Стеноз ниркової артерії - Причини та патогенез

Причини стенозу ниркової артерії

Причина стенозу ниркової артерії описується концепцією факторів ризику, яка є загальноприйнятою для інших клінічних варіантів атеросклерозу. Загальновизнано, що атеросклеротичний стеноз ниркової артерії формується внаслідок поєднання кількох серцево-судинних факторів ризику та їх тяжкості – «агресивності».

Похилий вік вважається основним немодифікованим фактором ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, при якому ймовірність стенозуючих атеросклеротичних уражень вісцеральних гілок аорти, включаючи ниркові артерії, багаторазово зростає.

Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії дещо частіше зустрічається у чоловіків, але різниця з жінками недостатньо виражена, щоб розглядати чоловічу стать як незалежний фактор ризику атеросклеротичного стенозу ниркової артерії.

Порушення метаболізму ліпопротеїнів є типовими для більшості пацієнтів з атеросклеротичною реноваскулярною гіпертензією. Поряд з гіперхолестеринемією, підвищенням рівня ЛПНЩ та зниженням рівня ЛПВЩ, типовою є гіпертригліцеридемія, яка часто посилюється зі збільшенням порушення фільтраційної функції нирок.

Есенціальна артеріальна гіпертензія часто передує атеросклеротичному стенозу ниркових артерій; у міру набуття нею гемодинамічного значення майже завжди спостерігається подальше підвищення артеріального тиску. Особливо чіткий зв'язок встановлено між ішемічною хворобою нирок та підвищенням систолічного артеріального тиску.

Цукровий діабет 2 типу є одним з основних факторів ризику атеросклеротичного стенозу ниркової артерії, який часто розвивається раніше, ніж діабетичне ураження нирок.

Як і інші види атеросклеротичних уражень великих судин (наприклад, синдром переміжної кульгавості), формування атеросклеротичного стенозу ниркових артерій також пов'язане з курінням.

Зв'язок між атеросклеротичним стенозом ниркових артерій та ожирінням вивчений мало; проте значення ожиріння, особливо абдомінального ожиріння, як фактора ризику атеросклеротичного стенозу ниркових артерій практично не викликає сумнівів.

Серед факторів ризику атеросклеротичної реноваскулярної гіпертензії особливе значення має гіпергомоцистеїнемія, яка зустрічається у цих пацієнтів значно частіше, ніж у осіб з інтактними нирковими артеріями. Очевидно, що підвищення рівня гомоцистеїну в плазмі особливо помітне при значному зниженні СКВ.

Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії у близьких родичів зазвичай не виявляється, хоча деякі ймовірні генетичні детермінанти цього захворювання були виявлені. Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії пов'язаний зі значно вищою частотою носійства D-алеля гена ACE, включаючи гомозиготний (DD-генотип) варіант. Схильність до атеросклеротичної реноваскулярної гіпертензії також може бути зумовлена носійством Asp у локусі 298 гена ендотеліальної NO-синтази.

Принципова відмінність атеросклеротичного стенозу ниркових артерій від інших клінічних форм полягає в тому, що в міру прогресування ниркової недостатності, поряд із загальнопопуляційними факторами серцево-судинного ризику, у цих пацієнтів розвиваються так звані уремічні фактори ризику (анемія, порушення фосфорно-кальцієвого обміну), які сприяють подальшому дезадаптивному ремоделюванню серцево-судинної системи, включаючи розростання атеросклеротичних уражень ниркових артерій.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фактори ризику стенозу ниркової артерії

Групи	Опції
Незмінний	Старість Носійство D-алеля гена ACE та Asp у локусі 298-го гена ендотеліальної NO-синтази 1 Порушення обміну ліпопротеїнів (гіперхолестеринемія, підвищення рівня ЛПНЩ, зниження рівня ЛПВЩ, гіпертригліцеридемія) Есенціальна гіпертензія (особливо підвищений систолічний артеріальний тиск) Цукровий діабет 2 типу
Змінний	Куріння Абдомінальне ожиріння Ожиріння Гіпергомоцистеїнемія 2 «Уремічні» фактори (порушення фосфорно-кальцієвого обміну, анемія)

• ¹ Зв'язок остаточно не встановлений, а клінічне значення наразі є суперечливим через відсутність скринінгових тестів.
• ² Можна розглядати в групі факторів, пов'язаних з нирковою недостатністю («уремічний»).

Патогенез стенозу ниркової артерії

Розвиток та прогресування атеросклеротичного стенозу ниркових артерій визначається наростаючою глобальною гіпоперфузією ниркової тканини. Посилення синтезу реніну (гіперренінемія особливо помітна при вимірюванні в нирковій вені, артерія якої найбільш звужена) доповнюється активацією локального ниркового пулу ангіотензину II. Останній, підтримуючи тонус аферентних та еферентних артеріол клубочка, протягом певного часу сприяє підтримці ЩК та адекватного кровопостачання структур ниркового тубулоінтерстицію, включаючи проксимальні та дистальні канальці. Гіперактивація РААС спричиняє формування або наростання системної артеріальної гіпертензії.

Стеноз ниркової артерії вважається гемодинамічно значущим, якщо він зменшує її просвіт на 50% або більше. Водночас, фактори, що посилюють гіпоперфузію ниркової тканини внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові, розширення аферентних та еферентних артеріол клубочка, емболія внутрішньониркових судин, можуть сприяти значному зниженню СКВ, особливо канальцева ішемія з розвитком їх дисфункції (найбільш загрозливим проявом якої є гіперкаліємія) та з менш значним звуженням ниркових артерій (табл. 20-2). У зв'язку з цим можна говорити про відносність гемодинамічної значущості стенозу. Основну роль у провокуванні наростання ниркової недостатності при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій відіграють лікарські засоби, насамперед інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II.

Своєрідним варіантом патогенезу швидко прогресуючого погіршення функції нирок є холестеринова емболія внутрішньониркових артерій. Джерелом емболів є ліпідне ядро атеросклеротичної бляшки, локалізованої в черевній аорті або, рідше, безпосередньо в ниркових артеріях. Вивільнення холестеринового детриту з його потраплянням у кровотік та подальшою закупоркою окремими частинками дрібних внутрішньониркових артерій та артеріол відбувається при порушенні цілісності фіброзної кришки атеросклеротичної бляшки під час катетеризації аорти та її великих гілок, а також при її дестабілізації (особливо поверхневого тромбу) антикоагулянтами в неадекватно великих дозах. Холестеринова емболія внутрішньониркових артерій також може бути спровокована травмою (особливо падіннями та ударами живота). Безпосередньо контактуючи з нирковою тканиною, холестерин викликає активацію C5a-фракції комплементу, яка притягує еозинофіли. Згодом розвивається еозинофільний тубулоінтерстиціальний нефрит, що супроводжується подальшим погіршенням концентраційної та фільтраційної функції нирок, оліго- та анурією, а також системною запальною реакцією (лихоманка, прискорена ШОЕ, підвищення концентрації С-реактивного білка в сироватці крові, гіперфібриногенемія). Гіпокомплементемія може відображати споживання комплементу в запальних вогнищах ниркової тканини.

Фактори, що спричиняють посилення ниркової недостатності при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій

Фактор	Приклади	Механізм дії
Лікарські Підготовка	Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II	Розширення аферентних та еферентних артеріол клубочка зі зниженням внутрішньоклубочкового тиску та СКФ Погіршення гіпоперфузії та ішемії ниркових канальців
	Нестероїдні протизапальні препарати	Пригнічення внутрішньониркового синтезу простагландинів Погіршення гіпоперфузії та ішемії ниркових канальців
	Рентгеноконтрастні речовини	Провокування наростаючої дисфункції клубочкового ендотелію Погіршення гіпоперфузії та ішемії ниркових канальців внаслідок пригнічення синтезу простагландинів у нирках Індукція тубулоінтерстиціального запалення
Гіповолемія	Сечогінні засоби	Зниження об'єму циркулюючої крові зі збільшенням в'язкості Гіпонатріємія Підвищена глобальна гіпоперфузія ниркової тканини, головним чином структур ниркового тубулоінтерстицію
	Синдром недоїдання 2	Гіповолемія внаслідок недостатнього споживання рідини. Порушення електролітного гомеостазу (включаючи гіпонатріємію). Погіршення глобальної гіпоперфузії ниркової тканини
Тромбоз та емболія ниркової артерії	Тромбоз головних ниркових артерій	Погіршення глобальної гіпоперфузії ниркової тканини
	Тромбоемболія внутрішньониркових артерій	Подальше погіршення внутрішньониркового кровотоку Підвищений фіброгенез нирок (в тому числі в процесі тромбоутворення)
	Емболія внутрішньониркових артерій та артеріол кристалами холестерину	Подальше погіршення внутрішньониркового кровотоку Індукція міграції та активації еозинофілів з розвитком гострого тубулоінтерстиціального нефриту

• ¹ У надмірно великих дозах.
• ² Можливе у людей похилого віку з судинною деменцією, особливо тих, хто проживає самотньо.

Ангіотензин II та інші фактори, що активуються гіпоксією: TGF-бета, гіпоксія-індуковані фактори 1 та 2 типів, безпосередньо модулюють процеси фіброгенезу нирок, який також посилюється потужними вазоконстрикторами (ендотеліальний-1), гіперактивність яких доповнюється пригніченням ендогенних вазодилататорних систем (ендотеліальна NO-синтаза, ниркові простагландини), що спостерігається в умовах хронічної гіпоперфузії. Багато медіаторів (ангіотензин II, TGF-бета) також викликають активацію ключового фактора експресії профіброгенних хемокінів (ядерний фактор каппа B). Його наслідком є посилення процесів нефросклерозу, що реалізується за участю ядерних фактор каппа B-залежних хемокінів, включаючи моноцитарний хемотаксичний білок 1 типу. При стійкій нирковій гіпоперфузії його експресія переважно підвищується епітеліальними клітинами дистальних канальців, але згодом вона швидко стає дифузною. Інтенсивність фіброгенезу максимальна в найменш кровопостачаному та найбільш чутливому до ішемії тубулоінтерстиції нирок.

Багато факторів, що викликають ремоделювання судин (ЛПНЩ та ЛПДНЩ, особливо ті, що піддаються перекисному окисленню, тригліцериди, надлишок інсуліну та глюкози, кінцеві продукти глікування, гомоцистеїн, підвищений системний артеріальний тиск, що передається до клубочкових капілярів), також беруть участь у формуванні нефросклерозу при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії; основною мішенню багатьох з них є клубочкові ендотеліальні клітини. Поряд з цим вони сприяють подальшому дезадаптивному ремоделюванню судинної стінки та міокарда, визначаючи дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень, характерних для пацієнтів з ішемічною хворобою нирок.

Морфологія стенозу ниркової артерії

При атеросклеротичній реноваскулярній гіпертензії нирки зменшені в розмірах («зморшкуваті»), їх поверхня часто нерівна. Характерно різке витончення кіркової речовини.

Гістологічне дослідження тканини нирки виявляє ознаки генералізованого нефросклерозу, найбільш вираженого в тубулоінтерстиції, що іноді зумовлює формування своєрідної картини «атубулярного» клубочка (різка атрофія та склероз канальців при відносно неушкоджених клубочках). Характерний гіаліноз внутрішньониркових артеріол; в їх просвіті можливі тромби, в тому числі організовані.

При холестериновій емболії внутрішньониркових артеріол у нирковому тубулоінтерстиції виявляються поширені запальні клітинні інфільтрати. При використанні звичайних барвників (включаючи гематоксилін-еозин) холестерин розчиняється, і на місці емболів утворюються порожнечі. Використання барвників, що мають спорідненість до холестерину (наприклад, Судан III), дозволяє підтвердити холестеринову емболію внутрішньониркових артерій та артеріол.

Розтин померлих пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу нирок, завжди виявляє тяжкі поширені атеросклеротичні ураження аорти та її гілок, іноді оклюзійні. Тромби виявляються на поверхні багатьох атеросклеротичних бляшок. Типовою є виражена гіпертрофія лівого шлуночка, а також розширення його порожнини. Часто виявляється дифузний атеросклеротичний атеросклероз, у тих, хто переніс гострий інфаркт міокарда, - великі вогнища некрозу в серці, а також "судинні" вогнища в головному мозку, атрофія його білої речовини.