Штучний пневмоторакс

Штучний пневмоторакс – це введення повітря в плевральну порожнину, що призводить до колапсу ураженої легені.

До відкриття специфічних хіміотерапевтичних препаратів штучний пневмоторакс вважався найефективнішим методом лікування пацієнтів з деструктивними формами легеневого туберкульозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання до штучного пневмотораксу

При встановленні показань до накладення штучного пневмотораксу необхідний суворо індивідуальний підхід. У кожному випадку враховується не тільки стадія процесу, поширеність та характер ураження легень, але й загальний стан пацієнта, його вік та інші фактори.

Основні показання до застосування штучного пневмотораксу:

• Мультирезистентність Mycobacterium tuberculosis:
• непереносимість або гіперчутливість пацієнтів до протитуберкульозних препаратів:
• деякі супутні захворювання або стани, що обмежують проведення адекватної хіміотерапії в повному обсязі та у встановлені терміни.

Штучний пневмоторакс також показаний пацієнтам, які пройшли 3-місячний курс хіміотерапії, за наявності незакритих порожнин та порожнин розпаду при інфільтративному, вогнищевому, кавернозному та обмеженому гематогенно-дисемінованому туберкульозі легень у фазі розпаду. При поширеному поширенні накладення штучного пневмотораксу може призвести до загострення процесу та пневмоплевриту.

Згідно з затвердженими на даний момент стандартами, лікування туберкульозу легень проводиться поетапно. Завдання штучного пневмотораксу на кожному етапі лікування різні.

Показання до його застосування на 1 стадії (в інтенсивній фазі хіміотерапії у пацієнтів з вперше діагностованим туберкульозом легень):

• неможливість проведення повноцінної хіміотерапії через лікарську стійкість мікобактерій туберкульозу або наявність побічних ефектів, що обмежують лікування:
• відсутність регресії захворювання після закінчення інтенсивної фази лікування.

Метою застосування штучного пневмотораксу на 1 стадії є повне одужання пацієнта в найкоротші терміни без застосування хірургічних методів. Пневмоторакс можна застосовувати протягом 1-3 місяців від початку хіміотерапії. Тривалість колапсової терапії становить 3-6 місяців.

На 2-му етапі (коли інтенсивна фаза хіміотерапії продовжується до 4-12 місяців) цей вид колапсової терапії може бути використаний як додатковий метод:

• у вперше діагностованих пацієнтів з поширеним туберкульозом, у яких не було показань до застосування штучного пневмотораксу під час інтенсивної фази лікування, але після хіміотерапевтичного лікування досягнуто позитивного ефекту (зменшення тяжкості процесу, зменшення кількості порожнин деструкції, часткове розсмоктування запальної інфільтрації);
• у пацієнтів з нещодавно поставленим діагнозом, у яких через неадекватну терапію розвинулася вторинна резистентність до протитуберкульозних препаратів.

Застосування штучного пневмотораксу на 2 стадії є спробою досягти повного одужання пацієнта або етапом підготовки до операції. Пневмоторакс застосовується через 4-12 місяців після початку хіміотерапії. Тривалість колапсової терапії – до 12 місяців.

На 3-му етапі (більше 12 місяців від початку хіміотерапії), після кількох неефективних, неадекватних або перерваних курсів лікування з розвитком множинної лікарської резистентності з наявністю сформованих порожнин, основною метою використання пневмотораксу є підготовка пацієнта до хірургічного лікування. Штучний пневмоторакс у цих пацієнтів застосовується через 12-24 місяці після початку хіміотерапії. Тривалість колапсової терапії – до 12 місяців.

Іноді штучний пневмоторакс накладається за невідкладними або життєво важливими показаннями (у випадках важких повторних легеневих кровотеч, які не піддаються іншим методам лікування).

Локалізація процесу має значення. Пневмоторакс часто застосовується, коли порожнини руйнування або каверни локалізуються в апікальних, задніх та передніх сегментах легені. У цьому випадку для досягнення максимального ефекту часто використовується односторонній штучний пневмоторакс.

Використання цього методу при двосторонньому ураженні легень є виправданим. Застосування пневмотораксу на стороні більшого ураження допомагає стабілізувати туберкульозний процес на протилежній стороні та звернути зміни в другій легені. При двосторонніх процесах штучний пневмоторакс іноді застосовується на стороні меншого ураження в рамках підготовки пацієнта до операції на протилежній легені. За наявності локалізованих процесів в обох легенях пневмоторакс іноді застосовується з обох сторін одночасно або послідовно для досягнення максимального ефекту комплексного лікування. Таким пацієнтам потрібне ретельне обстеження для оцінки стану дихальної та серцево-судинної систем. Рекомендується застосовувати другий пневмоторакс через 1-2 тижні після застосування першого. Питання послідовності утворення газових бульбашок вирішується індивідуально в кожному випадку. Найчастіше лікування пневмотораксу починають на стороні більшого ураження.

Вік пацієнта має певне значення. За необхідності штучний пневмоторакс застосовується як у пацієнтів похилого віку, так і в підлітковому віці.

Наразі поряд із медичними показаннями існують соціальні та епідеміологічні. Враховуючи високу вартість резервних препаратів для лікування форм туберкульозу з множинною лікарською стійкістю, доцільно розширити показання до застосування штучного пневмотораксу. Накладення пневмотораксу зазвичай призводить до припинення виділення мікобактерій туберкульозу за короткий час, хворий перестає бути небезпечним для оточуючих.

Підготовка до штучного пневмотораксу

Перед накладенням пневмотораксу спеціальної підготовки пацієнта не потрібно. У деяких випадках допустимо введення знеболювальних та десенсибілізуючих препаратів.

Механізм терапевтичного ефекту штучного пневмотораксу

Використання штучного пневмотораксу в лікуванні туберкульозу легень можливе завдяки еластичним властивостям легені. Зменшення еластичної тяги та часткове колапсування легені призводять до колапсу стінок та закриття каверн або порожнин деструкції. При гіпотензивному штучному пневмотораксі зі колапсом легені на 1/3 об'єму та негативним внутрішньоплевральним тиском амплітуда дихальних рухів зменшується, уражена ділянка легені знаходиться у стані відносного спокою, водночас беручи участь у газообміні. Підвищення тиску в плевральній порожнині призводить до перерозподілу кровотоку та зміщення зони активної перфузії з нижніх відділів легень у верхні. Це сприяє покращенню доставки ліків до ділянок найбільшого ураження легень. Штучний пневмоторакс призводить до розвитку лімфостазу, уповільнює всмоктування токсинів, посилює фагоцитоз, стимулює фіброз та інкапсуляцію вогнищ, а також стимулює репаративні процеси, розсмоктування інфільтративно-запальних змін, загоєння порожнин розпаду з утворенням на їх місці лінійних або зірчастих рубців. Терапевтичний ефект пневмотораксу також базується на інших нейрорефлекторних та гуморальних механізмах.

Техніка штучного пневмотораксу

Існує понад 200 різних модифікацій апаратів для штучного пневмотораксу. Принцип дії більшості з них базується на законі сполучених судин: рідина з однієї судини потрапляє в іншу та виштовхує повітря, яке, потрапляючи в плевральну порожнину, утворює газовий міхур.

Для повсякденної роботи рекомендується прилад АПП-01. Він складається з двох сполучених ємностей (по 500 мл кожна) з поділками для визначення об'єму повітря (газометр). Вони з'єднані між собою та з плевральною порожниною через триходовий клапан. Переміщення рідини з однієї ємності в іншу призводить до витіснення повітря в плевральну порожнину.

Необхідною частиною будь-якого апарату для накладення штучного пневмотораксу є водяний манометр. Він дозволяє лікарю визначити місцезнаходження голки (у плевральній порожнині, в легені, в кровоносній судині) та тиск у плевральній порожнині до введення газу, під час його введення та після закінчення маніпуляції.

Тиск у плевральній порожнині під час вдиху в нормі становить від -6 до -9 см H2O, під час видиху - від -6 до -4 см H2O. Після накладення пневмотораксу та утворення газового міхура легеня повинна бути колабована менш ніж на 1/3 свого об'єму, при цьому вона може брати участь в акті дихання. Після введення повітря тиск у плевральній порожнині зростає, але він повинен залишатися негативним: від -4 до -5 см H2O під час вдиху та від -2 до -3 см H2O під час видиху.

Якщо під час пневмотораксу голку вводять у легеню або в просвіт бронха, манометр реєструє позитивний тиск. При проколі судини кров надходить у голку. Якщо голку вводять у м’які тканини грудної стінки, коливань тиску немає.

Процес лікування туберкульозу шляхом застосування штучного пневмотораксу складається з кількох етапів:

• утворення газової бульбашки;
• підтримка штучного пневмотораксу за допомогою постійних інсуфляцій;
• припинення інсуфляції та ліквідація штучного пневмотораксу.

Для накладення пневмотораксу пацієнта кладуть на здоровий бік, шкіру обробляють 5% спиртовим розчином йоду або 70% розчином етилового спирту. Грудну стінку проколюють у третьому, четвертому або п'ятому міжребер'ї по середньо-пахвовій лінії спеціальною голкою з мандреном. Після проколу внутрішньогрудної фасції та тім'яної плеври мандреном виймають, голку приєднують до манометра та визначають місце розташування голки.

Введення газу заборонено, якщо немає коливань тиску, синхронних з дихальними рухами, або якщо немає впевненості, що голка знаходиться у вільній плевральній порожнині. Відсутність коливань тиску може бути викликана закупоркою голки тканиною або кров'ю. У таких випадках голку слід очистити стилетом і змінити положення голки. Стабільний негативний тиск у плевральній порожнині, що змінюється залежно від фази дихання, свідчить про правильне положення голки в плевральній порожнині. Під час початкового утворення газової бульбашки вводиться 200-300 мл повітря, при повторних - 400-500 мл. Початкові та кінцеві показання манометра, а також кількість введеного повітря записуються в протокол. Запис робиться у вигляді дробу: чисельник вказує на тиск під час вдиху, знаменник - тиск під час видиху. Приклад: IP dex (-12) / (-8); 300 мл (-6) / (-4).

Протягом перших 10 днів після накладення штучного пневмотораксу інсуфляції проводять з інтервалом 2-3 дні; після утворення газового міхура та колапсу легені інтервали між інсуфляціями збільшують до 5-7 днів, а кількість введеного газу збільшують до 400-500 мл.

Після застосування пневмотораксу необхідно оцінити його ефективність, доцільність продовження лікування та можливість корекції. Ці питання вирішуються протягом 4-8 тижнів з моменту застосування пневмотораксу. Оптимальним легеневим колапсом вважається мінімальне зменшення об'єму легень, при якому пневмоторакс забезпечує необхідний терапевтичний ефект.

Варіанти сформованого штучного пневмотораксу

Повний гіпотензивний пневмоторакс – легеня рівномірно колабується на 1/3 свого об’єму, внутрішньоплевральний тиск на вдиху (-4)-(-3) см H2O, на видиху (-3)-(-2) см H2O. Функціональні параметри збережені.

Повний гіпертензивний пневмоторакс – легеня рівномірно колабована на 1/2 свого об’єму або більше, внутрішньоплевральний тиск позитивний, легеня не бере участі в диханні. Використовується для зупинки кровотечі.

Селективний позитивний пневмоторакс – колапс уражених ділянок легені, внутрішньоплевральний тиск (-4)-(-3) см H2O під час вдиху. (-3)-(-2) см H2O під час видиху, уражені ділянки легені розправлені та беруть участь у диханні.

Селективно негативний пневмоторакс – колапс здорових частин легені без колапсу уражених ділянок, розтягнення порожнини спайками, загроза розриву. Потребує хірургічної корекції.

Фактори, що впливають на результат штучного пневмотораксу

Основною причиною неефективності штучного пневмотораксу є плевральні спайки та зрощення, що перешкоджають повному спаюванню уражених ділянок легені та загоєнню порожнин. Спайки утворюються у більшості (до 80%) пацієнтів з туберкульозом легень. Розрізняють такі типи плевральних спайок: стрічкоподібні, віялоподібні, лійкоподібні, площинні. Сучасні хірургічні технології з використанням відеоторакоскопії дозволяють ефективно та безпечно розділити такі спайки. Протипоказаннями до відеоторакоскопії є великі (більше двох сегментів) щільні спайки легені зі складною стінкою (розділення спайок технічно складне).

Відеоторакоскопічна корекція штучного пневмотораксу проводиться під загальним наркозом. Необхідною умовою операції є окрема інтубація бронхів з «вимкненням» оперованої легені від вентиляції. У деяких випадках замість «вимкнення» легені може бути використана штучна вентиляція. У плевральну порожнину вводять відеоторакоскоп і проводять ретельну ревізію легені. Спайки та зрощення розділяють за допомогою спеціальних інструментів (коагуляторів, дисекторів, ножиць). Операцію завершують встановленням дренажу (на 24 години) для контролю гемостазу та аеростазу. Ефективність корекції штучного пневмотораксу контролюють за допомогою КТ або рентгенологічного дослідження.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Терапія колапсу

У лікуванні туберкульозу легень використовуються чотири основні методи: протитуберкульозна хіміотерапія, корекція гомеостазу (режим, дієта, симптоматичне лікування), колапсна терапія та хірургічне лікування. Колапсна терапія – це лікування за допомогою створення штучного пневмотораксу або штучного пневмоперитонеуму.

В останні роки спостерігається зниження ефективності лікування сучасними хіміотерапевтичними препаратами через появу штамів мікобактерій з множинною лікарською стійкістю, тому в деяких випадках стратегію лікування необхідно переглянути. При непереносимості протитуберкульозних препаратів та множинній лікарській стійкості збудників туберкульозу роль колапс-терапії зростає. У деяких випадках колапс-терапія є єдиним методом лікування, іноді вона дозволяє підготувати пацієнта до операції. У сучасних умовах слід враховувати також економічний фактор: методи колапс-терапії доступні, недорогі та ефективні.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Протипоказання до штучного пневмотораксу

Існують загальні та специфічні протипоказання до накладення штучного пневмотораксу.

Загальні протипоказання:

• вік понад 60 років та молодше 10 років.
• дихальна недостатність II-III ступенів;
• хронічні захворювання легень (ХОЗЛ, бронхіальна астма);
• важкі ураження серцево-судинної системи, порушення кровообігу;
• деякі неврологічні та психічні захворювання (епілепсія, шизофренія, наркоманія).

Клінічна форма захворювання, поширеність та локалізація процесу, наявність ускладнень визначають конкретні протипоказання. Технічно неможливо або неефективно накласти штучний пневмоторакс за наявності виражених плевропульмональних спайок та відсутності вільної плевральної порожнини, при втраті еластичних властивостей легеневої тканини внаслідок запалення з розвитком фіброзу або цирозу. Такі зміни виявляються при:

• казеозна пневмонія;
• поширений дисемінований туберкульоз легень;
• фіброзно-кавернозний туберкульоз:
• циротичний туберкульоз;
• ексудативний або адгезивний туберкульозний плеврит;
• туберкульозна емпієма плеври;
• туберкульоз бронхів;
• туберкулома.

Наявність каверн з щільними фіброзними стінками, локалізація каверн у базальних відділах легені, великі (понад 6 см у діаметрі) заблоковані, субплеврально розташовані каверни є протипоказаннями до накладення штучного пневмотораксу.

[ 18 ], [ 19 ]

Ускладнення штучного пневмотораксу

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ускладнення, пов'язані з накладенням штучного пневмотораксу

• травматичне ураження легень (2-4%):
• підшкірна або медіастинальна емфізема (1-2%);
• повітряна емболія (менше 0,1%).

Прокол легені під час застосування штучного пневмотораксу є досить поширеним ускладненням. Найнебезпечнішим наслідком такого пошкодження є напружений травматичний пневмоторакс, який часто виникає у пацієнтів з тяжкою емфіземою та в деяких випадках може вимагати дренування плевральної порожнини. Після проколу легені голкою пацієнти відзначають кровохаркання, яке зазвичай проходить без спеціального лікування.

Ще одним ускладненням є підшкірна або медіастинальна емфізема, яка розвивається в результаті зміщення голки та потрапляння газу в глибокі шари грудної стінки, інтерстиціальну тканину легені або середостіння. Невелика кількість повітря в м’яких тканинах зазвичай проходить самостійно. У деяких випадках пневмоторакс називають «ненаситним»: незважаючи на часте введення великих об’ємів повітря, він швидко проходить. Однак у більшості випадків цим пацієнтам вдається створити газовий міхур достатнього розміру.

Найсерйознішим ускладненням є повітряна емболія, спричинена потраплянням газу в кровоносні судини, що вимагає комплексу реанімаційних заходів. Пацієнт раптово втрачає свідомість, дихання стає хрипким або зупиняється. При масивному надходженні повітря в системний кровотік, особливо в коронарні артерії або судини мозку, може настати летальний результат. Найефективнішим методом лікування масивної повітряної емболії є ГБО.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ускладнення, що виникають під час проведення штучного пневмотораксу

• пневмоплеврит (10-12%);
• ригідний пневмоторакс (5-7%);
• ателектаз (3-5%).

Пневмоплеврит розвивається при надмірному введенні газу або в результаті потрапляння патогенних мікроорганізмів у плевральну порожнину. Для усунення плевриту евакуюють рідину з плевральної порожнини, застосовують антибіотики в поєднанні з глюкокортикоїдами, зменшують частоту та об’єм інсуфляцій. У разі тривалої (більше 2-3 місяців) персистенції ексудату, прогресування спайкового процесу з утворенням інкапсульованого плевриту або емпієми плеври лікування пневмотораксу слід перервати.

Тривалий колапс легеневої тканини з подразненням плеври газом призводить до поступової втрати еластичності легеневої тканини та розвитку плеврального та легеневого склерозу. Ранні ознаки ригідного пневмотораксу: синусовий плеврит, обмежена рухливість колабованої легені та потовщення вісцеральної плеври. При введенні невеликого об'єму повітря в плевральну порожнину манометр реєструє значні коливання тиску. У таких випадках слід збільшити інтервали між інсуфляціями та зменшити об'єм введеного газу.

Розвиток ателектазу пов'язаний або з «передуттям», або з пошкодженням бронха; це необхідно для зменшення розміру газового міхура.

[ 31 ], [ 32 ]