Пневмоторакс

Пневмоторакс – це наявність повітря в плевральній порожнині, що призводить до часткового або повного колапсу легені. Він може розвинутися спонтанно або на тлі існуючих захворювань легень, травм або медичних процедур. Є ознакою порушення герметичності легені, що може виникати при розриві бул та кіст при бульозній емфіземі, розриві при спайковому плевродезі, неспроможності кукси після резекцій, при травмі грудної клітки внаслідок розриву (при закритій травмі грудної клітки) або поранення (при проникаючій травмі грудної клітки), пошкодженні або відшаруванні бронха.

Пневмоторакс може бути чистим, коли спостерігається скупчення лише повітря, та в поєднанні з ексудатом, наприклад, гемопневмоторакс. Діагностика пневмотораксу ґрунтується на фізикальному огляді та рентгенографії грудної клітки. Більшість пневмотораксів потребують аспірації або дренування плевральної порожнини.

Внутрішньоплевральний тиск зазвичай негативний (менший за атмосферний); це забезпечує самостійне розширення легені при розширенні грудної клітки. При пневмотораксі повітря потрапляє в плевральну порожнину через пошкоджену стінку грудної клітки або просвіт органів середостіння. В результаті внутрішньоплевральний тиск підвищується, що призводить до обмеженого розширення легень.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини пневмотораксу

Залежно від об'єму колапсу легені, пневмоторакс може бути малим (до 25%), середнім (50-75%), тотальним (100%) та напруженим, коли відбувається зміщення в середостіння. Залежно від типу повітря, що потрапляє в плевральну порожнину, та його руху в ній, розрізняють:

• закритий пневмоторакс з потраплянням повітря з бронха в плевральну порожнину під час вдиху (найсприятливіший, але за наявності запалення бронхів плевральна порожнина може інфікуватися);
• відкритий пневмоторакс, коли є достатнє сполучення між плевральною порожниною та поверхнею грудної клітки та повітря потрапляє в неї через рану під час видиху (небезпечний лише через інфекцію);
• клапанний пневмоторакс, коли повітря з бронха потрапляє в плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху шматочок легені або шматочки булли перекривають отвір у бронху та не дозволяють повітрю виходити в бронхіальне дерево, все більше колабуючись з кожним вдихом (найнебезпечніший тип, оскільки стиснення легені швидко наростає зі зміщенням середостіння та розвитком легенево-серцевої недостатності). Найчастіше пневмоторакс буває одностороннім, але може бути й двостороннім.

До видів пневмотораксу належать гемопневмоторакс та піопневмоторакс, які супроводжуються розвитком вираженого серцево-легеневого синдрому, клінічно нагадує інфаркт міокарда, та дихальної недостатності. Піопневмоторакс розвивається при прориві абсцесу з легені, при провалці кукси бронха після резекції легені та при утворенні бронхоплевральної фістули. Окрім скупчення гною, колапс легені забезпечується потоком повітря. Піопневмоторакс, особливо у дітей раннього віку, необхідно диференціювати від діафрагмальної грижі (ознаки кишкової непрохідності), часткової емфіземи (при ній відбувається зміщення в середостіння). У дорослих необхідно пам'ятати про можливість величезної кісти легені, але інтоксикації при ній немає.

Первинний спонтанний пневмоторакс виникає у людей без супутніх захворювань легень, особливо у високих, худих молодих людей віком до 20 років. Вважається, що він виникає внаслідок прямого розриву субплевральних апікальних бульбашок або булл через куріння або спадкові фактори. Пневмоторакс зазвичай виникає у стані спокою, хоча деякі випадки трапляються під час навантаження, пов'язаного з дотягуванням або розтягуванням предметів. Первинний спонтанний пневмоторакс також може виникати під час дайвінгу та польотів на великій висоті через нерівномірні зміни тиску в легені.

Вторинний спонтанний пневмоторакс виникає у осіб із супутнім захворюванням легень і найчастіше спричинений розривами бульбашок або бул у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (форсований об'єм видиху за 1 секунду < 1 л), інфекцією Pneumocystis jiroveci (раніше відома як P. carinii) у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, муковісцидозом або будь-яким іншим паренхіматозним захворюванням легень. Вторинний спонтанний пневмоторакс зазвичай є більш серйозним, ніж первинний спонтанний пневмоторакс, оскільки він виникає у літніх пацієнтів з меншим компенсаторним резервом легеневої та серцевої функції.

Катаменіальний пневмоторакс – це рідкісна форма вторинного спонтанного пневмотораксу, що розвивається протягом 48 годин від початку менструальної кровотечі у жінок у пременопаузі та зрідка у жінок у постменопаузі, які приймають естрогени. Він спричинений внутрішньогрудним ендометріозом, можливо, через міграцію черевного ендометрію через дефекти діафрагми або емболізацію вен малого тазу. Під час менструації в плеврі утворюється дефект, оскільки ендометрій відшаровується.

Травматичний пневмоторакс є поширеним ускладненням тупих та проникаючих поранень грудної клітки.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини спонтанного пневмотораксу

Первинний

Розрив субплевральних бул, спричинений курінням

Вторинний

Частіше

• Бронхіальна астма
• ХОЗЛ
• Кістозний фіброз
• Некротична пневмонія
• Інфекція, спричинена Pneumocystis jiroveci (раніше відома як P. carinii)
• Туберкульоз

Рідше

• Захворювання легень
  • Ідіопатичний легеневий фіброз
  • Гранулематоз клітин Лангерганса
  • Рак легень
  • Лімфангіолейоміоматоз
  • Саркоїдоз
• Захворювання сполучної тканини
  • Хвороба Марі-Штрюмпеля
  • Синдром Елерса-Данлоса
  • Синдром Марфана
  • Поліміозит/дерматоміозит
  • Ревматоїдний артрит
  • Саркома
  • Системний склероз
  • Ендометріоз грудної порожнини
  • Туберозний склероз

Напружений пневмоторакс – це пневмоторакс, який спричиняє прогресуюче підвищення внутрішньоплеврального тиску до значень, що перевищують атмосферний тиск, протягом усього дихального циклу, що призводить до колапсу легень, зміщення середостіння та порушення венозного повернення до серця. Повітря продовжує потрапляти в плевральну порожнину, але не може вийти. Без належного лікування знижений венозний повернення може спричинити системну гіпотензію та зупинку дихання та серця протягом кількох хвилин. Цей стан зазвичай виникає у пацієнтів на штучній вентиляції легень з позитивним тиском видиху (особливо під час реанімації). Рідко це ускладнення травматичного пневмотораксу, коли рана грудної стінки діє як односторонній клапан, що пропускає все більші об’єми повітря в плевральну порожнину під час вдиху, яке потім не може вийти.

Ятрогенний пневмоторакс викликається медичними втручаннями, включаючи трансторакальну голкову аспірацію, торакоцентез, встановлення центрального венозного катетера, штучну вентиляцію легень та серцево-легеневу реанімацію.

[ 7 ], [ 8 ]

Симптоми пневмотораксу

Клінічна картина залежить від ступеня колапсу легені, але досить виражена: біль у грудях помірний, постійний, зв'язок з диханням і кашлем слабкий, розвивається прискорене дихання, при колапсі понад 25% об'єму з'являється задишка, ціаноз обличчя та губ.

Грудна клітка відстає в акті дихання на боці пневмотораксу, міжреберні проміжки випинаються, особливо при глибокому вдиху та кашлі; при напруженому пневмотораксі вона набрякла.

Перкусія: при колапсі до 25% об'єму - яскравий тимпаніт; при великих обсягах - коробковий звук. Аускультація: при колапсі до 25% об'єму - різко ослаблене дихання; при великих обсягах - "німа" легеня. При напруженому пневмотораксі виражена легенево-серцева недостатність зі змінами на ЕКГ, подібними до інфаркту міокарда.

Нетравматичні пневмоторакси іноді протікають безсимптомно. В інших випадках розвиваються симптоми пневмотораксу, такі як задишка, плевритичний біль у грудях та тривога. Задишка може розвиватися раптово або поступово, залежно від швидкості розвитку та об'єму пневмотораксу. Біль може імітувати ішемію міокарда, ураження опорно-рухового апарату (з іррадіацією в плече) або патологію черевної порожнини (з іррадіацією в живіт).

Класичні фізичні зміни включають відсутність голосового тремтіння, посилення перкуторних звуків та ослаблення дихальних звуків на боці пневмотораксу. При значному пневмотораксі уражена сторона може бути збільшена, а трахея може бути помітно зміщена в протилежний бік.

Ускладнення пневмотораксу

Три основні проблеми, що виникають при лікуванні пневмотораксу, - це всмоктування повітря в плевральну порожнину, нездатність досягти розширення легень та ревентиляційний набряк легень.

Повітря зазвичай потрапляє в плевральну порожнину через первинний дефект, але може потрапити і через місце встановлення грудної трубки, якщо рана не зашита та не загерметизована належним чином. Це частіше трапляється при вторинному, ніж при первинному спонтанному пневмоторасі. Більшість випадків проходять спонтанно менш ніж за 1 тиждень.

Нездатність повторно розправити легеню зазвичай пов'язана зі стійким повітрям у плевральній порожнині, ендобронхіальною обструкцією, броньованою легенею або неправильним розміщенням плеврального дренажу. Якщо повітря в плевральній порожнині або неповне розширення зберігається більше 1 тижня, необхідна торакоскопія або торакотомія.

Набряк легень виникає через їх надмірне розтягнення та швидке розширення після спроби створити негативний тиск у плевральній порожнині після того, як легеня перебувала в колабованому стані більше 2 днів. Ефективними є киснева терапія, застосування діуретиків та підтримуюча терапія для функції легень та серця.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика пневмотораксу

Діагноз «пневмоторакс» встановлюється на підставі рентгенографії грудної клітки під час вдиху у вертикальному положенні пацієнта, коли виявляється скупчення рентгенопрозорого повітря та відсутність легеневої тканини в просторі між колабованою всією легенею або її часткою та парієтальною плеврою. При великих пневмотораксах також візуалізується зміщення трахеї та середостіння.

Розмір пневмотораксу визначається як відсоток об'єму гемітораксу, зайнятого повітрям, і розраховується як 1 - відношення ширини легені, зведеної до третього степеня, до ширини ураженого гемітораксу, також зведеної до третього степеня. Наприклад, якщо ширина гемітораксу становить 10 см, а ширина легені - 5 см, то відношення кубів цих розмірів становить 5/10 = 0,125. Таким чином, розмір пневмотораксу відповідає: 1 - 0,125 = 0,875 або 87,5%. Наявність спайок між легенею та грудною стінкою перешкоджає симетричному колапсу легені, внаслідок чого пневмоторакс може виглядати атиповим або розділеним на фрагменти, що заважає розрахункам.

З інструментальних досліджень найбільш інформативним є рентген грудної клітки (для визначення наявності такого стану, як пневмоторакс, та ступеня колапсу легені); торакоскопія для виявлення причини (за наявності технічних засобів можлива одномоментна герметизація легені). Для виявлення герметизації легені та синдрому стиснення легені проводиться плевральна пункція. Напружений пневмоторакс характеризується тим, що повітря потрапляє під тиском. Якщо фістула в легені сама себе загерметизувала, повітря видаляється з труднощами, і легеня розправляється, що підтвердить контрольний рентген.

Гемоторакс та гемопневмоторакс супроводжуються клінічними ознаками ексудативного негнійного плевриту. Пошкодження грудної лімфатичної протоки супроводжується розвитком хілотораксу, який клінічно проявляється плевритом, але при пункції плевральної порожнини отримують хілозну (схожу на жирову емульсію) рідину.

Початкова диференціальна діагностика пошкодження проводиться за допомогою рентгенографії грудної клітки. Плевральна пункція з лабораторним дослідженням ексудату є обов'язковою умовою диференціальної діагностики патологічного процесу. Торакоскопія забезпечує найвищий діагностичний ефект.

Виявлення невеликих пневмотораксів іноді буває складним за допомогою рентгенографії грудної клітки. До станів, що мають ідентичні рентгенологічні ознаки, належать емфізематозні булли, шкірні складки та накладання тіней шлунка або кишечника на легеневі поля.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування пневмотораксу

Сухий плеврит та негнійний ексудативний невеликих обсягів лікують амбулаторно або в терапевтичному стаціонарі. Ексудативний плеврит великих обсягів та гнійний плеврит, гемоплеврит та гемоторакс, пневмоторакс, включаючи травматичні пошкодження, є компетенцією торакальних хірургів, а пацієнт повинен бути госпіталізований у спеціалізоване відділення.

Кисневу терапію слід проводити перед проведенням рентгенографії грудної клітки; кисень прискорює плевральну реабсорбцію повітря. Лікування пневмотораксу залежить від типу, розміру та клінічних проявів пневмотораксу. Первинні спонтанні пневмоторакси, що мають розмір менше 20% та не викликають респіраторних або серцево-судинних проявів, можуть безпечно пройти без лікування, якщо подальші рентгенограми грудної клітки, виконані приблизно через 6 та 48 годин, не показують прогресування. Великі або симптоматичні первинні спонтанні пневмоторакси слід евакуювати за допомогою плеврального дренажу.

Дренаж здійснюється шляхом введення внутрішньовенної голки малого діаметра або катетера типу «пігтейл» у другий міжреберний проміжок по середньоключичній лінії. Катетер з'єднується з тристороннім адаптером та шприцом. Повітря з плевральної порожнини відкачується через адаптер у шприц та видаляється. Процес повторюється до повторного розправлення легені або до видалення 4 л повітря. Якщо легеня розправляється, катетер можна видалити, але його можна залишити на місці після приєднання одностороннього клапана Геймліха (що дозволяє пацієнту пересуватися). Якщо легеня не розправляється, необхідний плевральний дренаж; у будь-якому випадку пацієнтів зазвичай госпіталізують для спостереження. Первинний спонтанний пневмоторакс можна лікувати початковим встановленням грудної трубки, з'єднаної з ємністю, заповненою водою, та, можливо, відсмоктувачем. Пацієнтам, у яких розвивається первинний спонтанний пневмоторакс, слід рекомендувати припинити палити, оскільки куріння є основним фактором ризику цього стану.

Вторинний та травматичний пневмоторакс зазвичай лікують плевральним дренажем, хоча деякі випадки невеликого пневмотораксу можна лікувати амбулаторно. При симптоматичному ятрогенному пневмоторасі аспірація є найбільш доцільним методом лікування.

Напружений пневмоторакс є невідкладним станом. Лікування пневмотораксу слід розпочати негайно з введення голки 14 або 16 калібру у другий міжреберний проміжок по середньоключичній лінії, яку потім з'єднують з катетером. Звук повітря, що виходить під тиском, підтверджує діагноз. Катетер можна залишити відкритим або приєднати до клапана Геймліха. Екстрену декомпресію слід завершити введенням торакостомічної трубки, після чого катетер видаляють.

Як запобігти пневмотораксу?

Рецидив виникає протягом 3 років після початкового спонтанного пневмотораксу приблизно у 50% випадків; пневмоторакс найкраще запобігати за допомогою відеоасистованої торакоскопічної хірургії, яка включає ушивання булл, плевродез, парієтальну плевректомію або ін'єкцію тальку; торакотомія все ще виконується в деяких центрах. Ці процедури рекомендуються, коли плевральний дренаж не вдається провести при спонтанному пневмотораксі, при рецидивуючих пневмотораксах або у пацієнтів з вторинним спонтанним пневмотораксом. Частота рецидивів після цих процедур становить менше 5%. Коли торакоскопія неможлива, одним із варіантів є хімічний плевродез через грудну трубку. Ця процедура, хоча й набагато менш інвазивна, знижує частоту рецидивів лише приблизно на 25%.