або вона суперечлива.

Характер дихання. Дисфункція обох півкуль або проміжного мозку проявляється періодичним циклічним диханням (Чейна-Стокса або Біо); дисфункція середнього мозку або верхніх відділів варола супроводжується центральною нейрогенною гіпервентиляцією з частотою дихання понад 40 за 1 хв. Ураження варола або довгастого мозку зазвичай призводять до тривалих глибоких вдихів (апнейстичне дихання), що часто переростають у зупинку дихання.

Обстеження. Вони починають з пульсоксиметрії, аналізу периферичної крові на рівень глюкози та моніторингу серцевої діяльності. Вони проводять клінічний аналіз крові з визначенням кількості лейкоцитів і тромбоцитів, біохімії, електролітів, коагуляції та азоту сечовини. Вони визначають газовий склад артеріальної крові та, якщо діагноз залишається незрозумілим, перевіряють рівень карбоксигемоглобіну, сульфгемоглобіну та метгемоглобіну.

Мазки крові та сечі слід забарвити за Грамом, взяти посіви, провести стандартне токсикологічне обстеження та визначити рівень алкоголю. Часто одночасно приймається більше одного препарату, тому при підозрі на отруєння наркотиками зазвичай визначають кілька одночасно (наприклад, саліцилати, парацетамол, трициклічні антидепресанти). Слід зробити 12-канальний ЕКГ.

Якщо причина неясна, показана термінова комп'ютерна томографія головного мозку без контрастування, щоб виключити об'ємне ураження, крововилив, набряк та гідроцефалію. Якщо питання залишаються, додають контрастування, після чого КТ або МРТ можуть виявити субдуральну гематому в ізоденсній фазі, множинні метастази, тромбоз сагітального синуса, герпетичний енцефаліт та інші можливі причини, які не виявляються за допомогою звичайної комп'ютерної томографії. Також показана рентгенографія грудної клітки.

При підозрі на інфекційне захворювання проводиться люмбальна пункція для оцінки тиску в спинномозковій рідині. СМР аналізується на типи та кількість клітин, білок, глюкозу, культивується, забарвлюється за Грамом, а також за показаннями проводяться спеціальні тести (наприклад, на криптококовий антиген, VDRL на сифіліс, ПЛР для виявлення вірусу простого герпесу). У непритомних пацієнтів перед проведенням люмбальної пункції обов'язково проводиться КТ, щоб виключити об'ємне внутрішньочерепне утворення або оклюзійну гідроцефалію, оскільки в таких випадках різке зниження тиску в спинномозковій рідині під час люмбальної пункції загрожує ризиком вклинення з летальним результатом.

Якщо діагноз залишається неясним, ЕЕГ може бути корисним: у рідкісних випадках гострі хвилі або комплекси пік-повільна хвиля вказують на те, що пацієнт перебуває в епілептичному статусі, хоча явних судом немає. Але в більшості випадків ЕЕГ у комі показує неспецифічні повільні хвилі низької амплітуди, поширені при метаболічній енцефалопатії.

[ 5 ]

Прогноз та лікування коми та ступору

Прогноз при ступорі або комі залежить від причини, тривалості та ступеня пригнічення свідомості. Бал за шкалою коми Глазго 3-5 після травми вказує на фатальне ураження мозку, особливо якщо зіниці фіксовані або відсутні окуловестибулярні рефлекси. Якщо протягом 3 днів після зупинки серця немає зіничної реакції або рухової реакції на больові подразники, у пацієнта практично немає шансів на сприятливий неврологічний прогноз. Коли кома пов'язана з передозуванням барбітуратів або оборотним порушенням метаболізму, навіть у випадках, коли всі рефлекси стовбура мозку зникли і відсутні рухові реакції, можливість повного одужання залишається.

Паралельно з діагностичним процесом необхідно терміново стабілізувати стан та підтримувати життєво важливі функції. У більшості випадків ступору та коми необхідна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії для забезпечення штучної вентиляції легень та контролю неврологічного статусу. Специфічне лікування залежить від причини стану.

У випадках грижі показано внутрішньовенне введення 25-100 грамів манітолу, ендотрахеальну інтубацію та штучну вентиляцію легень, що забезпечує артеріальний _PCO2 25-30 мм рт. ст. У випадках грижі, пов'язаної з пухлиною головного мозку, необхідні глюкокортикоїди (наприклад, 16 мг дексаметазону внутрішньовенно, потім 4 мг перорально або внутрішньовенно кожні 6 годин). Хірургічну декомпресію об'ємних уражень слід провести якомога швидше.

Пацієнти в ступорі та комі потребують ретельного та тривалого догляду. Слід уникати вживання стимуляторів та опіатів. Годування починають із заходів проти можливої аспірації (наприклад, підняття узголів'я ліжка); за необхідності накладають йеюностомію. Для запобігання пролежням слід з самого початку звертати увагу на цілісність шкіри в місцях підвищеного тиску на неї. Застосовуються місцеві препарати для запобігання пересихання кон'юнктиви. Для запобігання контрактурам кінцівок виконуються пасивні рухи в межах можливостей суглобів.