Симптоми бронхіальної астми у дітей

У більшості випадків у дітей спостерігається атопіческая форма бронхіальної астми. Типовими симптомами бронхіальної астми є напади задухи та бронхообструктивний синдром. Основними причинами бронхіальної обструкції є набряк та гіперсекреція, а також спазм бронхіальних м'язів.

Бронхоспазм клінічно характеризується сухим нападоподібним кашлем, шумним диханням з утрудненим видихом та сухими хрипами.

При переважанні та гіперсекреції в бронхах вислуховуються вологі хрипи різної величини.

Характерним є те, що під час нападу бронхіальної астми виникає задишка, відчуття нестачі повітря, хрипи, нападоподібний кашель з важковіддільним в'язким мокротинням. Видих утруднений. У важких випадках бронхіальної астми спостерігається набряк грудної клітки та задуха. У дітей, особливо в ранньому віці, бронхіальна астма часто поєднується з атопічним дерматитом або в старшому віці (у підлітків) з алергічним ринітом (сезонним або цілорічним).

Симптоми бронхіальної астми часто з'являються або посилюються вночі та особливо вранці. Важкий напад бронхіальної астми протікає з вираженою задишкою за участю допоміжних м'язів. Характерно небажання лягати. Дитина сидить, спираючись руками на коліна. Спостерігається набряк яремних вен. Шкіра бліда, може бути ціаноз носогубного трикутника та акроціаноз. Перкусія виявляє тимпаніт, свистячі, гудучі хрипи та хрипи різного калібру по всіх легеневих полях.

Загрозливим станом є тихе, легке та різке зниження пікової швидкості видиху менше ніж на 35%.

Спостерігаються емфізематозні легені. Відходження мокротиння утруднене. Мокротиння в'язке, легке, склоподібне. Тони серця приглушені. Тахікардія. Печінка може бути збільшена.

Для оцінки функції зовнішнього дихання при бронхіальній астмі визначають форсовану життєву ємність легень, об'єм форсованого видиху за першу секунду та пікову об'ємну швидкість видиху, що визначається за допомогою портативних флоуметрів. Для оцінки ступеня порушення реактивності рецепторного апарату бронхів проводять інгаляційні проби з гістаміном та ацетилхоліном.

У період ремісії, за відсутності клінічних ознак обструкції, необхідно провести дослідження функції легень за допомогою спірометрії або дослідження кривої форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клінічні та функціональні критерії діагностики бронхіальної астми

Кожен ступінь характеризується певними змінами клінічних та функціональних параметрів. Важливо, щоб наявність хоча б однієї ознаки, що відповідає вищому ступеню тяжкості, ніж інші ознаки, дозволяла віднести дитину до цієї категорії. Варто зазначити, що критерії перевірки тяжкості астми слід використовувати лише у випадках, коли пацієнт ніколи не отримував протизапального лікування або застосовував протиастматичні препарати більше 1 місяця тому. Такий підхід до оцінки тяжкості захворювання використовується для визначення початкової терапії та оцінки тяжкості порушень/обмеження життєдіяльності під час медико-соціального обстеження.

Класифікація бронхіальної астми за тяжкістю (GINA, 2006)

Характеристики	Серйозність
	Періодичний	Постійний
	Світло	Світло	Середній ступінь	Важкий
Денні симптоми	<1 раз на тиждень	>1 раз на тиждень, але <1 раз на день	Щоденно	Щоденно
Нічні симптоми	<2 рази на місяць	>2 рази на місяць	>1 раз на тиждень	Поширені симптоми
Загострення	Короткостроковий	Порушує активність і сон	Порушує активність і сон	Часті загострення
ОФВ1 або ПСВ (від прогнозованого)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Варіабельність PSV або FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класифікація бронхіальної астми

Класифікація бронхіальної астми:

• за етіологією;
• за тяжкістю та рівнем контролю;
• відповідно до періоду хвороби.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Класифікація бронхіальної астми за етіологією

Розрізняють алергічну та неалергічну форми захворювання. У дітей алергічна/атопічна бронхіальна астма зустрічається у 90-95% випадків. Неалергічна астма включає неімунні форми астми. Пошук специфічних причинних факторів навколишнього середовища є важливим для призначення елімінаційних заходів та, в певних ситуаціях (за наявності чітких доказів зв'язку між впливом алергену, симптомами захворювання та IgE-залежним механізмом), алерген-специфічної імунотерапії.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми бронхіальної астми залежно від ступеня тяжкості

Класифікація тяжкості бронхіальної астми, представлена в GINA (2006), в першу чергу зосереджена на клінічних та функціональних параметрах захворювання (слід враховувати кількість денних та нічних симптомів на день/тиждень, частоту застосування короткодіючих бета2-адренергічних агоністів, значення пікової швидкості видиху (ПШВ) або форсованого об'єму видиху за першу секунду (ОФВ1) та добові коливання ПШВ (варіабельність)). Однак тяжкість бронхіальної астми може змінюватися. Окрім клінічних та функціональних порушень, характерних для цієї патології, класифікація астми враховує обсяг поточного лікування, ступінь контролю захворювання та його період.

Легка бронхіальна астма

Частота нападів не більше одного разу на місяць. Напади епізодичні, легкі та швидко зникають. Нічні напади відсутні або трапляються рідко. Толерантність до сну та фізичних навантажень не змінена. Дитина активна. Об'єм форсованого видиху та пікова швидкість видиху становлять 80% від очікуваного значення або більше. Добові коливання бронхопатентності не перевищують 20%.

У період ремісії симптоми відсутні, нормальна ФВД. Тривалість періодів ремісії становить 3 місяці і більше. Фізичний розвиток дітей не порушений. Напад купірується спонтанно або одноразовою дозою бронходилататорів інгаляційно чи перорально.

Бронхіальна астма середньої тяжкості

Напади 3-4 рази на місяць. Виникають з виразними порушеннями функції дихання. Нічні напади 2-3 рази на тиждень. Знижена толерантність до фізичного навантаження. Форсований об'єм видиху та пікова швидкість видиху становлять 60-80% від очікуваного значення. Добові коливання бронхопатентності становлять 20-30%. Неповна клінічна та функціональна ремісія. Тривалість періодів ремісії менше 3 місяців. Фізичний розвиток дітей не порушений. Напади купіруються бронходилататорами (інгаляційно та парентерально), парентеральні глюкокортикостероїди призначають за показаннями.

Важка бронхіальна астма

Напади кілька разів на тиждень або щодня. Напади важкі, можливі астматичні стани. Нічні напади майже щодня. Толерантність до фізичного навантаження значно знижена. Форсований об'єм видиху та пікова швидкість видиху менше 60%. Добові коливання бронхопатентності більше 30%. Неповна клінічна та функціональна ремісія (дихальна недостатність різного ступеня тяжкості). Тривалість ремісії 1-2 місяці. Можливі затримка та дисгармонія фізичного розвитку.

Напади купіруються парентеральним введенням бронходилататорів у поєднанні з глюкокортикостероїдами в умовах стаціонару, часто у відділенні інтенсивної терапії.

Оцінку спектру сенсибілізації та рівня дефекту рецепторного апарату гладкої мускулатури бронхів проводять лише в період ремісії.

У період ремісії рекомендується проводити скарифікаційні проби для визначення спектру сенсибілізації до пилових, пилкових та епідермальних антигенів або прик-тести з підозрюваними алергенами. Пацієнт спостерігається та лікується в період загострення та ремісії у дільничного педіатра та пульмонолога. Для уточнення причинного антигену дільничний алерголог проводить шкірні проби. Алерголог приймає рішення про необхідність специфічної імунотерапії та проводить її. Пульмонолог та лікар функціональної діагностики навчають хворих дітей та їхніх батьків проведенню пікфлоуметрії та запису результатів дослідження в щоденник самоспостереження.

Класифікація за періодом захворювання передбачає два періоди – загострення та ремісію.

Класифікація бронхіальної астми залежно від періоду захворювання

Загострення бронхіальної астми – епізоди наростаючої задишки, кашлю, хрипів, закладеності в грудях або будь-якої комбінації перелічених клінічних проявів. Варто зазначити, що наявність симптомів у пацієнтів з астмою відповідно до критеріїв є проявом захворювання, а не загостренням. Наприклад, якщо у пацієнта спостерігаються щоденні симптоми, два нічні симптоми на тиждень та ОФВ1 = 80%, лікар констатує, що у пацієнта астма середнього ступеня тяжкості, оскільки всі вищезазначені критерії є критеріями саме цієї форми захворювання (а не загострення). У випадку, коли у пацієнта, крім наявних симптомів, виникає додаткова (понад існуючу) потреба в бронходилататорах короткої дії, збільшується кількість денних та нічних симптомів, виникає сильна задишка, констатується загострення астми, яке також необхідно класифікувати за тяжкістю.

Контроль бронхіальної астми – усунення проявів захворювання на тлі поточного базового протизапального лікування астми. Повний контроль (контрольована астма) сьогодні визначається експертами GINA як основна мета лікування астми.

Ремісія бронхіальної астми – це повна відсутність симптомів захворювання на тлі скасування базового протизапального лікування. Наприклад, призначення фармакотерапевтичного режиму, що відповідає тяжкості астми, протягом певного часу призводить до зменшення (можливо, до повного зникнення) клінічних проявів захворювання та відновлення функціональних параметрів легень. Цей стан слід сприймати як контроль над захворюванням. Якщо функція легень залишається незмінною, і симптоми бронхіальної астми відсутні навіть після скасування лікування, констатується ремісія. Слід зазначити, що спонтанна ремісія захворювання іноді виникає у дітей у період статевого дозрівання.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Визначення рівня контролю залежно від відповіді на лікування бронхіальної астми

Незважаючи на першочергове значення (для визначення тяжкості бронхіальної астми) клінічних та функціональних параметрів, а також обсягу лікування, наведена класифікація захворювання не відображає реакції на лікування. Таким чином, пацієнт може звернутися до лікаря із симптомами астми, що відповідають середньому ступеня тяжкості, в результаті чого йому буде поставлено діагноз помірної персистуючої бронхіальної астми. Однак, у разі недостатньої медикаментозної терапії протягом певного часу, клінічні прояви захворювання відповідатимуть тяжкій персистуючій астмі. Беручи це до уваги, при прийнятті рішення про зміну обсягу поточного лікування, експерти GINA запропонували розрізняти не лише тяжкість, але й рівень контролю захворювання.

Рівні контролю астми (GINA, 2006)

Характеристики	Контрольована астма (усі перераховані вище)	Частково контрольована астма (будь-який прояв протягом 1 тижня)	Неконтрольована астма
Денні симптоми	Ні (<2 епізодів на тиждень)	>2 на тиждень
Обмеження активності	Ні	Так – будь-якої тяжкості	Наявність трьох або більше ознак частково контрольованої астми протягом будь-якого тижня
Нічні симптоми/пробудження	Ні	Так – будь-якої тяжкості
Потреба в екстрених ліках	Ні (52 епізоди на тиждень)	>2 на тиждень
Проби функції легень (ОФВ1 або ПШВ)	Норма	>80% від прогнозованого (або найкращого для пацієнта)
Загострення	Ні	1 на рік або більше	Будь-який тиждень із загостренням

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Діагностика алергічної та неалергічної астми у дітей

Прийнято розрізняти алергічну та неалергійну форми бронхіальної астми, які характеризуються специфічними клінічними та імунологічними ознаками. Термін «алергічна астма» використовується як базовий термін для позначення астми, опосередкованої імунологічними механізмами. Коли є вказівки на IgE-опосередковані механізми (сенсибілізація до алергенів навколишнього середовища, підвищений рівень IgE у сироватці крові), говорять про IgE-опосередковану астму. У більшості пацієнтів (типові атопіки – діти зі спадковою схильністю до високої продукції IgE, з першим проявом симптомів у ранньому віці) алергічні симптоми можна віднести до атопічної астми. Однак IgE-опосередковану астму не завжди можна назвати «атопічною». Деякі люди, яких не можна охарактеризувати як атопічних, не мають сенсибілізації (у ранньому віці) до поширених алергенів, а IgE-опосередкована алергія розвивається пізніше при впливі високих доз алергенів, часто в поєднанні з допоміжними речовинами, такими як тютюновий дим. З цієї причини термін «алергічна астма» є ширшим за термін «атопічна астма». При неалергічному варіанті алерген-специфічні антитіла під час обстеження не виявляються, рівень IgE у сироватці крові низький, а інших доказів участі імунологічних механізмів у патогенезі захворювання немає.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]