Пневмоторакс

Пневмоторакс - наявність повітря в плевральній порожнині, що призводить до часткового або повного колапсу легкого. Він може розвиватися спонтанно або на фоні наявних захворювань легенів, травм або медичних процедур. Є ознакою порушення герметизму легкого, що може відбуватися при розриві булл і кіст при бульозної емфіземи, надриві при спаечном плевродез, неспроможності кукси після резекцій, при травмі грудей внаслідок розриву (при закритій травмі грудей) або поранення (при проникаючих травмах грудей), пошкодження або відриву бронха.

Пневмоторакс може бути в чистому вигляді, коли має місце скупчення тільки повітря, і в поєднанні з ексудату, наприклад, гемопневмоторакс. Діагностика пневмотораксу грунтується на даних фізикального обстеження і рентгенографії органів грудної клітини. Більшість пневмоторакс вимагає аспірації або дренування плевральної порожнини.

Внутриплевральное тиск в нормі негативно (менше, ніж атмосферний); це забезпечує самостійне расправление легкого при розширенні грудної клітини. При пневмотораксі повітря надходить в плевральну порожнину через пошкоджену грудну стінку або просвіт органів середостіння. В результаті внутрішньоплеврально тиск підвищується, що призводить до обмеження розправлення легень.

[1], [2]

Причини пневмотораксу

За обсягом колапсу легкого пневмоторакс може бути малим (до 25%), середнім (50-75%), тотальним (100%) і напруженим, коли має місце зміщення середостіння. По виду надходження повітря в плевральну порожнину і його руху в ній розрізняють:

• закритий пневмоторакс з надходженням повітря з бронха в плевральну порожнину під час вдиху (найбільш сприятливий, але при наявності запалення бронхів плевральна порожнина може інфікуватися);
• відкритий пневмоторакс, коли є достатня повідомлення плевральної порожнини з поверхнею грудної клітини і надходження повітря в неї йде через рану під час видиху (небезпечно тільки по інфікування);
• клапанний пневмоторакс, коли повітря з бронха надходить в плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху шматочок легкого або уривки булли прикривають отвір в бронху і не дають повітрю виходити в бронхіальне дерево, з кожним вдихом все більше коллабіруя (найбільш небезпечний вид, так як швидко наростає компресія легені зі зміщенням середостіння і розвитком легенево-серцевої недостатності). Найчастіше пневмоторакс односторонній, але може бути і двостороннім.

До різновидів пневмотораксу слід віднести гемопневмоторакс іпіопневмоторакс, які супроводжуються розвитком вираженого кардіо-пульмонального синдрому, по клініці нагадує інфаркт міокарда, і дихальної недостатності. Піопневмоторакс розвивається при прориві гнійника з легкого неспроможності кукси бронха після резекції легкого, формуванні бронхоплеврального свища. При ньому, крім скупчення гною, колапс легені забезпечується надходженням повітря. Піопневмоторакс, особливо у дітей раннього віку, необхідно диференціювати з діафрагмальнрй грижею (явища ознак непрохідності кишечника), лобарной емфіземою (при ній є зміщення середостіння). У дорослих необхідно пам'ятати про можливість величезної кісти легкого, але при ній немає інтоксикації.

Первинний спонтанний пневмоторакс зустрічається у осіб, які не мають захворювань легенів, особливо у високих, худих молодих людей у віці до 20 років. Як вважається, це відбувається внаслідок безпосереднього розриву субплевральних апікальних бульбашок або булл внаслідок куріння або спадкових факторів. Зазвичай пневмоторакс розвивається в спокої, хоча деякі випадки розвиваються при навантаженні, пов'язаної зі спробою дістати або розтягнути різні предмети. Первинний спонтанний пневмоторакс також може розвиватися під час стрибків у воду і польотів на великих висотах внаслідок нерівномірного зміни тиску в легкому.

Вторинний спонтанний пневмоторакс зустрічається у осіб із захворюваннями легенів і найчастіше обумовлений розривом бульбашок або булл у хворих з важкою ХОЗЛ (з об'ємом форсованого видиху за 1 секунду <1 л), інфекцією Pneumocystis jiroveci (раніше називалася P. Carinii) у хворих на ВІЛ-інфекцію , при муковісцидозі або будь-яких інших паренхіматозних захворюваннях легенів. Вторинний спонтанний пневмоторакс зазвичай більш серйозний, ніж первинний спонтанний, оскільки зустрічається у пацієнтів більш старшого віку, що мають менший компенсаторний резерв функції легенів і серця.

Менструальний пневмоторакс - рідкісна форма вторинного спонтанного пневмотораксу, що розвивається протягом 48 годин від початку менструального кровотечі у жінок передклімактеричного віку і іноді у жінок в постменопаузі, які приймають естрогени. Причиною є внутригрудной ендометріоз, можливо внаслідок міграції ендометрія черевної порожнини через діафрагмальний дефекти або в результаті емболізації тазових вен. При менструації в плеврі утворюється дефект, оскільки ендометрій відторгається.

Травматичний пневмоторакс - часте ускладнення тупих і проникаючих поранень грудної клітини.

[3], [4], [5], [6],

Причини спонтанного пневмотораксу

Первинний

Розрив субплевральних булл, обумовлений курінням

Вторинний

Більш часто

• Бронхіальна астма
• HABL
• Муковісцидоз
• некротизуючий пневмонія
• Інфекція Pneumocystis jiroveci (раніше називалася P. Carinii)
• туберкульоз

Менш часто

• захворювання легенів
  • Ідіопатичний фіброз легенів
  • Гранулематоз з клітин Лангерганса
  • рак легкого
  • Лімфангеліоміоматоз
  • Саркоидоз
• Захворювання сполучної тканини
  • Анкилозирующий спондилоартрит
  • Синдром Елерса-Данло
  • синдром Марфана
  • Поліміозит / дерматоміозит
  • ревматоїдному артрит
  • Саркома
  • системний склероз
  • Ендометріоз грудної порожнини
  • туберозний склероз

Напружений пневмоторакс - пневмоторакс, що викликає прогресуюче підвищення внутрішньоплеврально тиску до значень, що перевершують атмосферний, протягом усього дихального циклу, що призводить до коллабірованіе легкого, зміщення середостіння і погіршення венозного припливу до серця. Повітря продовжує надходити в плевральну порожнину, але не може вийти звідти. Без адекватного лікування знижений венозний приплив може викликати системну гіпотензію і зупинку дихання і серця протягом декількох хвилин. Даний стан зазвичай зустрічається у хворих, які перебувають на штучній вентиляції легенів з позитивним тиском на видиху (особливо під час реанімації). У рідкісних випадках він є ускладненням травматичного пневмотораксу, коли рана грудної стінки діє як односторонній клапан, який пропускає все більші й більші обсяги повітря в плевральну порожнину при вдиху, який не може потім вийти назад.

Ятрогенний пневмоторакс викликаний медичними втручаннями, включаючи трансторакальну вушко аспірацію, Плевроцентез, установку центрального венозного катетера, штучну вентиляцію легенів і серцево-легеневу реанімацію.

[7], [8]

Симптоми пневмотораксу

Клінічна картина залежить від ступеня колапсу легкого, але досить виражена: біль у грудях помірна, постійна, зв'язок з диханням і кашлем виражена мало, Розвивається прискорене дихання, при колапсі більше 25% обсягу з'являється задишка, ціаноз лиця, губ.

Грудна клітка відстає в акті дихання на боці пневмотораксу, міжреберні проміжки вибухають, особливо при глибокому вдиху і кашлі; при напруженому пневмотораксі - роздута.

Перкуторно: при колапсі до 25% обсягу - яскравий тимпанит; при великих обсягах - коробковий звук. Аускультативно: при колапсі до 25% обсягу - різко ослаблене дихання; при великих обсягах - «німе» легке. При напруженому пневмотораксі яскраво виражена легенево-серцева недостатність зі змінами на ЕКГ, подібними інфаркту міокарда.

Нетравматичні пневмоторакси є іноді безсимптомними. В інших випадках розвиваються такі симптоми пневмотораксу, як: задишка, плевритичний біль в грудній клітці і занепокоєння. Задишка може розвиватися раптово або поступово, в залежності від швидкості розвитку і обсягу пневмотораксу. Біль може імітувати ішемію міокарда, ураження скелетно-м'язової системи (при іррадіації в плече) або патологію черевної порожнини (при іррадіації в живіт).

Класичними фізикальними змінами є відсутність голосового тремтіння, посилення перкуторних звуків і ослаблення дихання на боці пневмотораксу. При значному пневмоторакс уражена сторона може бути збільшена, трахея - помітно зміщена в протилежну сторону.

Ускладнення пневмотораксу

Три головні проблеми, з якими стикаються при лікуванні пневмотораксу, - це подсасиваніе повітря в плевральну порожнину, неможливість досягнення розправленнялегені і ревентіляціонний набряк легенів.

Подсасиваніе повітря в плевральну порожнину відбувається зазвичай через первинний дефект, але може здійснюватися через місце установки плеврального дренажу, якщо дана рана належним чином не ушита і не герметизирована. Найчастіше відзначається при вторинних, ніж при первинному спонтанний пневмоторакс. Більшість випадків вирішуються спонтанно протягом менше 1 тижня.

Неможливість повторного розправленнялегені відбувається зазвичай через персистирующего надходження повітря в плевральну порожнину, ендобронхіальной обструкції, панцерного легкого або неправильного розташування плеврального дренажу. Якщо надходження повітря в плевральну порожнину або неповне його расправление зберігаються протягом більше 1 тижня, необхідно виконання торакоскопії або торакотомія.

Набряк легенів виникає внаслідок його перерастяжения і швидкого розширення після спроби створити негативний тиск в плевральній порожнині після перебування легкого в коллабірованних стані протягом більш 2 днів. Ефективні киснева, використання сечогінних засобів, підтримуюча терапія функцій легенів і серця.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Діагностика пневмотораксу

Діагноз "пневмоторакс" встановлюється на підставі рентгенографії органів грудної клітки на вдиху в вертикальному положенні хворого, коли виявляється скупчення рентгенопрозорий повітря і відсутність тканини легені в просторі між коллабірованних цілим легким або його часткою і парієтальної плеврою. При великих пневмоторакс візуалізуються також зміщення трахеї і середостіння.

Розмір пневмотораксу визначається як відсоток обсягу половини грудної клітини, зайнятої повітрям, і розраховується як 1 - співвідношення ширини легкого, яка була зведена в третю ступінь, і ширини ураженої половини грудної клітини, також була зведена в третю ступінь. Наприклад, якщо ширина половини грудної клітини становить 10 см, а ширина легкого - 5 см, відношення кубів цих розмірів становить 5/10 = 0,125. Таким чином, розмір пневмотораксу відповідає: 1 - 0,125 = 0,875 або 87,5%. Наявність спайок між легким і грудної стінкою перешкоджає симетричного коллабірованіе легкого, в результаті пневмоторакс може здаватися атиповим або розділеним на фрагменти, що перешкоджає обчислень.

З інструментальних досліджень найбільш інформативна рентгенографія органів грудної клітини (встановлення наявності такого стану, як пневмоторакс і ступінь колапсу легкого); торакоскопия для виявлення причини (при наявності технічних засобів можлива одномоментна герметизація легкого). Для виявлення герметизації легкого і синдрому компресії легкого виробляють пункцію плевральної порожнини. Напружений пневмоторакс характеризується тим, що повітря надходить під тиском. Якщо фістула в легкому герметизувати самостійно - повітря видаляється з працею і легке розправляється, що підтвердить контрольна рентгенограма.

Гемоторакс і гемопневмоторакс супроводжуються клінікою ексудативного негнійного плевриту. Пошкодження грудної лімфатичної протоки супроводжуються розвитком хилоторакса, який клінічно проявляється як плеврит, але при пункції плевральної порожнини отримують Хілезний (схожу на жирову емульсію) рідина.

Первісна диференціальна діагностика ушкоджень проводиться по рентгенограмах органів грудної клітини. Плевральна пункція з проведенням лабораторного дослідження ексудату є обов'язковим, умовою диференціальної діагностики патологічного процесу. Найвищий діагностичний ефект дає торакоскопия.

Виявлення невеликих пневмотораксу іноді утруднене при рентгенографії органів грудної клітини. До станів, які мають ідентичні рентгенологічні ознаки, відносяться емфізематозние булли, шкірні складки і накладення тіней шлунка або кишечника на легеневі поля.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Лікування пневмотораксу

Сухі плеврити і негнійний ексудативні малих обсягів лікують амбулаторно або в терапевтичному стаціонарі. Ексудативний плеврит великих обсягів і гнійний плеврит, гемоплевріти і гемоторакс, пневмоторакс, включаючи травматичні пошкодження, є компетенцією торакальних хірургів, і хворий повинен бути госпіталізований в спеціалізоване відділення.

До виконання рентгенографії органів грудної клітини необхідно проведення кисневої терапії; кисень прискорює плевральну реабсорбцію повітря. Лікування пневмотораксу залежить від їхнього типу, розміру та клінічних проявів пневмотораксу. Первинний спонтанний пневмоторакс, який має розмір менше 20% і не викликає клінічних проявів з боку дихальної або серцево-судинної системи, може благополучно вирішуватися без лікування, якщо при подальших рентгенографія органів грудної клітини, виконаних приблизно через 6 і 48 ч, не відзначається його прогресування. Значний або симптоматичний первинний спонтанний пневмоторакс повинен бути евакуйований при дренуванні плевральної порожнини.

Дренування проводиться шляхом введення голки для внутрішньовенних введень малого діаметра або катетера типу свинячого хвостика в II міжребер'ї по среднеключичной лінії. Катетер з'єднують з триходовим переходником і шприцом. Повітря забирається з плевральної порожнини через перехідник в шприц і віддаляється. Процес повторюють, поки легко не розправиться або поки не буде видалено 4 л повітря. Якщо легке розправляється, катетер може бути видалений, але можливо і залишення його після приєднання одностороннього клапана Геймліха (що забезпечує можливість пересування пацієнта). Якщо легко не розширюється, необхідно дренування плевральної порожнини; в будь-якому випадку пацієнти зазвичай госпіталізуються для спостереження. При первинному спонтанний пневмоторакс можлива початкова установка плеврального дренажу, приєднаного до контейнера, заповненого водою, і, можливо, до аспіраційного пристрою. Пацієнти при розвитку первинного спонтанного пневмотораксу повинні бути проінформовані про необхідність припинення куріння, оскільки куріння є основним фактором ризику даного стану.

При вторинних і травматичних пневмоторакс зазвичай виконується дренування плевральної порожнини, хоча деякі випадки невеликого пневмотораксу можуть лікуватися амбулаторно. При ятрогенних пневмоторакс з наявністю клінічних проявів найбільш оптимально виконання аспірації.

Напружений пневмоторакс є невідкладним станом. Лікування пневмотораксу має починатися негайно, шляхом введення голки діаметром 14 або 16 gauge в II міжребер'ї по среднеключичной лінії, яка потім з'єднується з катетером. Звук виходить під тиском повітря підтверджує діагноз. Катетер може бути залишений відкритим або приєднуватися до клапану Геймліха. Екстрена декомпресія повинна завершуватися встановленням торакостоміческой трубки, після чого катетер видаляється.

Як запобігти пневмоторакс?

Рецидиви спостерігаються протягом 3 років після першого спонтанного пневмотораксу приблизно в 50% випадків; пневмоторакс краще запобігати за допомогою застосування відеоторакоскопічних хірургічного втручання, під час якого виробляються ушивання булл, плевродез, париетальная плевректомія або введення тальку; в деяких медичних центрах досі виконується торакотомія. Ці процедури рекомендуються при відсутності ефекту дренування плевральної порожнини при спонтанному пневмотораксі, при рецидивуючому пневмотораксі або у хворих вторинним спонтанним пневмотораксом. Частота рецидивів після цих процедур становить менше 5%. При неможливості виконання торакоскопії можливий хімічний плевродез через плевральну дренажну трубку. Дана процедура, хоча значно менш інвазивна, зменшує частоту рецидивів тільки приблизно на 25%.