Сифіліс глотки

Якщо в першій половині 20 століття сифіліс глотки був надзвичайно рідкісним, то в останнє десятиліття минулого століття та на початку 21 століття кількість цієї локалізації сифілісу неухильно зростає, як і загальна кількість генітальних форм цього венеричного захворювання.

Через велику морфологічну різноманітність тканин, що складають глотку, її ураження при сифілісі відрізняються низкою особливостей, не властивих іншим локалізаціям цього захворювання. Крім того, в ротовій порожнині та глотці вегетує багато сапрофітів та умовно-патогенних мікроорганізмів, які суттєво змінюють класичну картину сифілідів і часто служать джерелами вторинної інфекції. Слід також зазначити, що як первинні, так і вторинні прояви сифілісу мають особливий тропізм до лімфаденоїдних утворень глотки, зокрема, піднебінних мигдаликів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причина сифілісу глотки

Збудником сифілісу є бліда трепонема, яка має вигляд тонкої спіральної нитки довжиною від 4 до 14 мікрон з дрібними рівномірними завитками. Зараження відбувається під час тісного контакту між здоровою людиною та хворою, яка на момент контакту має ту чи іншу інфекційну форму сифілісу. Найбільш заразні хворі в первинному та вторинному періодах сифілісу. Прояви пізнього (третинного) періоду практично не заразні через незначну кількість трепонем в осередках ураження.

Первинний період сифілісу характеризується появою первинного шанкра, який переважно локалізується на піднебінних мигдаликах, потім на м'якому піднебінні та піднебінних дужках. У рідкісних випадках він може виникати в ділянці носоглоткового отвору слухової труби як інфекція, занесена під час її катетеризації; у вкрай рідкісних випадках при сифілісі глотки первинний шанкр може бути виявлений у двох різних місцях глотки. Часто первинний шанкр залишається непоміченим на тлі вторинної інфекції. Найчастіше зараження сифілісом глотки відбувається через поцілунки та оральний секс. Зараження через інфікований предмет (склянку, ложку, зубну щітку тощо) відбувається вкрай рідко, якщо цей шлях зараження взагалі можливий. Окрім статевого та побутового шляху зараження сифілісом, у рідкісних випадках зустрічається трансфузійний шлях, коли інфекція передається при переливанні інфікованої крові.

Твердий шанкр виникає в первинному періоді сифілісу через 3-4 тижні після зараження в місці проникнення блідої трепонеми з одночасною появою регіонарного лімфаденіту. Твердий шанкр, або первинна сифілома, являє собою невелику безболісну ерозію (0,5-1 см) або виразку круглої або овальної форми, з рівними краями та щільним інфільтратом біля основи, з гладкою блискучою поверхнею червоного кольору. Запальні явища в її колу відсутні. При пальпації країв виразки з обох боків під пальцями відчувається хрящова щільність, що характерно для первинного сифілісу. Однак у глотці прояви первинного сифілісу мають особливості та можуть проявлятися в різних клінічних формах.

Ураження глотки при вродженому сифілісі

Розрізняють ранні та пізні прояви.

Ранні ознаки з'являються не пізніше 5-6 місяців після народження дитини та подібні до тих патоморфологічних елементів, що виникають у вторинному періоді набутого сифілісу. Крім того, у новонародженого розвиваються стійкий сифілітичний риніт, псевдомембранозні ураження слизової оболонки, глотки, що симулюють дифтерію, шкірні стигми, що нагадують пухирчатку долонної та підошовної поверхонь з пластинчастою десквамацією епідермісу, глибокі тріщини в області губ, які згодом трансформуються в радіальні рубці в куточках рота, характерні для вродженого сифілісу, та інші ознаки вродженого сифілісу.

Пізні ознаки з'являються в підлітковому або юнацькому віці. Вони проявляються ознаками, характерними для уражень глотки третинного сифілісу, до яких додаються вроджені сифілітичні ураження носа, вуха, зубів, очей, внутрішніх органів, а також різного роду функціональні розлади органів чуття та рухів.

Симптоми сифілісу горла

Ангінозна форма проявляється як гострий односторонній затяжний тонзиліт з підвищенням температури тіла до 38°C та помірним болем у горлі під час ковтання. Уражена мигдалина різко гіперемована та збільшена. Первинний шанкр зазвичай прихований за трикутною складкою або в підмигдаликовій ямці. Одночасно розвивається регіонарний лімфаденіт.

Ерозивна форма характеризується появою поверхневої ерозії на одній з мигдалин з гребеноподібними заокругленими краями, покритою сірим ексудатом. При пальпації створюється відчуття хрящової щільності дна ерозії, специфічне для первинного сифілітичного афекту.

Виразкова форма проявляється появою на поверхні мигдаликів круглої виразки, дно якої вкрите несправжньою сірою плівкою (сифілітичний дифтероїд). Ця форма характеризується підвищенням температури тіла до 38°C і вище, вираженою дисфагією, спонтанним і ковтальним болем у горлі, одностороннім, що відповідає стороні ураження, оталгією, контрактурою скронево-нижньощелепного суглоба, слиновиділенням. За своїми проявами ця форма дуже схожа на перитонзилярний абсцес.

Псевдофлегмонозна форма нагадує клінічний перебіг перитонзилярної флегмони, і це часто вводить в оману ЛОР-лікаря. Діагностична пункція підозрюваної флегмони або її пробне розтин не приносить результатів, температура тіла продовжує залишатися високою (39-40°C), суб'єктивні та односторонні об'єктивні ознаки «флегмони» наростають, і тоді вдаються до застосування масивних доз пеніциліну, що, звичайно, при сифілісі швидко покращує загальний стан хворого та призводить до видимої нормалізації запального процесу в горлі. Фактично, в цьому випадку, якщо мова йде про сифілітичну інфекцію, це лише видиме одужання, тоді як специфічний процес триває.

Гангренозна форма виникає при суперінфекції фузоспірилною мікробіотою. У цьому випадку на поверхні мигдалика з'являються грануляційні розростання (дуже рідко) або розвивається гангрена мигдаликів: стан пацієнта різко погіршується, з'являються ознаки загального септичного стану, температура тіла досягає 39-40,5°C, виникають озноб, рясне потовиділення, мигдалик та навколишні тканини зазнають гангренозного розпаду, спричиненого симбіозом анаеробів з умовно-патогенними аеробами та блідою трепонемою. Особливістю сифілітичного шанкра глоткової локалізації є його тривалий перебіг та відсутність ефекту від будь-якого симптоматичного лікування. Через 4-6 тижнів первинний шанкр піднебінних мигдаликів зазнає рубцювання, але сифілітичний процес триває багато місяців у вигляді розеоли, розсіяної по всій слизовій оболонці, та генералізованої аденопатії.

Всі вищезгадані фарингеальні прояви первинного сифілісу супроводжуються характерним одностороннім регіонарним лімфаденітом: різким збільшенням одного лімфатичного вузла з багатьма дрібнішими вузлами по його колу, відсутністю періаденіту, підвищеною щільністю та безболісністю вузлів. У процес швидко втягуються всі інші лімфатичні вузли шиї, що створить враження інфекційного мононуклеозу.

Діагностика сифілісу глотки

Діагностика фарингеального сифілісу є швидкою та легкою, якщо лікар з самого початку підозрює наявність твердого шанкра у пацієнта. Однак поліморфізм сифілітичних проявів у глотці та відсутність досвіду діагностики сифілідів ad oculus часто призводить до діагностичних помилок, серед яких можуть бути такі діагнози, як вульгарна ангіна, дифтерійна ангіна, ангіна Вінсента тощо. Твердий шанкр можна сплутати з шанкреподібним мигдалитом Мюре, туберкульозною виразкою та ентеліомою мигдалика та багатьма іншими виразковими та продуктивними процесами, що розвиваються в піднебінних мигдаликах. Найефективнішим методом ранньої діагностики сифілісу з твердим шанкром, де б він не виникав, є електронна мікроскопія патологічного матеріалу для виявлення блідої треонеми in situ, що особливо важливо, враховуючи, що відомі серологічні реакції (наприклад, Вассермана) стають позитивними лише через 3-4 тижні після появи твердого шанкра.

Вторинний період сифілісу триває 3-4 роки і виникає, якщо первинний період пройшов непоміченим. Відзначається генералізація процесу з ураженням шкіри та слизової оболонки у вигляді характерних висипань (сифіліди: розеоли, папули, пустули, що містять бліді трепонеми), порушення загального стану організму (нездужання, слабкість, субфебрильна температура, головні болі тощо), зміни з боку крові (лейкоцитоз, анемія, підвищення ШОЕ, позитивні серологічні реакції); можливе ураження внутрішніх органів та кісток.

На слизовій оболонці рота, м’якому піднебінні, мигдаликах і особливо на піднебінних дужках на тлі здорової слизової оболонки з’являються різко відмежовані еритематозні та папульозні сифіліди, тоді як задня стінка глотки залишається неушкодженою. Вони незабаром набувають онально-білого кольору через набряк та мацерацію епітелію та нагадують легкі опіки слизової оболонки, що виникають при її контакті з концентрованим розчином нітрату срібла. Папули оточені яскраво-червоним обідком. У курців або у людей із стоматологічними захворюваннями (карієс, пародонтит, хронічний стоматит тощо), через наявність патогенної мікробіоти в ротовій порожнині, папули швидко виразкуються, стають болючими та можуть трансформуватися в кондиломоподібні утворення. Вторинні сифіліди слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та статевих органів надзвичайно заразні.

У вторинному періоді сифілісу розрізняють такі форми уражень глотки.

Еритематозно-опалесцентна форма сифілітичного фарингіту характеризується гіперемією слизової оболонки глотки, піднебінних мигдаликів та вільного краю піднебінних дужок і м'якого піднебіння. Енантем може мати яскравий дифузний характер, як при скарлатині, іноді він вражає лише окремі ділянки слизової оболонки або взагалі не виражений, викликаючи лише біль у горлі вночі, без температурної реакції. Виниклий сифілітичний енантем не реагує на жодне симптоматичне лікування, як і головні болі, які не купіруються знеболювальними засобами.

Гіпертрофічна форма стосується лімфоїдного апарату глотки та повністю захоплює все лімфаденоїдне кільце глотки. Найбільш схильні до пошкодження язикові та піднебінні мигдалики. Пошкодження лімфоїдного апарату глотки та гортані викликає розвиток неконтрольованого кашлю та призводить до дисфонії (охриплості голосу) та афонії. Водночас розвивається регіонарний лімфаденопатія з ураженням підщелепних, шийних, потиличних та передтрахеальних лімфатичних вузлів. Зазначені патологічні зміни тривають тривалий час (на відміну від банальних запальних процесів) і не реагують на звичайні терапевтичні впливи.

Діагностика фарингеального сифілісу у вторинному періоді, проведена лише на підставі ендоскопічної картини, не завжди є легким завданням, оскільки велика кількість захворювань ротової порожнини та глотки неспецифічного характеру може конкурувати за своїм виглядом з такою ж кількістю атипових орофарингеальних форм другого періоду сифілісу. До таких захворювань, від яких слід диференціювати сифілітичні ураження глотки, що виникають у другому періоді сифілісу, можуть належати вульгарна ангіна, ангіна герпетичної (вірусної) етіології, афтозні букофарингеальні процеси, деякі специфічні (нелюетичні) захворювання язика (туберкульоз, ускладнені форми «географічного» язика, злоякісні пухлини та банальні запальні реакції), афтозний стоматит, лейкоплакія, медикаментозний стоматит тощо. Важливою діагностичною ознакою сифілітичних уражень глотки є прояв запальної реакції лише по краях піднебінних дужок або м'якого піднебіння. Головне правило діагностики сифілісу полягає в проведенні серологічних реакцій на всі захворювання слизової оболонки ротової порожнини та глотки, незалежно від їхнього, здавалося б, «сприятливого» вигляду.

Третинний період сифілісу розвивається через 3-4 роки (рідко через 10-25 років) у пацієнтів, які не отримували адекватного лікування протягом вторинного періоду. Цей період характеризується ураженням шкіри, слизової оболонки, внутрішніх органів (вісцеральний сифіліс, найчастіше проявляється сифілітичним аортитом), кісток, а також нервової системи - нейросифіліс (сифілітичний менінгіт, спинна сухожилля, прогресуючий параліч тощо). Типовим морфологічним елементом для цього періоду сифілісу є поява на шкірі, слизовій оболонці та інших тканинах щільних дрібних утворень (горбків) або великих (гум), схильних до гниття та виразкування. Третинний період сифілісу глотки може протікати у трьох клінічних та патоморфологічних формах: класичній гумозній, дифузній сифіломатозній та ранній виразково-серпептиформній.

Гумматозна форма проходить 4 стадії:

1. стадія формування щільного, безболісного сифіліду, добре диференційованого пальпацією та не зрощеного з навколишніми тканинами, розміром від зернятка гороху до горіха;
2. стадія розм’якшення, під час якої протягом 2-3 тижнів або кількох місяців у центрі сифілісу (гумма) утворюється зона некрозу, що створює відчуття флуктуації;
3. стадія виразки гумми та розриву її вмісту назовні; виразка являє собою глибоку круглу порожнину з крутими краями, нерівним дном, покриту залишками розкладеної тканини;
4. стадія рубцювання шляхом утворення грануляційної тканини.

Гума може розташовуватися на задній стінці глотки, на мигдаликах, на м'якому піднебінні, залишаючи після себе дефект тканини.

Гума м'якого піднебіння має форму півкулі, швидко виразкується та залишає після себе округлий наскрізний прорив м'якого піднебіння біля основи язичка, часто руйнуючи і його. У цьому випадку відбувається відкрите носове мовлення та потрапляння рідкої їжі в ніс. Гума твердого піднебіння розвивається повільніше та призводить до руйнування піднебінних кісток, залишаючи після себе широкий прохід у носову порожнину. Ураження піднебінних мигдаликів призводить до їх повного руйнування із захопленням навколишніх тканин та подальшою значною рубцевою деформацією глотки. У третинному періоді специфічна аденопатія відсутня, але якщо виникає регіонарний лімфаденіт, це свідчить про вторинне інфікування уражених ділянок глотки.

Гума твердого та м'якого піднебіння найчастіше зустрічається у вигляді дифузного інфільтрату, рідше - у вигляді обмеженої гумматозної пухлини. Процес утворення гумматозного інфільтрату починається непомітно та безболісно з потовщення та ущільнення м'якого піднебіння, яке втрачає рухливість, стає ригідним і не реагує типовим рухом при вимові звука "Л". Інфільтрат набуває синювато-червоного кольору та чітко виділяється на тлі решти незміненої слизової оболонки. Згодом гумма м'якого піднебіння швидко розпадається з утворенням глибоких, різко окреслених виразок та перфорацій. Пошкодження кісток твердого піднебіння відбувається у вигляді дифузного або обмеженого сифілітичного остеоперіоститу, що призводить до некрозу та розплавлення кісткової тканини та перфорації піднебіння. Деструктивні зміни м'якого та твердого піднебіння призводять до низки функціональних порушень, до яких насамперед належать порушення ковтання, відкрита носова мова та порушення замикальної функції м'якого піднебіння.

За відсутності своєчасного лікування відбувається подальше руйнування м’яких тканин та кісткових утворень глотки: повне руйнування дна носової порожнини, піднебінних мигдаликів, піднебінних дужок, кореня язика тощо. Захоплення некротичним процесом великих судин (наприклад, язичної артерії, внутрішньої та зовнішньої сонних, висхідних піднебінних артерій, а також мигдаликової артерії) призводить до нефротичної, часто смертельної кровотечі.

Після загоєння гумматозно-виразкових уражень між стінками глотки, гортані та м’якого піднебіння утворюються щільні рубці та спайки в різних напрямках, що часто призводять до стенозу глотки або її повної атрезії, що призводить до грубих функціональних порушень, що потребують подальших пластичних хірургічних втручань. Рубці після глибоких виразок, що утворюються на задній стінці глотки, мають характерну зіркоподібну форму та є причиною розвитку тяжкого атрофічного фарингіту. Зрощення м’якого піднебіння із задньою стінкою глотки призводить до часткового або повного відокремлення ротоглотки від носоглотки, що призводить до порушення носового дихання, ковтання та дисфонії у вигляді замкнутого носового брязкання. Виникнення рубців у ділянці носоглоткового отвору слухової труби спричиняє порушення її функції та відповідні порушення слуху.

Дифузна сифілітична форма є найпоширенішою формою уражень глотки в третинному періоді сифілісу. Вона характеризується множинними ураженнями глотки, що знаходяться на різних стадіях свого розвитку, та подальшими множинними рубцевими процесами. У початковій стадії цю форму можна помилково прийняти за гранулематозний гіпертрофічний фарингіт або хворобу Ісамбера, що спостерігаються у пацієнтів із запущеними формами туберкульозу гортані. Ця форма протікає з підвищенням температури тіла та регіонарним лімфаденітом. Більш обширну сифілітичну виразку можна помилково прийняти за карциному глотки, при якій спостерігається раннє метастазування в шийні лімфатичні вузли.

Рання форма сифілісу глотки (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) зустрічається дуже рідко та характеризується одночасним виникненням сифілідів, характерних для вторинного та третинного сифілісу, в цьому випадку виникає велика повзуча неглибока виразка, розташована переважно по краю язичка та м'якого піднебіння.

Всі вищезгадані форми сифілісу глотки залишають після себе великі рубцеві зміни, які тягнуть за собою виражені функціональні порушення як щодо акту ковтання, так і голосоутворення та мовлення.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування сифілісу горла

Лікування сифілісу глотки проводиться в поєднанні із загальним специфічним лікуванням у дерматовенерологічному відділенні з використанням спеціальних методів відповідно до інструкції, затвердженої Міністерством охорони здоров'я України.

Прогноз при сифілісі глотки

Прогноз при свіжих формах сифілісу та своєчасному лікуванні сприятливий для життя, але його наслідки для багатьох життєво важливих функцій, особливо для нервової системи та внутрішніх органів, ураження яких безпосередньо визначається сифілітичною інфекцією, можуть призвести до глибокої інвалідності пацієнтів та їх передчасної смерті.