Спонтанний пневмоторакс: причини, симптоми, діагностика, лікування

Спонтанний пневмоторакс – це патологічний стан, що характеризується накопиченням повітря між вісцеральною та парієтальною плеврою, не пов'язаний з механічним пошкодженням легені або грудної клітки в результаті травми або медичних маніпуляцій.

Причини та патогенез спонтанного пневмотораксу

Пневмоторакс, що виникає внаслідок руйнування легеневої тканини при тяжкому патологічному процесі (абсцес, гангрена легені, розрив туберкульозної порожнини тощо), вважається симптоматичним (вторинним). Спонтанний пневмоторакс, що розвивається без клінічно вираженого попереднього захворювання, в тому числі у осіб, яких вважають практично здоровими, називається ідіопатичним. Розвиток ідіопатичного пневмотораксу найчастіше призводить до обмеженої бульозної емфіземи, етіологія якої невідома. Іноді бульозна емфізема розвивається при вродженому дефіциті альфа2-антитрипсину, що призводить до ферментативного руйнування легеневої тканини протеолітичними ферментами, переважно у молодих людей. У деяких випадках ідіопатичний спонтанний пневмоторакс пов'язаний з вродженою конституційною слабкістю плеври, яка легко розривається при сильному кашлі, сміху, глибокому диханні, інтенсивних фізичних зусиллях.

Іноді спонтанний пневмоторакс виникає під час глибокого занурення у воду, пірнання або під час польоту в літаку на великій висоті, ймовірно, через зміни тиску, які нерівномірно передаються на різні частини легень.

Основними причинами симптоматичного пневмотораксу є: туберкульоз легень (прорив казеозних вогнищ або порожнин, розташованих поблизу плеври, в плевральну порожнину); ускладнення пневмонії - емпієма плеври, абсцес та гангрена легень; бронхоектазія; вроджені кісти легень; ехінококові кісти та легеневий сифіліс; злоякісні пухлини легень та плеври; прорив карциноми або дивертикула стравоходу, піддіафрагмального абсцесу в плевру.

Поява повітря в плевральній порожнині значно підвищує внутрішньоплевральний тиск (у нормі тиск у плевральній порожнині нижчий за атмосферний через еластичну тягу легень), в результаті чого відбувається стиснення та колапс легеневої тканини, зміщення середостіння в протилежний бік, опускання купола діафрагми, стиснення та перегинання великих кровоносних судин середостіння. Всі ці фактори призводять до порушення дихання та кровообігу.

Класифікація спонтанного пневмотораксу (Н. В. Путов, 1984)

1. За походженням:
   1. Первинний (ідіопатичний).
   2. Симптоматичний.
2. За поширеністю:
   1. Всього.
   2. Часткове.
3. Залежно від наявності ускладнень:
   1. Нескладний.
   2. Ускладнені (кровотеча, плеврит, емфізема середостіння).

Пневмоторакс називають тотальним за відсутності плевральних спайок (незалежно від ступеня колапсу легені), парціальним – коли облітерована частина плевральної порожнини.

Розрізняють відкритий, закритий та клапанний (напружений) пневмоторакс.

При відкритому пневмотораксі існує повідомлення між плевральною порожниною та просвітом бронха і, отже, з атмосферним повітрям. Під час вдиху повітря потрапляє в плевральну порожнину, а під час видиху виходить з неї через дефект вісцеральної плеври.

Згодом дефект вісцеральної плеври закривається фібрином і формується закритий пневмоторакс, при цьому сполучення між плевральною порожниною та атмосферним повітрям припиняється.

Може розвинутися напружений пневмоторакс (з позитивним тиском у плевральній порожнині). Цей тип пневмотораксу виникає, коли спрацьовує клапанний механізм у ділянці бронхоплеврального сполучення (фістули), пропускаючи повітря в плевральну порожнину, але перешкоджаючи його виходу. В результаті тиск у плевральній порожнині прогресивно зростає і перевищує атмосферний тиск. Це призводить до повного колапсу легені та значного зміщення середостіння в протилежний бік.

Через 4-6 годин розвитку пневмотораксу виникає запальна реакція плеври; через 2-5 днів плевра потовщується через набряк та шар відпавшего фібрину; згодом утворюються плевральні спайки, які можуть ускладнювати розправлення легені.

Симптоми спонтанного пневмотораксу

Спонтанний пневмоторакс найчастіше розвивається у молодих, високих чоловіків віком 20-40 років.

У 80% випадків захворювання починається гостро. У типових випадках у відповідній половині грудної клітки раптово з'являється різкий, колючий, пронизливий біль, що іррадіює в шию, руку, а іноді й в епігастральну ділянку. Досить часто біль супроводжується відчуттям страху смерті. Біль може виникати після інтенсивного фізичного навантаження, при кашлі, а також біль часто з'являється уві сні. Часто причина болю залишається невідомою.

Другою характерною ознакою захворювання є раптова задишка. Ступінь задишки варіюється, пацієнти дихають швидко та поверхнево, але вкрай тяжкої дихальної недостатності зазвичай не виникає або виникає дуже рідко. У деяких пацієнтів розвивається сухий кашель.

Через кілька годин (іноді хвилин) біль і задишка зменшуються; біль може турбувати лише при глибокому вдиху, а задишка – при фізичному навантаженні.

У 20% пацієнтів спонтанний пневмоторакс може розпочатися атипово, поступово та непомітно для пацієнта. У цьому випадку біль та задишка виражені незначно, можуть здаватися нечіткими та швидко зникати, оскільки пацієнт адаптується до змінених умов дихання. Однак частіше спостерігається атиповий перебіг, коли в плевральну порожнину потрапляє невелика кількість повітря.

Огляд та фізикальне обстеження легень виявляють класичні клінічні симптоми пневмотораксу:

• вимушене положення пацієнта (сидячи, напівсидячи), пацієнт покритий холодним потом;
• ціаноз, задишка, розширення грудної клітки та міжреберних проміжків, а також обмеження дихальних рухів грудної клітки на ураженій стороні;
• тимпаніт при перкусії легень з відповідного боку;
• ослаблення або відсутність голосового тремтіння та везикулярного дихання на ураженій стороні;
• зміщення області серцевого поштовху та меж серцевої тупості у здоровий бік, тахікардія, зниження артеріального тиску.

Слід зазначити, що фізичні симптоми пневмотораксу можуть не виявлятися при невеликому скупченні повітря в плевральній порожнині. Всі фізичні ознаки пневмотораксу чітко визначаються лише при колапсі легені на 40% і більше.

Інструментальні дослідження

Рентген легень виявляє характерні зміни на ураженій стороні:

• ділянка просвітлення, позбавлена легеневого малюнка, розташована на периферії легеневого поля та відокремлена від колабованої легені чіткою межею. У разі невеликого пневмотораксу ці зміни можуть бути непомітними на інгаляційній рентгенограмі. У цьому випадку необхідно зробити рентгенограму на видиху;
• зміщення середостіння в бік здорової легені;
• зміщення купола діафрагми вниз.

Невеликий пневмоторакс краще виявляється в латеральному положенні – на боці пневмотораксу відзначається поглиблення реберно-діафрагмальної пазухи та потовщення контурів латеральної поверхні діафрагми.

На ЕКГ виявляється відхилення електричної осі серця праворуч, збільшення амплітуди зубця Р у відведеннях II та III та зменшення амплітуди зубця Т у тих самих відведеннях.

Плевральна пункція виявляє вільний газ, а внутрішньоплевральний тиск коливається навколо нуля.

Лабораторні дані

Характерних змін немає.

Перебіг спонтанного пневмотораксу

Перебіг неускладненого спонтанного пневмотораксу зазвичай сприятливий – повітря припиняє надходити в плевральну порожнину з колабованої легені, дефект у вісцеральній плеврі закривається фібрином, і повітря поступово всмоктується, що займає близько 1-3 місяців.

Програма обстеження на спонтанний пневмоторакс

1. Загальний аналіз крові та сечі.
2. Флюороскопія, рентгенографія серця та легень.
3. ЕКГ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]