Справжня пухирчатка: причини, симптоми, діагностика, лікування

Справжня пухирчатка (пемфігус) (синонім: акантолітична пухирчатка) – це важке хронічно рецидивуюче аутоімунне захворювання шкіри та слизових оболонок, морфологічною основою якого є процес акантолізу – порушення зв’язків між клітинами епідермісу. Внаслідок акантолізу виникають пухирі. Механізм імунних порушень до кінця не встановлений.

Пемфігус вражає людей усіх національностей, але частіше зустрічається серед євреїв. Захворювання також часто реєструється серед середземноморських народів (греків, арабів, італійців тощо), у східній Індії. Така часта зустрічальність пемфігусу, можливо, пояснюється кровними шлюбами, які дозволені у деяких національностей. Більшість наукової літератури, присвяченої проблемі пемфігусу, вказує на поширеність цього дерматозу серед жінок.

Причини та патогенез справжньої пухирчатки

Незважаючи на численні дослідження, етіологія та патогенез пухирчатки залишаються невідомими. Існує багато теорій, що пояснюють походження захворювання: теорія затримки хлоридів, теорія токсичного походження, теорія цитологічних аномалій, теорія нейрогенного походження, ендокринна теорія, теорія ферментативного походження, теорія аутоімунного походження тощо. Однак багато існуючих теорій застаріли та мають лише історичне значення.

Виходячи з наявних на даний момент імунологічних даних, пухирчатка є аутоімунним захворюванням, хоча причини порушення функції імунної системи при цій патології залишаються незрозумілими. Можливо, що імунна система змінюється під впливом екзогенних факторів за наявності генетичних особливостей імунної системи.

Дані досліджень клітинного імунітету неоднорідні та показують підвищення рівня IgG, аутоантитіл у сироватці крові, зниження Т-клітинного імунітету, зменшення проліферативної відповіді на Т-клітинні мітогени, такі як конканавалін А та фітогемаглютинін. Однак отримані дані присутні лише у пацієнтів з тяжким та поширеним процесом.

Спостерігається різниця в продукуванні різних IgG у пацієнтів у гострій фазі захворювання та в період ремісії. IgG1 та IgG4 переважають у пацієнтів із загостреннями. Було виявлено, що антитіла IgG до пухирчастої оболонки фіксують як ранні (Clq, C3 C4), так і пізні (C3-C9) компоненти комплементу. Ранні комплементи можуть попередньо накопичуватися в мембрані кератиноцитів, що призводить до активації пізніх під впливом IgG пухирчастої оболонки. У цьому випадку утворюється комплекс, який порушує проникність мембран кератиноцитів.

Аутоантитіла в сироватці крові пацієнтів з пухирчаткою спрямовані до антигенів міжклітинної адгезивної речовини (десмосом) багатошарового плоского епітелію, що корелює з активністю захворювання.

Наразі відомі три представники класу десмоглеїнів (Dcr). Це десмоглеїн-1 (Dcr1), десмоглеїн-2 (Dcr2) та десмоглеїн-3 (Dcr3). Всі вони кодуються генами, розташованими на 18-й хромосомі, що підтверджує їхню спорідненість. Електронно-мікроскопічні дослідження показали локалізацію як Dcr1, так і Dcr3 у десмосомах. Обидва десмоглеїни добре представлені в багатошаровому плоскоклітинному епітелії та пов'язані дисульфідними зв'язками з плакоглобулінами, білками десмосомних бляшок. Dcr2 є найпоширенішим десмосомним білком і локалізується в десмосомах неепітеліальних клітин.

Імуногістохімічні дослідження показали, що Dcr1 є антигеном для листяної пухирчатки, а Dcr3 — для вульгарної пухирчатки. Такий підхід до патогенезу пухирчатки дозволяє категорично стверджувати, що існує лише дві форми: вульгарна та листяна пухирчатка (поверхнева). Всі інші форми є їх варіантами.

Симптоми справжньої пухирчатки

Клінічно акантолітичну пухирчатку поділяють на звичайну, вегетативну, фоліоцентну та еритематозну (себорейну, або синдром Сеньє-Ушера).

Пухирчаста пухирчаста пухлина характеризується висипом з в'ялих пухирів, зазвичай розташованих на незміненій шкірі та слизових оболонках, з прозорим вмістом. Пухирі швидко розкриваються з утворенням болючих ерозій з червоною, вологою поверхнею, що збільшуються навіть при незначній травмі. При терті ерозії можуть виникати і на зовні незміненій шкірі, особливо поблизу пухирів (симптом Нікольського). Висип може розташовуватися на будь-якій ділянці шкіри, але найчастіше уражаються слизові оболонки, складки шкіри та ділянки, що піддавалися травмам. Приблизно у 60% пацієнтів процес починається в ротовій порожнині і протягом тривалого часу може обмежуватися цією ділянкою, нагадуючи стоматит. На шкірі також можуть бути ізольовані ураження, іноді з вегетаціями, гіперкератоз, особливо у дітей, часто маючи значну схожість з імпетиго, себорейним дерматитом, рожевим лишаєм, бульозною багатоформною ексудативною еритемою та іншими дерматозами. З діагностичною метою в таких випадках досліджують мазки-відбитки з ерозивних поверхонь для виявлення акантолітичних клітин та проводять імуноморфологічне дослідження для ідентифікації імунних комплексів в епідермісі.

Описані змішані форми з ознаками пухирчатки та пемфігоїду, а також варіанти, подібні до герпетиформного дерматиту Дюринга. Захворювання розвивається в середньому та похилому віці, хоча може спостерігатися і у дітей.

Вульгарна (звичайна) пухирчатка зазвичай протікає гостро і у більшості пацієнтів (понад 60% випадків) починається з ураження слизової оболонки рота, будучи єдиним симптомом захворювання протягом тривалого часу. Можливо, що захворювання починається з ураження слизової оболонки статевих органів, гортані, трахеї. Спочатку з'являються поодинокі або нечисленні пухирі, часто розташовані в ретромалярній ділянці, на латеральній поверхні язика. Під впливом їжі або зубів тонка та в'яла оболонка пухирів швидко розкривається та оголюються яскраво-червоні ерозії, по периферії яких іноді можна побачити фрагменти покривів пухирів. Еродовані ділянки слизової оболонки рота дуже болючі: пацієнти не можуть жувати та ковтати їжу, спостерігається виражене слиновиділення, глибокі тріщини в куточках рота, що перешкоджають його відкриттю. Хворі з ураженнями слизової оболонки рота іноді звертаються до стоматолога та отримують лікування стоматиту протягом тривалого часу. Через 3-6 місяців на шкірі з'являються поодинокі пухирі, і в міру прогресування процесу починається генералізація процесу. Пухирчаста пухлина характеризується появою в'ялих пухирів (мономорфний висип) на зовнішньо незміненій, рідше еритроматозній шкірі. Пухирі можуть бути дрібними або великими, з серозним, а через деякий час - каламутним, іноді геморагічним вмістом. З часом пухирі мають тенденцію до периферичного зростання, зливаючись один з одним, утворюючи великі фестончасті вогнища. Через деякий час вміст пухирів висихає, утворюючи жовтуваті кірочки, які відпадають, залишаючи гіперпігментовані вторинні плями. Якщо кришка пухиря пошкоджена, утворюються яскраво-червоні болючі ерозії з соковитим червоним дном, що відділяють густий ексудат, по периферії якого знаходяться фрагменти кришки пухиря. У цей період симптом Нікольського майже завжди позитивний (не тільки в безпосередній близькості від ураження, але й на ділянках зовні незміненої шкіри). Суть цього явища полягає в відшаруванні клінічно незміненого епідермісу зі ковзним тиском на його поверхню. Модифікацією симптому Нікольського є феномен Асбо-Хансена: при натисканні пальцем на покрив нерозкритого пухиря його площа збільшується внаслідок акантолізу.

Феномен «груші» описав Н. Д. Шеклаков (1961): під вагою рідини, що накопичилася в сечовому міхурі з вираженим акантолізом, площа його основи збільшується, і сечовий міхур набуває грушоподібної форми. Рухи пацієнтів обмежені через болючість ерозії.

Пухирі можуть з'являтися на набряковому та еритематозному тлі та мають тенденцію до скупчення. Вважається, що пухирі при звичайній пухирчатці виникають на незміненій шкірі, а клінічна картина подібна до герпетиформного дерматиту Дюринга. У таких випадках мова йде про герпетиформну пухирчатку. У літературі наведено такі клінічні, гістологічні та імуноморфологічні критерії герпетиформної пухирчатки як варіанту звичайної пухирчатки:

• герпетиформний характер висипу, що супроводжується печінням та свербінням;
• супрабазальний та субкорнеальний акантоліз з утворенням внутрішньоепідермальних пухирів;
• виявлення IgG у міжклітинному просторі епідермісу.

Пізніше, поряд з герпетиформними висипаннями, у пацієнтів все частіше з'являються великі в'ялі пухирі на зовні незміненій шкірі, а клінічна картина набуває класичних рис, характерних для вульгарної пухирчатки.

Ерозії повільно епітелізуються і після загоєння вогнищ на слизових оболонках та кон'юнктиві рубці не залишаються. У разі вторинного інфікування або залучення базальної мембрани до патологічного процесу на місці колишніх уражень утворюються ділянки рубцевої атрофії або рубці. Генералізація процесу часто супроводжується погіршенням загального стану пацієнтів, нездужанням, слабкістю, безсонням, підвищенням температури тіла, іноді спостерігається лихоманка. Якщо лікування не проводиться, пацієнти гинуть від вторинного інфікування або кахексії.

Гістопатологія. Ураження демонструють втрату міжклітинних містків, акантоз та утворення внутрішньоепідермальних порожнин у глибоких шарах епідермісу. Пухирі містять круглі акантолітичні клітини Цанка. У міжклітинних просторах епідермісу виявляються антитіла IgG.

Гістогенез. Акантоліз базується на змінах цементуючої речовини, яка безпосередньо контактує із зовнішнім шаром плазматичної мембрани епітеліальних клітин і в більшій кількості в десмосомах. Встановлено, що імунні порушення відіграють основну роль у первинному пошкодженні цементуючої речовини. Пряма імунофлуоресценція виявила антитіла IgG у шкірі, локалізовані в міжклітинних просторах епідермісу. Непряма імунофлуоресценція виявила антитіла проти компонентів міжклітинної цементуючої речовини епідермісу при обробці люмінесцентною людською анти-IgG сироваткою. Також було виявлено С3-компонент комплементу, що дозволяє класифікувати це захворювання як імунокомплексне захворювання.

Механізми імунних порушень при пухирчатці ще не встановлені. Вважається, що основна патогенетична роль належить антигену до десмоглеїну III, що циркулює в крові, який є глікопротеїном у комплексі з плакоглобіном і є медіатором клітинної адгезії в області десмосом. Передбачається, що початку реакції антиген-антитіло, що сприяє акантолізу, передує активація протеаз та активатора плазміногену. За допомогою імунохімічного аналізу епідермальних антигенів Є.П. Матушевська (1996) виявила раніше невивчений антиген - водорозчинний глобулін шкіри α2-BGK. Крім того, в рідині пухирців було виявлено два специфічних білки α2-GPVP-130 та α2-GPLP-160, пов'язані зі звичайною та листяною формами пухирчатки відповідно. Вказується пошкодження імунної системи на різних рівнях, включаючи тимус та шкіру, можлива роль генетичних факторів, що припускається сімейними випадками захворювання, та дані про підвищене виявлення деяких антигенів тканинної сумісності. Зокрема, встановлено зв'язок захворювання з HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 та BW38. Вважається, що носії серотипу DRw6 мають у 2,5 раза підвищений ризик розвитку захворювання, а схильність до пухирчатки пов'язана з порушенням зчеплення з алелями DQw3 та DQwl локусу DQ. Було виявлено новий алель (PV6beta) того ж локусу, а також запропоновано тест з PV6beta - алель-специфічним олігонуклеотидом для діагностики захворювання на ранніх стадіях або в атипових випадках. Роль вірусної інфекції не доведена. Змінюється переважно В-клітинний імунітет, але при тривалому перебігу розвивається також дефект Т-клітин. Виявлено недостатність синтезу інтерлейкіну-2. Вегетуюча пухирчатка характеризується наявністю папіломатозно-бородавчастих розростань у ділянці ерозій, локалізованих переважно в складках шкіри та періорифічно. У деяких пацієнтів ураження можуть бути подібними до таких при вегетуючій піодермії через появу вегетації з пустульозними елементами (вегетуюча пухирчатка Аллопо). Диференціально-діагностичною ознакою в таких випадках є виявлення за допомогою прямої імунофлуоресценції IgG, які утворюють імунні комплекси з антигеном в епідермісі. Вегетуюча пухирчатка цього типу протікає сприятливіше, ніж класичний варіант Неймана.

Патоморфологія. Акантоз з видовженням епідермальних виростів і сосочків дерми та проліферацією клітин епітеліального тяжця. В області бородавчастих вегетацій - акантоз, папіломатоматоз, внутрішньоепідермальні абсцеси, що містять еозинофільні гранулоцити. Наявність цих абсцесів характерна для вегетативної пухирчатки. За типом Халлопе, у вогнищах, що представляють собою пухирі-пустули, спостерігається акантоліз з утворенням дрібних надбазальних щілин навколо пустул. Порожнини заповнені еозинофільними гранулоцитами та акантолітичними клітинами.

Для забезпечення правильного діагнозу необхідно провести біопсію шкіри з вогнища ураження зі свіжими, бажано дрібними пухирями. Ранніми ознаками пухирчастої оболонки є міжклітинний набряк епідермісу та руйнування міжклітинних містків (десмосом) у нижніх відділах мальпігієвого шару. В результаті втрати зв'язку між епітеліальними клітинами (акантоліз) спочатку утворюються тріщини, а потім пухирі, локалізовані переважно судбазально. Носові клітини, хоча й втрачають зв'язок між собою, залишаються прикріпленими до базальної мембрани. Порожнина міхура, як правило, містить округлі акантолітичні клітини з великими гіперхромними ядрами та блідо забарвленою цитоплазмою. Акантоліз також може спостерігатися в епітеліальних оболонках волосяних фолікулів, де, як і в епідермісі, утворюються тріщини, переважно над базальним шаром. У старих пухирях відбувається наступне: регенерація епідермісу, їх дно вкрите кількома шарами епітеліальних клітин. У місцях відторгнення оболонки міхура його дно вистелене клітинами базального шару. Під час процесу загоєння відзначаються проліферація дермальних сосочків та видовження, іноді значне, епідермальних виростів. У цих випадках гістологічна картина нагадує вегетативну пухирчатку. Запальні зміни в дермі можуть бути вираженими. Інфільтрат складається з еозинофільних гранулоцитів, плазматичних клітин та лімфоцитів.

Подібні зміни виявляються і на слизових оболонках. При ураженні слизової оболонки ротової порожнини дуже важко видалити весь пухир, тому для діагностики використовують мазки-відбитки. При яких після фарбування методом Романовського-Гімзи виявляються акантолітичні клітини (тест Цанка). Однак цей тест лише доповнює, але жодним чином не замінює гістологічне дослідження. Електронно-мікроскопічне дослідження шкіри в області пухира та на клінічно незмінених його ділянках виявило основні зміни в області міжклітинних контактів. На початкових стадіях акантолізу зміни міжклітинної речовини виявлялися майже по всій довжині мальпігієвого шару, що призводить до втрати здатності утворювати десмосомні зв'язки. Клітини, які втратили зв'язок між собою, стають округлими, кількість тонофіламентів у них зменшується. Вони концентруються навколо ядра, потім піддаються лізису та зникають.

Гістогенез цього типу пухирчатки такий самий, як і у звичайної пухирчатки.

Листянка пухирчатки характеризується поверхневим розташуванням пухирів, внаслідок чого вони клінічно ледь помітні, швидко покриваються лускатими кірками, часто нашаровуються через багаторазове утворення пухирів під ними. Процес зазвичай генералізований, на відміну від звичайної пухирчатки, протікає із запальною реакцією, що надає ураженням подібності з ексфоліативною еритродермією, псоріазом, себорейним дерматитом та іншими дерматозами. Слизові оболонки уражаються рідко. Симптом Нікольського різко позитивний, при травмах виникають великі ерозивні поверхні. Прогноз при цій формі менш сприятливий, ніж при звичайній пухирчатці.

Патоморфологія. У свіжих ураженнях акантоліз зазвичай відбувається в зернистому шарі або безпосередньо під ним з утворенням субкорнеальних пухирів. Акантоліз може відбуватися як біля основи, так і в стелі пухиря. Іноді в результаті акантолізу роговий і частково зернистий шари можуть розділятися без утворення пухиря. На периферії щілини епідермоцити не мають десмосом і мають тенденцію до розділення, внаслідок чого щілини можуть утворюватися також і в середніх частинах епідермісу. Можливе розділення всього епідермісу над базальним шаром. У старих ураженнях, при більш доброякісному перебігу захворювання, зазвичай спостерігаються акантоз, папіломатозі та гіперкератоз, іноді з гіперкератотичними пробками в гирлах волосяних фолікулів. У ділянках гіперкератозу може спостерігатися пікноз з гетерохромією окремих клітин, що за зовнішнім виглядом нагадують «зерна» при хворобі Дар'є; у дермі спостерігається помірно виражений інфільтрат, іноді з наявністю еозинофільних гранулоцитів.

Гістогенез. Утворення пухиря при листяній пухирчатці також ґрунтується на акантолізі, який виникає в результаті патологічної реакції антиген-антитіло, але аутоантитіла спрямовані проти іншого антигену, ніж у вищезгаданих типах пухирчатки, а саме десмоглеїну I, ще одного важливого білкового компонента десмосом у комплексі з плакоглобіном I. Крім того, у розвитку пухирів може відігравати роль так званий еозинофільний спонгіоз, який виявляється в епідермісі на найдавніших стадіях патологічного процесу, іноді до розвитку акантолізу, морфологічно нагадуючи герпетиформний дерматит Дюринга. Електронна мікроскопія в цей період захворювання виявляє розчинений міжклітинний цемент і зменшену кількість десмосом. Тонофіламенти розташовані перинуклеарно, як і при дискератозі. При цьому типі пухирчатки в міжклітинних просторах епідермісу виявляються аутоантитіла, ідентичні тим, що є при звичайній пухирчатці.

Ми розглядаємо еритематозну пухирчатку як обмежений варіант листоподібної пухирчатки, але існує думка, що це самостійна форма пухирчатки або поєднання пухирчатки з червоним вовчаком. На це вказують клінічні та морфологічні ознаки, характерні для обох захворювань. Ураження розташовані переважно на спині, грудях та в міжлопатковій ділянці. Вони мають клінічні ознаки пухирчатки (пухирі), червоного вовчака (еритема, іноді атрофія) та себорейного дерматиту (шаровість лускатих кірок), а також можуть нагадувати імпетиго, ексудативний псоріаз. Симптом Нікольського позитивний, часто спостерігаються зміни слизових оболонок.

Патоморфологія. Зміни подібні до листяної пухирчатки. У старих елементах відзначаються фолікулярний гіперкератоз з акантолізом та дискератозом у зернистому шарі. При клінічній схожості червоний вовчак диференціюється від червоної пухирчатки лише гістологічно. Акантоліз та локалізація пухиря в зернистому шарі епідермісу, незначні запальні інфільтрати в дермі при червоній пухирчатці відрізняють її від червоного вовчака.

Гістогенез. Зміни в епідермісі, виявлені за допомогою електронної мікроскопії, подібні до таких при пухирчатці листяній, а також аутоімунний статус. Однак при цьому захворюванні метод прямої імунофлуоресценції виявляє люмінесценцію базальної мембрани в результаті відкладення в ній імуноглобуліну G, а також антинуклеарних антитіл, що характерно для аутоімунних захворювань загалом. Th. Van Joost та ін. (1984), проводячи імуноморфологічне дослідження при себорейній пухирчатці, виявили, що патогенез цього захворювання зумовлений первинним дефектом функції Т-супресорів, що виражається в гіперпродукції аутоантитіл.

Диференціальна діагностика. Вульгарну пухирчатку слід відрізняти від інших форм справжньої пухирчатки, пемфігоїду, хвороби Дюринга та інших пухирчастих захворювань.

У клінічному перебігу вегетативної пухирчатки розрізняють класичну (тип Неймана) та доброякісну (тип Галлопеа) форми.

Симптоми. При типі Неймана раптово виникають в'ялі пухирі, як і при вульгарній формі, покрив яких швидко відкривається, виявляючи яскраво-червоні ерозії овальної, круглої або неправильної форми, що мають тенденцію до периферичного зростання. Висипання часто з'являються навколо природних отворів та в складках (пахово-стегнових, міжсідничних, пахвових, під молочними залозами, в пупковій ділянці). З часом (на 5-6-й день) на поверхні ерозій утворюються соковиті, дрібні, яскраво-червоні вегетації з виділеннями з неприємним запахом. Кількість і розмір вегетативних ерозій збільшуються. По периферії ерозії можуть з'являтися пустули. Симптом Нікольського позитивний у більшості пацієнтів.

При доброякісній вегетативній пухирчатці (тип Галлопе) ураження переважно розташовуються на інтертригінозних ділянках шкіри та рідше на слизових оболонках рота. Перебіг захворювання більш сприятливий. Ця форма завжди супроводжується пустульозними та фолікулярними елементами, що зливаються в інфільтровані бляшки з вегетаціями.

Гістопатологія. На ранніх стадіях захворювання гістологічна картина в ділянці пухирів та ерозій подібна до тієї, що спостерігається при звичайній пухирчатці. Папіломатозні та бородавчасті розростання характеризуються папіломатозом та акантозом з внутрішньоепідермальними абсцесами, що складаються з еозинофільних гранулоцитів. Імуноморфологічні дослідження в міжклітинних просторах епідермісу пацієнтів виявляють відкладення IgG.

Диференціальна діагностика. Вегетаріанську пухирчатку Неймана необхідно диференціювати від звичайної пухирчатки, вторинного рецидивуючого сифілісу, медикаментозної токсикодермії (йододерма, бромодерма), вегетативної форми фолікулярної дискератозу Дар'є, хронічної сімейної доброякісної пухирчатки Гейлі-Гейлі.

Пухирчатка листяна зустрічається набагато рідше, ніж звичайний тип.

Симптоми. Листянка пухирчатки має характерні специфічні ознаки: поява поверхневих в'ялих пухирів з тонкою оболонкою на незміненій або злегка гіперсенсибілізованій шкірі. Їх оболонка швидко розривається навіть при легкому дотику або під тиском рідини пухиря. У цьому випадку оголюються соковиті, яскраво-червоні ерозії з ексудатом, які незабаром підсихають у шаруваті лускаті кірки. Великі ерозовані ділянки, покриті шаруватими кірками, нагадують ексфоліативну еритродермію. Важливою клінічною ознакою листянки пухирчатки є повторне, іноді безперервне, утворення поверхневих пухирів під кірками на місці попередніх ерозій.

Симптом Нікольського (цей симптом вперше був описаний у листоподібній формі) добре виражений як поблизу уражень, так і на віддалених ділянках шкіри. Як і при інших формах, порушується загальний стан пацієнтів (підвищується температура тіла, виникає вторинне інфікування, розвивається кахексія).

Гістопатологія. Гістологічно при листяній пухирчатці спостерігається акантоліз, зазвичай у зернистому шарі або під ним (підрогівкові щілини), причому акантоліз є вираженим. У дермі спостерігається виражений запальний інфільтрат. У міжклітинних просторах епідермісу виявляються антитіла IgG.

Диференціальна діагностика. Пухирчасту оболонку (pemphigus foliaceus) необхідно диференціювати від еритродермії різного походження (вторинна еритродермія, токсикодермія), звичайної пухирчастої оболонки, герпетиформного дерматиту Дюринга (пухирчаста форма), токсичного епідермального некролізу еритематозної (себорейної) пухирчастої оболонки тощо.

Еритематозна (себорейна) пухирчатка (синдром Сеньє-Ушера) є одним з варіантів справжньої пухирчатки, про що свідчать часті випадки її переходу у звичайну або листоподібну пухирчатку.

Симптоми: Еритематозна пухирчатка має симптоми таких дерматозів, як еритематозний вовчак, пухирчатка та себорейний дерматит.

Як правило, ранні висипання з'являються на волосистій частині голови, шкірі обличчя (в області щік або на переніссі з переходом на сусідні ділянки щік, чола), пізніше ураження з'являються на тулубі. Спостерігаються еритематозні ураження з чіткими межами, на поверхні яких є тонкі або пухкі сіруваті лускаті кірки. У разі мокнення ураження покриваються сірувато-жовтими або коричневими кірками. Кірки з'являються в результаті висихання ексудату пухирів, які утворюються на вогнищах ураження або сусідніх ділянках шкіри. Пухирі, що з'являються, часто непомітні ні пацієнту, ні лікарю, оскільки вони тонкі та в'ялі. Вони швидко розкриваються та покриваються щільними або пухкими кірками, можуть зливатися один з одним або довго залишатися ізольованими. Симптом Нікольського позитивний у більшості пацієнтів.

На шкірі голови висип може нагадувати себорейний дерматит.

Слизові оболонки уражаються приблизно у третини пацієнтів. Перебіг захворювання тривалий, з ремісіями.

Гістопатологія. Гістопатологія виявляє тріщини або булли під роговим шаром або гранульозом епідермісу, як при листяній пухирчатці. Фолікулярний гіперкератоз часто є патогномонічним для червоної пухирчатки.

За допомогою методу прямої імунофлуоресценції у міжклітинному просторі епідермісу у пацієнтів з еритематозною пухирчаткою виявляють фіксований IgG.

Диференціальна діагностика. Еритематозну (себорейну) пухирчатку необхідно відрізняти від червоного вовчака, себорейної екземи, звичайної, листоподібної, бразильської пухирчатки, субкорнеального пустульозного дерматозу Снеддона-Вілкінсона.

Лікування пухирчатки

Оскільки пухирчатка є аутоімунним захворюванням, її лікування має бути виключно патогенетичним. У зв'язку з цим сучасне лікування пацієнтів з пухирчаткою проводиться кортикостероїдними гормональними препаратами та складається з двох етапів:

1. досягнення оптимальних результатів (повне припинення нових висипань, вирішення морфологічних елементів) в умовах стаціонару;
2. тривале амбулаторне лікування підтримуючими дозами під пильним диспансерним наглядом.

Кортикостероїди призначають у великих ударних дозах залежно від тяжкості та поширеності процесу, ваги пацієнта. За даними різних авторів, доза становить 1-2 мг/кг ваги пацієнта. Для зменшення дози та побічних ефектів кортикостероїдів, а також для підвищення ефективності лікування глюкокортикостероїди поєднують з метотрексатом.

Комбінація за різними схемами. Деякі автори рекомендують призначати імуносупресанти після досягнення терапевтичного ефекту від кортикостероїдів. Інші автори призначають метотрексат на початку лікування один раз на тиждень по 10-15 мг.

Імуносупресанти, зокрема метотрексат, пригнічують синтез антитіл, уповільнюють алергічні процеси та мають неспецифічну протизапальну дію. Метотрексат (EBEWE) має найвигідніше співвідношення ефективності та переносимості порівняно з іншими цитостатиками.

Циклоспорин А (Сандиммун-Неорал) ефективний у лікуванні пухирчатки. Початкова доза циклоспорину становить 2,5 мг на 1 кг ваги. Його ефективність підвищується при поєднанні циклоспорину з кортикостероїдами.

Для посилення терапевтичного ефекту кортикостероїдів до лікування додають системні ферменти (флогензим, вобензим). Доза залежить від тяжкості захворювання та становить у середньому 2-3 таблетки 3 рази на день.

Для відновлення порушеного білкового, вуглеводного та жирового обміну, підвищення активності імунобіологічних процесів та зменшення декальцифікації до кортикостероїдної терапії слід додавати анаболічні гормони – ретаболіл. Ретаболіл також стимулює синтез білка в організмі.

Зовнішньо застосовують анілінові барвники, креми, мазі, що містять глюкокортикостероїди та антибіотики, засоби, що посилюють епітелізацію.

Для покращення метаболічних процесів, мікроциркуляції та епітелізації в уражених ділянках деякі автори додають до базової терапії лазеротерапію.

Оскільки сироватка крові пацієнтів з активною пухирчаткою містить антитіла до міжклітинної речовини епідермісу та циркулюючі імунні комплекси, для видалення цих речовин із судинного русла використовуються методи плазмаферезу, плазмосорбції та гемосорбції.