Спадковий синдром подовженого інтервалу Q-T: симптоми, діагностика, лікування

Спадковий синдром подовженого інтервалу QT – це генетично гетерогенна патологія з високим ризиком раптової серцевої смерті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Синдром зустрічається з частотою 1:5000. Маючи відносно низьку поширеність у дитячому населення, за відсутності адекватної терапії синдром супроводжується високим рівнем смертності, що досягає 70% у перший рік від початку клінічних симптомів. Характерними ознаками синдрому є подовження інтервалу QT на ЕКГ [скоригований інтервал QT (Q-Tc) більше 440 мс], порушення морфології реполяризації шлуночків (альтернація зубця Т), непритомність, а також сімейна концентрація патології та випадків раптової серцевої смерті в результаті небезпечних для життя шлуночкових аритмій.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини спадкового синдрому подовженого інтервалу QT

Аутосомно-рецесивна форма синдрому подовженого інтервалу QT, синдром Джервелла-Ланге-Нільсена, була відкрита в 1957 році та зустрічається рідко. Подовження інтервалу QT та ризик раптової серцевої смерті внаслідок розвитку небезпечних для життя аритмій пов'язані з вродженою глухотою при цьому синдромі. Аутосомно-домінантна форма, синдром Романо-Варда, зустрічається частіше; вона має ізольований «серцевий» фенотип. Наразі виявлено 10 молекулярно-генетичних варіантів синдрому (LQ-T 1-10). Поряд із загальними характеристиками, такими як значне подовження інтервалу QT на ЕКГ, напади втрати свідомості на тлі небезпечних для життя аритмій та випадки раптової смерті в сім'ях, ці варіанти мають клінічні та електрокардіографічні особливості, зумовлені специфічністю електролітних порушень, спричинених змінами генів, що модулюють функціональну активність іонних каналів серця. LQ-T1 є найпоширенішим, складаючи до 70% випадків CYHQ-T. За ним йдуть LQ-T2 та LQ-T3. CYHQ-T може бути спричинений мутаціями в генах, що регулюють функції калієвих або натрієвих каналів, а також мембранних компонентів. Мутації призводять як до втрати функції калієвих каналів із уповільненою реполяризацією, так і до посилення функції натрієвих або кальцієвих каналів, відповідальних за струми уповільненої реполяризації. Генетична гетерогенність синдрому ще не повністю вивчена. Пацієнти з CYHQ-T можуть тривалий час перебувати на обліку у невролога з діагнозом епілепсії. Дотепер нерідко сімейний варіант CYHQ-T виявляється лише після раптової смерті одного з членів сім'ї під час першого епізоду втрати свідомості в житті.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми та діагностика спадкового синдрому подовженого інтервалу QT

Напади втрати свідомості у пацієнтів із синдромом подовженого інтервалу QT спричинені злоякісною аритмією – тахікардією типу «пірует» або фібриляцією шлуночків. Стресові впливи, такі як емоційне збудження та висока фізична активність, стають аритмогенними факторами для пацієнтів із цим синдромом. Усіх пацієнтів, які хоча б раз у житті перенесли синкопе, слід віднести до групи високого ризику раптової серцевої смерті. Частота рецидивів шлуночкових аритмій, що загрожують життю, знаходиться в межах 3-5% на рік. У дітей, які пережили підлітковий вік, захворювання протікає менш злоякісно: частота синкопе зменшується з віком. Тривалість втрати свідомості під час нападів у молодих пацієнтів зазвичай становить 1-2 хвилини, але в деяких випадках може досягати 20 хвилин. У 50% пацієнтів із синкопальною формою напад супроводжується тоніко-клонічними судомами з мимовільним сечовипусканням, рідше – дефекацією. Наявність судом вважається абсолютним критерієм тяжкості синкопе, оскільки відомо, що непритомний стан супроводжується судомами лише при достатньо тривалій та глибокій ішемії головного мозку. Частота та кількість синкопів є критеріями тяжкості захворювання, але слід зазначити, що смерть може настати під час 1-го нападу втрати свідомості. Це диктує необхідність визначення ступеня ризику раптової смерті у пацієнтів як із синкопальною, так і з несинкопальною формами синдрому. Синкопальні стани при CYHQ-T, зумовлені наявністю судомного компонента, слід диференціювати від епілептичних нападів. Основною відмінною рисою слід вважати швидке відновлення свідомості та хороший ступінь орієнтації після закінчення нападу.

Лікування спадкового синдрому подовженого інтервалу QT

Лікування пацієнтів із синкопальною формою первинного CYHQ-T полягає у максимальному виключенні тригерів життєво небезпечних аритмій, специфічних для кожного пацієнта, а також виключенні препаратів, здатних подовжувати інтервал QT (список надається пацієнтам при виписці зі стаціонару), а також обов'язковому тривалому (довічному) прийомі антиаритмічного препарату. Препаратом першого вибору є бета-адреноблокатор (пропранолол, атенолол, метопролол або надолол). При LQ-T3 бета-адреноблокатори слід застосовувати з обережністю під моніторингом частоти серцевих скорочень, оскільки виражене зниження частоти серцевих скорочень збільшує дисперсію реполяризації та може сприяти розвитку тахікардії типу «пірует» при цьому варіанті синдрому. Запропоновано посилювати терапію LQ-T2 шляхом призначення препаратів калію (бажано підтримувати вміст електролітів у плазмі крові на максимально допустимому рівні) у поєднанні з калійзберігаючими діуретиками. При LQ-T3 показаний мексилетин (антиаритмічний препарат класу IB) - блокатор натрієвих каналів. У комбінованій антиаритмічній терапії, якщо синкопе зберігається на тлі монотерапії антиаритмічним препаратом у дітей, ефективним може бути протисудомний препарат карбамазепін. Препарат також впливає на інактивацію натрієвих каналів – механізм реалізації 3-го варіанту синдрому. З метою стабілізації емоційного фону при підвищеній тривожності, провокуванні синкопальних станів емоційним збудженням додають амінофенілмасляну кислоту (фенібут).

Генотип, який має значний вплив на прогноз CYHQ-T, є незалежним предиктором раптової аритмічної смерті поряд із вираженим подовженням інтервалу Q-Tc-2 (більше 500 мс), повторними непритомними станами та клінічною смертю в анамнезі.

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора показана пацієнтам з високим ризиком раптової аритмічної смерті (клінічна смерть в анамнезі або повторні непритомності під час антиаритмічної терапії). Як правило, при імплантації сучасного антиаритмічного пристрою, поряд з функціями дефібрилятора, використовуються функції електричної стимуляції серця.