Симптоми гестозу

Незважаючи на різноманітність клінічних проявів, гестоз не має єдиного патогномонічного симптому.

Класична тріада симптомів гестозу зумовлена низкою патогенетичних факторів, тісно пов'язаних один з одним.

• Набряк — це загальне та надмірне накопичення рідини в тканинах після 12 годин постільного режиму. Він виникає в результаті зниження онкотичного тиску (на тлі альбумінурії), підвищення проникності капілярів та виходу рідини з судинного русла в інтерстиціальний простір.
• Артеріальна гіпертензія – це симптом, що розвивається під час вагітності або в перші 24 години після пологів у жінок з раніше нормальним артеріальним тиском. Вона виникає внаслідок спазму судин та гіпердинамічної систолічної функції серця.
• Протеїнурія – це симптом, що виникає під час вагітності за відсутності артеріальної гіпертензії, набряків та попереднього інфекційного або системного захворювання нирок. Вона розвивається внаслідок пошкодження ниркових клубочків зі збільшенням проникності базальної мембрани їх капілярів.

Необхідно враховувати, що жодне ускладнення вагітності не характеризується таким клінічним поліморфізмом, невизначеністю та сумнівністю прогнозу для матері та плода. Можна сказати, що клінічних варіантів гестозу стільки ж, скільки й вагітних з цим ускладненням. Наразі часто зустрічаються моносимптомні форми гестозу або варіанти захворювання зі стертим перебігом. За даними нашої клініки, моносимптомний гестоз виявлено у 1/3 обстежених, а класична тріада Цангемейстера – лише у 15% пацієнток. Водночас тривалі форми гестозу реєструвалися у понад 50% спостережень. У практичному плані, при спостереженні за вагітною жінкою, найважливіше – своєчасно діагностувати ранні ознаки гестозу.

Надмірне збільшення ваги є одним із найперших симптомів гестозу. Середній термін вагітності для початку патологічного збільшення ваги становить 22 тижні, тоді як середній термін розвитку гіпертензії – 29 тижнів, а протеїнурії – 29,4 тижні. Поява та розвиток цього симптому зумовлені порушеннями вуглеводного, жирового та водно-сольового обміну. Загальне збільшення ваги протягом всієї вагітності не повинно перевищувати 11 кг, до 17 тижнів – не більше 2,3 кг, у 18-23 тижні – 1,5 кг, у 24-27 тижнів – 1,9 кг, у 28-31 тиждень – 2 кг, у 32-35 тижнів – 2 кг, у 36-40 тижнів – 1,2 кг. Для більш точного визначення оптимального збільшення ваги для кожної жінки можна використовувати шкалу середнього фізіологічного збільшення ваги. Тижневе збільшення ваги не повинно перевищувати 22 г на кожні 10 см зросту або 55 г на кожні 10 кг початкової ваги вагітної.

Артеріальна гіпертензія є найпоширенішим симптомом гестозу та є проявом системного судинного спазму. Гестоз характеризується лабільністю артеріального тиску (асиметрія числових значень артеріального тиску на лівій та правій плечових артеріях може досягати 10 мм рт. ст. і більше). Тому артеріальний тиск у вагітних жінок слід вимірювати на обох руках. Підвищення тонусу судин при гестозі відбувається переважно в мікроциркуляторній ланці, на рівні капілярів та артеріол, що призводить до підвищення насамперед діастолічного тиску. Тому необхідно також розраховувати середній динамічний артеріальний тиск, враховуючи як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск:

ADsr = Додати + (ADs - Додати)/3,

Де АДс – систолічний артеріальний тиск, АДд – діастолічний артеріальний тиск. Набряки вагітних є наслідком порушень водно-сольового та білкового обміну. Затримка іонів натрію в організмі вагітних з гестозом призводить до підвищення гідрофільності тканин. Водночас гіпопротеїнемія призводить до зниження онкотичного тиску плазми крові та дифузії води в міжклітинний простір. При гіпертензивному синдромі сам периферичний спазм підвищує проникність судинної стінки, розвивається тканинна гіпоксія з накопиченням недоокислених продуктів обміну, що підвищує осмотичний тиск у тканинах і, отже, їх гідрофільність. Прийнято розрізняти 3 ступені тяжкості набрякового синдрому:

• I ступінь – локалізація набряку лише в нижніх кінцівках;
• II ступінь – поширення їх на передню черевну стінку;
• III ступінь – генералізований.

Діагностика явного набряку не становить труднощів. При діагностиці прихованого набряку необхідно враховувати ніктурію, зниження діурезу до менш ніж 1000 мл при водному навантаженні 1500 мл, патологічне або нерівномірне збільшення ваги, позитивний симптом «кільця». Для раннього виявлення прихованого набряку використовується тест на гідрофільність тканин за МакКлюром - Олдрічем: після внутрішньошкірного введення 1 мл ізотонічного розчину NaCl пухир розсмоктується менш ніж за 35 хвилин.

Аналіз сечі виявляє протеїнурію, яка є наслідком спазму ниркових судин, що викликає порушення газообміну та живлення ниркових клубочків. Під впливом цих факторів проникність ендотеліальних клітин судин у клубочках різко зростає. Кількість білка в сечі різко зростає при переважанні імунологічного конфлікту в генезі гестозу.

Визначення білкового складу сироватки крові має велике значення в діагностиці гестозу та оцінці його тяжкості. Гестоз характеризується гіпопротеїнемією та диспротеїнемією (зниження співвідношення рівня альбуміну до глобуліну), що є свідченням порушення білокутворюючої функції печінки. Зниження концентрації загального білка до 50 г/л та виражена диспротеїнемія є критеріями тяжкого перебігу гестозу.

Доклінічні дисфункції мозку можна діагностувати за допомогою доплерівської нейросонографії. Клінічно вони проявляються як прееклампсія та еклампсія. Спостереження за вагітними жінками з гестозом показало, що клінічні прояви прееклампсії дуже різноманітні: головний біль різної локалізації, порушення зору, біль у правому підребер'ї або епігастрії, нудота, блювання, відчуття жару, утруднене дихання через ніс, закладеність носа, свербіж шкіри, сонливість або, навпаки, стан збудження. Об'єктивні симптоми прееклампсії: почервоніння обличчя, кашель, хрипота, плаксивість, неадекватна поведінка, втрата слуху, труднощі з мовленням, ціаноз, тахіпное, рухове збудження, озноб, гіпертермія. Найбільш вираженою патологічною зміною нервової системи при гестозі є еклампсія - судомний напад. В даний час, завдяки більш активній тактиці ведення вагітних з важкими формами гестозу, кількість випадків прееклампсії значно зменшилася, і еклампсія практично не зустрічається в акушерських стаціонарах.

Стан фетоплацентарної системи при гестозі відображає тяжкість та тривалість патологічного процесу. Частота затримки внутрішньоутробного розвитку при гестозі становить 40%, перинатальна захворюваність сягає 30%, а перинатальна смертність – 5,3%. Перинатальні результати безпосередньо пов'язані зі станом матково-плацентарного, фетоплацентарного та внутрішньоплацентарного кровообігу. Для адекватної оцінки стану внутрішньоутробного плода необхідно проводити ультразвукове, доплерографічне та кардіотокографічне дослідження з оцінкою ступеня тяжкості порушень кровотоку в системі мати-плацента-плід за даними доплера та ступеня тяжкості хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода за даними КТГ.

Поряд з такими класичними ускладненнями гестозу, як гостра ниркова недостатність, церебральна кома, крововилив у мозок, дихальна недостатність, відшарування сітківки, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, в даний час все більшого значення набувають синдром HELLP та гострий жировий гепатоз вагітних (ГЖГВ).

Синдром HELLP: гемоліз - H (Hamolysis), підвищений рівень печінкових ферментів - EL (Elevated liver enzymes), низький рівень тромбоцитів - LP (Low plated count). При тяжкій нефропатії та еклампсії розвивається у 4-12% випадків і характеризується високою материнською (до 75%) та перинатальною смертністю. Синдром HELLP виникає у третьому триместрі вагітності, найчастіше на 35 тижні.

Клінічна картина характеризується агресивним перебігом та швидким наростанням симптомів. Початкові прояви неспецифічні та включають головний біль, втому, блювання, біль у животі, найчастіше локалізований у правому підребер'ї або дифузний. Потім з'являється блювання, забарвлене кров'ю, крововиливи в місцях ін'єкцій, наростаюча жовтяниця та печінкова недостатність, судоми, тяжка кома. Часто спостерігається розрив печінки з кровотечею в черевну порожнину. У післяпологовому періоді спостерігаються рясні маткові кровотечі через порушення в системі згортання крові. Синдром HELLP може проявлятися клінікою повного передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, що супроводжується масивною коагулопатичною кровотечею та швидким розвитком гепаторенальної недостатності.

Лабораторними ознаками синдрому HELLP є: підвищення рівня трансаміназ (АСТ понад 200 Од/л, АЛТ понад 70 Од/л, ЛДГ понад 600 Од/л), тромбоцитопенія (менше 100*10 ⁹ /л), зниження рівня антитромбіну III (менше 70%), внутрішньосудинний гемоліз та підвищення рівня білірубіну.

ОЖГБ найчастіше розвивається у першовагітних. У перебігу захворювання виділяють 2 періоди. Перший – безжовтяничний і може тривати від 2 до 6 тижнів. Він характеризується: зниженням або відсутністю апетиту, слабкістю, печією, нудотою, блюванням, болем та відчуттям тяжкості в епігастрії, свербінням шкіри, втратою ваги. Другий – жовтяничний і є завершальним періодом захворювання, що характеризується бурхливими клінічними проявами печінкової та ниркової недостатності: жовтяницею, олігурією, периферичними набряками, накопиченням рідини в серозних порожнинах, матковими кровотечами, антенатальною загибеллю плода. Біохімічні аналізи крові виявляють: гіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції, гіпопротеїнемію (менше 60 г/л), гіпофібриногенемію (менше 2 г/л), легку тромбоцитопенію, незначне підвищення трансаміназ.

Оцінка тяжкості гестозу, основні принципи терапії та акушерської тактики. Багато методів визначення тяжкості ОПГ-гестозу, що існували донедавна, враховували як критерії лише клінічні прояви гестозу та не відображали об'єктивний стан вагітних. Це пов'язано з тим, що картина захворювання останнім часом змінилася: гестоз часто протікає атипово, починаючи з другого триместру вагітності. Результат вагітності для матері та плода значною мірою залежить не тільки від загальних клінічних проявів гестозу, але й від тривалості його перебігу, наявності фетоплацентарної недостатності та екстрагенітальної патології. Тому найбільш прийнятною на даний момент слід вважати класифікацію гестозів та розмежування гестозу легкого, середнього та тяжкого ступеня. Прееклампсія та еклампсія вважаються ускладненнями тяжкого гестозу. Ця класифікація зручна для практикуючих лікарів, оскільки критерії, що використовуються в ній, не потребують дорогих та тривалих методів, і водночас дозволяє адекватно оцінити тяжкість захворювання). Оцінка до 7 балів відповідає легкому ступеня тяжкості, 8-11 – середньому, а 12 і вище – тяжкому.

Об'єктивними критеріями тяжкої нефропатії та прееклампсії є такі ознаки:

• систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. і вище, діастолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. і вище;
• протеїнурія до 5 г/добу або більше;
• олігурія (об'єм сечі за добу менше 400 мл);
• гіпокінетичний тип центральної материнської гемодинаміки зі збільшенням загального периферичного судинного опору (більше 2000 дин*с*см ^-5 ), тяжкими порушеннями ниркового кровотоку, двосторонніми порушеннями кровотоку в маткових артеріях; збільшенням ПІ у внутрішній сонній артерії більше 2,0; ретроградним кровотоком у надлобкових артеріях;
• відсутність нормалізації або погіршення гемодинамічних показників на тлі інтенсивної терапії гестозу;
• тромбоцитопенія (100-10 ⁹ /л), гіпокоагуляція, підвищення активності печінкових ферментів, гіпербілірубінемія.

Наявність хоча б однієї з цих ознак свідчить про серйозний стан вагітної жінки та часто передує еклампсії.

Прееклампсія характеризується такими симптомами:

• головні болі різної локалізації;
• погіршення зору;
• нудота та блювота;
• біль у правому підребер'ї або епігастрії;
• втрата слуху;
• труднощі з мовленням;
• відчуття жару, почервоніння обличчя, гіпертермія;
• утруднене дихання через ніс, закладеність носа;
• свербіж шкіри;
• сонливість або стан збудження;
• кашель, хрипота, тахіпное;
• плаксивість, неадекватна поведінка, рухове збудження.

Наявність хоча б одного з цих симптомів свідчить про серйозний стан вагітної жінки та часто передує еклампсії.

Еклампсія – найважча стадія гестозу, що характеризується судомами під час вагітності, пологів або через 7 днів після пологів, не спричиненими епілепсією чи іншими судомними розладами та/або комою у вагітних жінок з прееклампсією за відсутності інших неврологічних станів.

Клінічний перебіг гестозу варіюється від легких до тяжких форм. У більшості вагітних жінок захворювання прогресує повільно, і розлад не виходить за межі легкої форми. В інших захворювання прогресує швидше – зі зміною легкої форми на тяжку протягом днів або тижнів. У найнесприятливіших випадках спостерігається фульмінантний перебіг з прогресуванням від легкої до тяжкої прееклампсії або еклампсії протягом кількох днів або навіть годин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]