Стеноз тристулкового клапана: причини, симптоми, діагностика, лікування

Тристулковий стеноз – це звуження отвору тристулкового клапана, яке перешкоджає кровотоку з правого передсердя до правого шлуночка. Майже всі випадки є наслідком ревматичної лихоманки. Симптоми тристулкового стенозу включають дискомфорт у шиї, втому, холодну шкіру та дискомфорт у правому верхньому квадранті живота. Видно пульсацію яремної вени, а в четвертому міжребер'ї зліва на краю грудини часто чути пресистолічний шум, який посилюється при вдиху. Діагноз ставиться за допомогою ехокардіографії. Тристулковий стеноз зазвичай доброякісний, тому специфічної терапії не призначається, хоча хірургічне втручання може бути ефективним у симптоматичних пацієнтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає стеноз трикуспідального клапана?

Тристулковий стеноз майже завжди є наслідком ревматичної лихоманки. У більшості випадків також присутня тристулкова артерія, як при хворобі мітрального клапана (зазвичай мітральний стеноз). Рідкісні причини тристулкового стенозу включають ВКВ, карциноїдний синдром, міксому правого передсердя (РА), вроджену патологію, первинну або метастатичну пухлину та локалізований констриктивний перикардит. Праве передсердя стає гіпертрофованим та розтягнутим, серцева недостатність розвивається як ускладнення хвороби правих відділів серця, але без дисфункції правого шлуночка. Останній залишається недостатньо заповненим та малим. Іноді виникає фібриляція передсердь.

Симптоми стенозу трикуспідального клапана

Симптоми тяжкого трикуспідального стенозу включають пульсуючий дискомфорт у шиї (через гігантську пульсову хвилю яремної вени), втому, холодну шкіру (через низький серцевий викид) та дискомфорт у правому верхньому квадранті живота (через збільшення печінки).

Першою видимою ознакою є гігантська, дрібнозубчаста хвиля A з поступовим зменшенням y в яремних венах. У міру розвитку фібриляції передсердь хвиля V стає помітною в яремному пульсі. Може виявлятися набухання яремних вен, що посилюється з вдихом (симптом Куссмауля). Обличчя може набувати темного кольору, а вени шкіри голови можуть розширюватися, коли пацієнт лежить (симптом «припливів»). Безпосередньо перед систолою може відчуватися пульсація печінки. Часто виникають периферичні набряки.

При аускультації тристулковий стеноз може видавати тихий звук відкриття. Іноді чути клацання в середині діастолічного діапазону. Тристулковий стеноз характеризується коротким, скрегочучим, крещендо-декрещендо пресистолічним шумом, який найкраще чути за допомогою стетоскопа з діафрагмою в четвертому або п'ятому міжребер'ї праворуч від грудини або в епігастральній ділянці, коли пацієнт сидить, нахиляється вперед (наближаючи серце до грудної стінки) або лежить на правому боці (збільшуючи потік через клапан). Шум стає голоснішим і довшим при маневрах, що збільшують венозний приплив (наприклад, фізичні вправи, вдих, підняття ніг, проба Мюллера), і тихішим і коротшим при маневрах, що зменшують венозний приплив (вертикальне положення, проба Вальсальви).

Ознаки трикуспідального стенозу часто поєднуються із симптомами мітрального стенозу і тому маскуються проявами останнього. Шуми також можна розрізнити клінічно.

Діагностика стенозу тристулкового клапана

Попередній діагноз ставиться на основі анамнезу та фізикального обстеження і підтверджується доплерівською ехокардіографією, яка виявляє градієнт тиску в трикуспідальному клапані >2 мм рт. ст. з високошвидкісним турбулентним потоком та уповільненим наповненням передсердь. Двовимірна ехокардіографія може показати збільшення правого передсердя. Часто проводяться ЕКГ та рентгенографія грудної клітки. ЕКГ може показувати збільшення правого передсердя непропорційно гіпертрофії правого шлуночка та високі, загострені зубці P у нижніх відведеннях та V1. Рентгенограма грудної клітки може показувати розширення верхньої порожнистої вени та збільшення правого передсердя, що проявляється як розширення правого краю серця. Печінкові ферменти можуть бути підвищені через застій у печінці.

Різниця в шумах при стенозі тристулкового та мітрального клапанів

Характеристика	Тристулковий	Мітральний
Персонаж	Зішкрібання	Гуркіт, високий
Тривалість	Короткий	Довгий
Час появи	Починається на початку діастоли та не посилюється до S	Збільшується під час діастоли
Причини підвищеного шуму	Вдихніть	Фізична активність
Найкраще місце для прослуховування	Внизу грудини праворуч і ліворуч	Верхівка серця, коли пацієнт лежить на лівому боці

Катетеризація серця рідко показана при стенозі тристулкового клапана. Якщо катетеризація показана (наприклад, для оцінки анатомії коронарних артерій), обстеження може виявити підвищений тиск у правому передсерді з повільним зниженням на початку діастоли та градієнтом діастолічного тиску на тристулковому клапані.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування стенозу тристулкового клапана

Показання до лікування обмежені. У всіх симптоматичних пацієнтів лікування повинно включати дієту з низьким вмістом солі, діуретики та інгібітори АПФ. Пацієнтам з градієнтом клапанного тиску приблизно 3 мм рт. ст. та площею клапана < 1,5 см² ^можна проводити хірургічне лікування. Варіанти лікування включають балонну вальвулотомію, а у пацієнтів з незадовільними результатами, які можуть перенести операцію, - відкрите відновлення або заміну клапана. Порівняльні результати не вивчалися. Корекція тристулкового стенозу без лікування супутнього мітрального стенозу може спровокувати серцеву недостатність лівого шлуночка.