Симптоми акромегалії та гігантизму

Типові скарги на акромегалію включають головний біль, зміни зовнішнього вигляду та збільшення розмірів кистей і стоп. Пацієнтів турбує оніміння рук, слабкість, сухість у роті, спрага, біль у суглобах, а також обмежені та болючі рухи. Через прогресуюче збільшення розмірів тіла пацієнти змушені часто міняти взуття, рукавички, головні убори, спідню білизну та одяг. Майже всі жінки відчувають порушення менструального циклу, а у 30% чоловіків розвивається статева слабкість. Галакторея спостерігається у 25% жінок з акромегалією. Ці порушення спричинені гіперсекрецією пролактину та/або втратою гонадотропної функції гіпофіза. Поширеними є скарги на дратівливість, порушення сну та зниження працездатності.

Головні болі можуть відрізнятися за характером, локалізацією та інтенсивністю. Іноді спостерігаються постійні головні болі в поєднанні зі сльозотечею, що доводить пацієнта до шаленства. Генез головних болів пов'язаний з підвищеним внутрішньочерепним тиском та/або здавленням діафрагми турецького сідла зростаючою пухлиною.

Слабкість (за відсутності надниркової недостатності) пояснюється розвитком міопатії, а також периферичної нейропатії, що виникає внаслідок набряку м’яких тканин та пери- або ендоневральної фіброзної проліферації.

Зміна зовнішності пов'язана з огрубінням рис обличчя, збільшенням надбрівних дуг, вилиць, нижньої щелепи з неправильним прикусом (прогнатизм) та розширенням міжзубних проміжків (діастема). Відзначається збільшення стоп і кистей, гіпертрофія м'яких тканин обличчя - носа, губ, вух. Язик збільшений (макроглосія), з відбитками зубів.

Акромегалія часто характеризується гіперпігментацією шкіри, найбільш вираженою в області шкірних складок та ділянок підвищеного тертя. Шкіра волога та жирна (через посилену функцію потових та сальних залоз, які збільшені як за розміром, так і за кількістю), щільна, потовщена, з глибокими складками, які більш виражені на шкірі голови. Відзначається гіпертрихоз. Зміни шкіри при акромегалії є результатом проліферації сполучної тканини та накопичення внутрішньоклітинного матриксу. Підвищений рівень кислих мукополісахаридів призводить до інтерстиціального набряку.

Збільшення об'єму м'язової тканини відбувається не стільки за рахунок гіпертрофії м'язових волокон, скільки за рахунок розмноження сполучнотканинних утворень. На початку захворювання фізична сила та працездатність значно зростають, але в міру його прогресування м'язові волокна склеротизуються та дегенерують, а дані електроміографії та біопсії свідчать про прогресування проксимальної міопатії. Розвиток акромегалічної артропатії є результатом гіпертрофії хрящової тканини. Розмноження хряща гортані сприяє формуванню у пацієнтів низького хриплого голосу.

Функціональний стан збільшених внутрішніх органів практично не змінюється на початкових стадіях захворювання. Однак у міру прогресування захворювання розвиваються ознаки серцевої, легеневої та печінкової недостатності. У пацієнтів досить рано розвиваються атеросклеротичні зміни в судинах, підвищується артеріальний тиск. Серце при акромегалії збільшене за рахунок розростання сполучної тканини та гіпертрофії м'язових волокон, але клапанний апарат не збільшується, що сприяє розвитку недостатності кровообігу. Розвивається міокардіальна дистрофія, можливі порушення серцевої провідності. Спостерігаються виражені морфологічні зміни в органах дихання, що призводять до порушень дихання. У пацієнтів в активній фазі захворювання часто спостерігається синдром апное сну, який викликаний обструкцією дихальних шляхів.

У 30% пацієнтів спостерігалася акропарестезія різного ступеня, що виникла внаслідок здавлення нервів кістковими структурами або гіпертрофованими м’якими тканинами. Найпоширенішим є синдром карпального каналу, який є результатом здавлення серединного нерва в карпальному каналі та проявляється онімінням та втратою тактильної чутливості пальців.

Метаболічні порушення безпосередньо пов'язані з патологічним впливом гіперсекреції соматотропного гормону. Встановлено, що соматотропний гормон має низку основних біологічних властивостей: анаболічних, ліполітичних та антиінсулярних (діабетогенних), а також регулює ріст, анаболічні та адаптивні процеси в організмі. Вплив соматотропного гормону на білковий обмін проявляється, перш за все, у підвищенні синтезу білка, збільшенні затримки азоту за рахунок збільшення включення амінокислот у білки, прискореному синтезі всіх типів РНК та активації механізмів трансляції. Акромегалія характеризується активацією процесів ліполізу, зменшенням вмісту депонованих жирів у печінці та збільшенням їх окислення в периферичних тканинах. Ці зміни проявляються збільшенням вмісту неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК), кетонових тіл, холестерину, лецитину, бета-ліпопротеїнів у сироватці крові, причому чим активніше протікає захворювання, тим вищий рівень НЕЖК у крові.

У середньому у 50-60% пацієнтів спостерігається порушення толерантності до глюкози. Маніфестний цукровий діабет зустрічається приблизно у 20% випадків. Діабетогенний ефект соматотропного гормону зумовлений його контрінсулярною дією, яка полягає в стимуляції глікогенолізу, пригніченні активності гексокінази та утилізації глюкози м'язовою тканиною, а також підвищенні активності інсулінази печінки. Підвищення рівня вільних жирних кислот внаслідок ліполітичного ефекту гормону має гальмівний вплив на активність гліколітичних ферментів у периферичних тканинах, перешкоджаючи нормальній утилізації глюкози. Острівці Лангерганса збільшені і навіть при тяжкому цукровому діабеті бета-клітини містять гранули інсуліну. Порушення в інсулярному апараті характеризуються двома домінантними ефектами гормону росту: резистентністю до гіпоглікемічної дії інсуліну та прискоренням секреції інсуліну, рівень якого корелює з активністю захворювання. Явища діабетичної ангіоретинопатії при акромегалії та цукровому діабеті спостерігаються рідко.

Також спостерігаються порушення мінерального обміну. Соматотропний гормон безпосередньо впливає на функцію нирок, сприяючи підвищеному виведенню неорганічного фосфору, натрію, калію та хлоридів із сечею. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну характерні для акромегалії. Підвищення рівня неорганічного фосфору в крові та прискорене виведення кальцію із сечею є показниками активності захворювання. Втрата кальцію із сечею компенсується прискореним всмоктуванням через шлунково-кишковий тракт через підвищену активність паратиреоїдного гормону. Описано поєднання акромегалії з третинним гіперпаратиреозом та аденомою паращитоподібної залози.

З точки зору функціональної активності периферичних ендокринних залоз, акромегалія характеризується двофазною реакцією, що проявляється у підвищенні та подальшому зниженні функціональної активності. Перша фаза безпосередньо пов'язана з анаболічним ефектом гормону росту, який сприяє активації гіпертрофічних та гіперпластичних процесів в ендокринних органах. Приблизно в половині випадків захворювання супроводжується дифузним або вузловим еутиреоїдним зобом, однією з причин якого є збільшення ниркового кліренсу йоду. У деяких випадках поява зоба зумовлена комбінованою гіперсекрецією соматотропних та тиреотропних гормонів пухлинними клітинами. Незважаючи на підвищення основного обміну, базальний рівень тироксину та трийодтироніну в сироватці крові зазвичай знаходиться в межах норми.

При пухлинному генезі, у міру проростання пухлини за межі турецького сідла, до клінічної картини захворювання додаються симптоми порушення функції черепних нервів та проміжного мозку. Прогресуюче здавлення пухлиною зорового перехрестя проявляється бітемпоральною геміанопсією, зниженням гостроти зору та звуженням полів зору. Геміанопсія може бути переважно односторонньою, причому найпершою ознакою є порушення сприйняття червоного кольору. На очному дні постійно спостерігаються набряк, стаз та атрофія зорових нервів. Без адекватного лікування ці порушення неминуче призводять до повної сліпоти. У міру зростання пухлини у напрямку гіпоталамуса пацієнти відчувають сонливість, спрагу, поліурію та різке підвищення температури; при лобовому зростанні - епілепсію, а у разі ураження нюхового тракту - аносмію; при скроневому зростанні - епілептичні напади, гомонімну геміанопсію, геміпарез; При розвитку пухлини у напрямку кавернозних синусів уражаються III, IV, V, VI пари черепних нервів. Це проявляється птозом, диплопією, офтальмоплегією, знеболювальним ефектом обличчя та втратою слуху.

Розвиток акромегалії включає ряд стадій: преакромегалічну, гіпертрофічну, пухлинну та кахектичну. Перша стадія характеризується найдавнішими ознаками захворювання, які зазвичай важко діагностувати. Гіпертрофічна стадія реєструється, коли у пацієнтів спостерігаються характерні явища гіпертрофії та гіперплазії тканин та органів. На пухлинній стадії клінічна картина переважає ознаками, опосередкованими патологічним впливом пухлини гіпофіза на навколишні тканини (підвищений внутрішньочерепний тиск, очні та неврологічні розлади). Кахектична стадія, зазвичай спричинена крововиливом у пухлину гіпофіза, є логічним результатом захворювання з розвитком пангіпопітуїтаризму.

Залежно від активності патологічного процесу розрізняють активну фазу захворювання та фазу ремісії. Активна фаза характеризується прогресуючим збільшенням кінцівок, погіршенням стану очного дна та звуженням полів зору, наявністю вираженого цефалгічного синдрому, порушенням вуглеводного обміну, підвищенням рівня в крові соматотропного гормону, неорганічного фосфору, НЕЖК, зниженням рівня соматостатину, збільшенням екскреції кальцію з сечею, парадоксальною чутливістю до гострої гіпер- та гіпоглікемії, а також дією центральних дофамінергічних препаратів (L-допа, парлодел).

За анатомо-фізіологічними особливостями центральні форми акромегалії умовно поділяють на гіпофізарні та гіпоталамо-гіпофізарні. Встановлено, що патогенез обох форм пов'язаний з первинним ураженням гіпоталамуса та/або верхніх відділів центральної нервової системи. Гіпофізарну форму відрізняє порушення гіпоталамо-гіпофізарної взаємодії, що призводить до звільнення соматотрофів від гальмівного впливу гіпоталамуса та сприяє їх неконтрольованій гіперплазії. Гіпофізарну форму характеризує автономність розвитку пухлини, ознаками якої є стійкість секреції соматотропного гормону до штучних коливань глікемії (гіпер-, гіпоглікемія) та до впливу препаратів, що впливають на центральну нервову систему (тиреоліберин, парлодел), а також відсутність підвищення соматотропного гормону в початковій фазі сну. При цій формі захворювання відзначається значне підвищення рівня соматотропного гормону в крові. Гіпоталамічна форма акромегалії характеризується збереженням центральної регуляції соматотропної функції. Основними критеріями є чутливість соматотропного гормону до введення глюкози, включаючи парадоксальну реакцію, наявність реакції на стимулюючу пробу з інсуліновою гіпоглікемією, поява парадоксальної чутливості до препаратів центральної дії та нейропептидів (тироліберин, люліберин, парлодел) та збереження ритмічної секреції соматотропного гормону.

Більшість авторів виділяють два варіанти акромегалії: доброякісний та злоякісний. Перший частіше спостерігається у пацієнтів старше 45 років. Захворювання розвивається повільно, без виражених клінічних та лабораторних ознак активності процесу (включаючи рівень соматотропного гормону) та з відносно невеликим збільшенням розмірів турецького сідла. Без лікування ця форма акромегалії може тривати від 10 до 30 років і більше. При злоякісному перебігу акромегалії захворювання виникає в молодшому віці, характеризується швидко прогресуючим розвитком клінічних симптомів, значною ригідністю процесу, більш вираженим збільшенням розмірів пухлини гіпофіза з виходом її за межі турецького сідла та порушенням зору. За відсутності своєчасного та адекватного лікування тривалість життя пацієнтів становить 3-4 роки. Повертаючись до вищезазначеної класифікації форм акромегалії, слід підкреслити, що перший, доброякісний варіант перебігу більш характерний для гіпоталамічної форми акромегалії, тоді як другий – для гіпофізарної форми зі швидким автономним ростом пухлини гіпофіза та більш вираженою клінічною картиною захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]