Симптоми гіпотиреозу

Первинний гіпотиреоз, представлений переважно своєю «ідіопатичною» формою, частіше спостерігається у жінок віком 40-60 років. В останні десятиліття спостерігається зростання всіх аутоімунних захворювань, включаючи гіпотиреоз. У зв'язку з цим значно розширився віковий діапазон (захворювання спостерігається у дітей, підлітків та людей похилого віку), а гендерні межі розмилися. Гіпотиреоз у пацієнтів похилого віку набув особливого значення як з точки зору діагностики, так і лікування, при якому ряд поширених неспецифічних симптомів можна помилково віднести до природної вікової інволюції або патології органів.

Симптоми тяжкого гіпотиреозу дуже поліморфні, і пацієнти пред'являють багато скарг: млявість, млявість, швидка стомлюваність та зниження працездатності, денна сонливість та порушення сну вночі, погіршення пам'яті, сухість шкіри, набряки обличчя та кінцівок, ламкі та поперечно-смугасті нігті, випадіння волосся, збільшення ваги, парестезії, часто рясні або мізерні менструації, іноді аменорея. Багато хто відзначає постійний біль у попереку, але цей симптом зникає в результаті ефективної терапії щитовидної залози, не привертає уваги лікарів і зазвичай розцінюється як прояв остеохондрозу.

Тяжкість та швидкість розвитку симптомів гіпотиреозу залежать від причини захворювання, ступеня недостатності щитовидної залози та індивідуальних особливостей пацієнта. Тотальна тиреоїдектомія призводить до швидкого розвитку гіпотиреозу. Однак, навіть після субтотальної операції, гіпотиреоз розвивається протягом першого року або пізніше у 5-30% прооперованих. Наявність антитиреоїдних антитіл може бути однією з його причин.

Початкові прояви захворювання характеризуються мізерними та неспецифічними симптомами (слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності, біль у серці тощо), а хворі можуть тривалий час безуспішно спостерігатися за «склерозом мозкового мозку», «пієлонефритом», «анемією», «стенокардією», «депресією», «остеохондрозом» тощо. При тяжкому гіпотиреозі зовнішній вигляд пацієнтів дуже характерний: періорбітальний набряк, бліде, одутле та маскоподібне обличчя. Набряклі та збільшені риси обличчя іноді нагадують акромегалоїд. Хворі тремтять та закутуються в теплий одяг навіть за високої температури навколишнього середовища, оскільки низький основний обмін, порушення терморегуляції з переважанням тепловтрат над теплопродукцією знижують толерантність до холоду. Уповільнення периферичного кровотоку, часто супроводжуюче анемію та специфічні набряки, робить шкіру блідою, скутою, холодною на дотик. Поряд з цим у деяких хворих (жінок) на тлі загальної блідості на щоках з'являється яскравий, обмежений рум'янець. Шкіра суха, лущиться, з ділянками зроговіння, особливо на стопах, передній поверхні гомілок, колінах, ліктях.

Набряк голосових зв'язок та язика призводить до повільної, невиразної мови, а тембр голосу стає нижчим і грубішим. Язик збільшується в об'ємі, а на його бічних поверхнях з'являються сліди та вм'ятини від зубів. Збільшення язика та голосових зв'язок викликає епізоди апное сну. Слух часто знижується через набряк середнього вуха. Волосся стає ламким і сухим, рідшає на голові, під пахвами, на лобку та в зовнішній третині брів. Зменшується секреція сальних і потових залоз, часто спостерігається пожовтіння шкіри, найчастіше у вигляді плям на долонній поверхні рук через надлишок циркулюючого бета-каротину, який повільно трансформується у вітамін А в печінці. У зв'язку з цим іноді помилково діагностують хронічний гепатит. Спостерігаються міалгія, зниження м'язової сили та підвищена м'язова втома, особливо в проксимальних групах. Біль у м'язах, судоми та повільне розслаблення є найпоширенішими проявами гіпотиреоїдної міопатії, а її тяжкість пропорційна тяжкості гіпотиреозу. М'язова маса збільшується, м'язи стають щільними, жорсткими, добре контурованими. Виникає так звана псевдогіпертрофія м'язів.

Ураження кісток нетипові для гіпотиреозу у дорослих. Помірний остеопороз розвивається лише при тривалому та тяжкому перебігу. Зниження вмісту мінералів у кістковій тканині може спостерігатися після тотальної тиреоїдектомії, очевидно, через дефіцит кальцитоніну. У підлітковому віці та у пацієнтів з гіпотиреозом з дитинства, але погано лікованим, може спостерігатися дефект епіфізарної осифікації, відставання «кісткового» віку від хронологічного, уповільнення лінійного росту та вкорочення кінцівок. Часто спостерігаються артралгії, артропатії, синовіт та артроз. Серцево-судинні розлади дуже різноманітні. Ураження міокарда з подальшим розвитком гіпотиреозу серця з'являється вже на ранніх стадіях захворювання. Хворих турбує задишка, яка посилюється навіть при незначному фізичному навантаженні, дискомфорт і біль у серці та за грудиною. На відміну від справжньої стенокардії, вони часто не пов'язані з фізичним навантаженням і не завжди купіруються нітрогліцерином, але ця різниця не може бути надійним диференційно-діагностичним критерієм. Специфічні зміни в міокарді (набряк, припухлість, дегенерація м'язів тощо) послаблюють його скоротливу здатність, спричиняючи зменшення ударного об'єму, серцевого викиду загалом, зменшення об'єму циркулюючої крові та збільшення часу кровообігу. Пошкодження міокарда, перикарда та тоногенне розширення порожнин збільшують об'єм серця, що клінічно характеризується перкуторними та рентгенологічними ознаками розширення його меж. Пульсація серця послаблюється, звучність тонів приглушується.

Брадикардія з малим і м'яким пульсом є типовим симптомом гіпотиреозу. Вона спостерігається у 30-60% випадків. У значної частини пацієнтів частота пульсу знаходиться в межах норми, а приблизно у 10% спостерігається тахікардія. Низький метаболічний баланс кисню в органах і тканинах і, у зв'язку з цим, відносне збереження артеріовенозної різниці вмісту кисню обмежують механізми серцево-судинної недостатності. Недостатні терапевтичні дози гормонів щитовидної залози, що збільшують утилізацію кисню, можуть провокувати її, особливо у пацієнтів похилого віку. Порушення ритму зустрічаються дуже рідко, але можуть з'являтися у зв'язку з терапією щитовидної залози. Артеріальний тиск може бути низьким, нормальним і підвищеним. Артеріальна гіпертензія, за даними різних авторів, відзначається у 10-50% пацієнтів. Вона може знижуватися і навіть зникати під впливом ефективної терапії щитовидної залози.

Широкі статистичні дослідження показали, що вікове поступове підвищення артеріального тиску більш виражене у пацієнтів з гіпотиреозом, ніж у осіб з нормальною функцією щитовидної залози. У зв'язку з цим гіпотиреоз можна вважати фактором ризику розвитку гіпертензії. Про це також свідчить синдром посттиреотоксичної гіпертензії, який виникає після операції з приводу ДТЗ. Однак традиційне уявлення про атерогенний ефект гіпотиреозу, що прискорює розвиток атеросклерозу, гіпертензії та ішемічної хвороби серця, сьогодні розглядається неоднозначно.

У спостереженнях ендокринологів гіпертензія виявлена у 14 з 47 пацієнтів (29%). Середній вік пацієнтів становив 46-52 роки. Більшість з них безуспішно лікувалися від гіпертензії в терапевтичних та кардіологічних стаціонарах. Гіпертензія у деяких пацієнтів була дуже високою (220/140 мм рт. ст.). У міру зменшення симптомів гіпотиреозу в результаті успішної терапії, гіпертензія зменшувалася або нормалізувалася у більшості пацієнтів. Примітно, що гіпотензивний ефект тиреоїдної терапії проявляється досить швидко з моменту її початку та задовго до настання повної компенсації тиреоїдної недостатності. Останнє виключає зв'язок між гіпотиреоїдною гіпертензією та глибокими структурними змінами міокарда та судин. Однак у людей похилого віку з природним розвитком атеросклерозу гіпотензивний ефект невеликий та нестабільний. Тяжка гіпертензія, що маскує та «відтісняє» симптоми гіпотиреозу, є однією з поширених причин несвоєчасної діагностики гіпотиреозу та призначення препаратів щитовидної залози.

У процесі адекватної тиреоїдної терапії у людей різного віку з гіпертензією та без неї болі в грудях, які довгий час розглядалися як стенокардія, часто зникають. Мабуть, при гіпотиреозі спостерігаються два клінічно важко розрізнимі типи болю: істинно коронарний (особливо у людей похилого віку), який може посилюватися та частішати навіть при дуже ретельному тиреоїдному лікуванні, та метаболічний, який зникає під час лікування.

Одним із характерних симптомів у 30-80% пацієнтів є наявність рідини в перикарді. Об'єм перикардіального випоту може бути невеликим (15-20 мл) і значним (100-150 мл). Рідина накопичується повільно та поступово, і такий грізний симптом, як тампонада серця, зустрічається вкрай рідко. Перикардит може поєднуватися з іншими проявами гіпотиреоїдного полісерозиту - гідротораксом, асцитом, характерними для аутоімунного ураження з тяжкою аутоагресією. При тяжкому полісерозиті інші симптоми гіпотиреозу можуть бути не такими очевидними. Є спостереження, задокументовані ефективним лікуванням, коли випіт у серозні оболонки був єдиним проявом гіпотиреозу. Вважається, що існує певний паралелізм між тяжкістю гіпотиреозу, рівнем підвищеної креатинфосфокінази в крові та наявністю перикардіального випоту. Найбільш чутливим і надійним методом виявлення перикардіальної рідини є ехокардіографія, яка також дозволяє зафіксувати її зменшення, що спостерігається через кілька місяців, а іноді й років адекватного лікування. Метаболічні процеси в міокарді, перикардіальні симптоми, особливо за наявності випоту, та гіпоксія утворюють комплекс змін ЕКГ, переважно неспецифічного характеру. Низьковольтна електрокардіограма спостерігається приблизно у третини пацієнтів. Часто відзначена деформація термінальної частини шлункового комплексу (зниження, двофазність та інверсія зубця Т) не має діагностичної цінності, оскільки вони не менш характерні для коронарного атеросклерозу. Ці зміни в поєднанні з больовим синдромом, а іноді й з артеріальною гіпертензією, призводять до гіпердіагностики ішемічної хвороби серця. Найкращим доказом їх метаболічної природи є зникнення болю та позитивна динаміка ЕКГ під час лікування.

Порушення дихальної системи характеризуються м’язовою координацією, центральними регуляторними розладами, альвеолярною гіповентиляцією, гіпоксією, гіперкапнією та набряком слизової оболонки дихальних шляхів. Хворі схильні до бронхіту та пневмонії, які характеризуються млявим, затяжним перебігом, іноді без температурних реакцій.

Спостерігається ряд шлунково-кишкових розладів: втрата апетиту, нудота, метеоризм, запор. Зниження тонусу кишкової мускулатури та жовчних проток призводить до застою жовчі в жовчному міхурі та сприяє утворенню каменів, розвитку мегаколону та іноді кишкової непрохідності з картиною «гострого живота».

Екскреція рідини нирками знижується як через низьку периферичну гемодинаміку, так і через підвищений рівень вазопресину; атонія сечовивідних шляхів сприяє інфекції. Інколи можуть виникати легка протеїнурія, зниження фільтрації та зниження ниркового кровотоку. Тяжких порушень ниркової гемодинаміки зазвичай немає.

Розлади периферичної нервової системи проявляються парестезією, невралгією, уповільненням сухожильних рефлексів; швидкість проходження імпульсу по ахілловому сухожиллю сповільнюється при гіпотиреозі. Симптоми полінейропатії можуть бути не тільки при явному гіпотиреозі, але й при латентному гіпотиреозі.

У всіх пацієнтів спостерігається певний ступінь психічних розладів, і іноді вони домінують у клінічних симптомах. Типовими симптомами є млявість, апатія, порушення пам'яті та байдужість до навколишнього середовища; знижена здатність до концентрації уваги, сприйняття та реакції. Спотворений сон, пацієнтів турбує сонливість вдень та безсоння вночі. Поряд з психічною байдужістю може спостерігатися підвищена дратівливість та нервозність. Якщо захворювання тривалий час не лікувати, розвивається важкий гіпотиреоїдний хронічний психосиндром, включаючи психози, близькі за структурою до ендогенних психозів (шизофренієподібний, маніакально-депресивний психоз тощо).

Гіпотиреоз може супроводжуватися тими чи іншими проявами офтальмопатії, але вони зустрічаються значно рідше, ніж при тиреотоксикозі, і не мають тенденції до прогресування. Зазвичай спостерігаються періорбітальний набряк, птоз та аномалії рефракції. Зміни зорового нерва та набряк сітківки зустрічаються дуже рідко.

Захворювання крові різного ступеня виявляються у 60-70% пацієнтів. Ахлоргідрія, зниження всмоктування заліза, вітаміну В12 та фолієвої кислоти в шлунково-кишковому тракті, пригнічення метаболічних процесів у кістковому мозку є основою «тиреогенних» анемій, які можуть бути гіпохромними, нормохромними та навіть гіперхромними. Анемії аутоімунного генезу супроводжують важкі аутоімунні форми гіпотиреозу; у цьому випадку може спостерігатися диспротеїнемія та зниження загального білка в крові через його вивільнення із судинного русла в результаті підвищення проникності судин. Пацієнти схильні до процесів гіперкоагуляції через підвищену толерантність плазми до гепарину та підвищення рівня вільного фібриногену.

Рівень цукру в крові натщесерце зазвичай нормальний або дещо знижений. Навіть гіпоглікемічні коми описані як рідкісні ускладнення. Через повільне всмоктування глюкози в кишечнику та її утилізацію глікемічна крива при навантаженні може бути вирівняна. Поєднання цукрового діабету та гіпотиреозу зустрічається рідко, зазвичай при поліендокринних аутоімунних ураженнях. При декомпенсації гіпотиреозу потреба в інсуліні у пацієнтів з цукровим діабетом може зменшуватися, а в умовах повної замісної терапії — збільшуватися.

Гіпотиреоз супроводжується збільшенням синтезу холестерину (його рівень іноді підвищується до 12-14 ммоль/л) та зниженням його катаболізму; пригніченням метаболізму та швидкості кліренсу хіломікронів, підвищеним зростанням кількості загальних тригліцеридів та тригліцеридів ліпопротеїнів низької щільності. Водночас у низки пацієнтів ліпідний спектр суттєво не порушується, а вміст холестерину в крові залишається нормальним.

В останні роки відродився інтерес до синдрому первинного гіпотиреозу галактореї-аменореї. Зріс рівень діагностики цієї патології та її диференціації від інших синдромів з первинним порушенням центральної регуляції та секреції пролактину та гонадотропінів (синдром Кіарі-Фроммеля, синдром Форбса-Олбрайта тощо), які значною мірою схожі за клінічною картиною, але принципово відрізняються за патогенезом. Особливість синдрому дозволила виділити його в клінічну форму, відому як синдром Ван Віка-Хеннеса-Росса.

У 1960 році Дж. Дж. Ван Вік та М. М. Грамбах повідомили про незвичайний перебіг первинного гіпотиреозу у 3 дівчаток (віком 7, 8 та 12 років), що поєднувався з макромастією, галактореєю та сексуальною дисфункцією (передчасна менархе та метрорагія за відсутності лобкового волосся). Відзначаючи нормалізацію загального стану та регрес симптомів передчасного статевого розвитку з поверненням до препубертатного стану, припиненням галактореї та відновленням структури та розмірів раніше збільшеного турецького сідла в результаті тиреоїдної терапії, автори запропонували патогенетичну концепцію неспецифічного гормонального «схрещування», яка не втратила свого значення й донині. Вони також вказали на вторинний механізм розвитку аденоми гіпофіза при тривало нелікованій мікседемі. У. Хеннес та Ф. Росс спостерігали післяпологовий перебіг первинного гіпотиреозу з лактореєю та аменореєю, а іноді й метрорагією, але без змін турецького сідла. Обговорюючи механізми гормонального «перетину» на рівні гіпофіза, коли зниження периферичного рівня гормонів щитовидної залози шляхом стимуляції ТРГ збільшує вивільнення не тільки ТТГ, але й пролактину, автори припустили, що поряд зі стимуляційним ефектом відбувається пригнічення як пролактин-інгібуючого фактора (ПІФ), так і ЛГ-рилізинг-фактора. Останній порушує секрецію гонадотропінів і статевих гормонів. У «перетині» можуть бути задіяні також нетрадиційні зв'язки, наприклад, гіперпігментація внаслідок надлишку меланінстимулюючого гормону та метрорагія в результаті надлишку гонадотропінів.

Синдром Ван-Віка-Хеннеса-Росса (перелік авторів у такому порядку відповідає хронології) – це поєднання первинного гіпотиреозу, галактореї, аменореї або інших порушень менструального циклу з аденомою гіпофіза або без неї. Синдром включає ювенільний варіант Ван-Віка (який має деякі вікові особливості, коли деякі параметри дозрівання випереджають вікові, а деякі відсутні) та післяпологовий варіант Хеннеса-Росса. Синдром «перехрещування» вказує на відсутність вузької спеціалізації як гіпоталамічних, так і гіпофізарних механізмів негативного зворотного зв'язку. Гіпофіз може різко збільшувати резерв не тільки ТТГ, але й пролактину (ПРЛ), а також СТГ, що найбільш демонстративно виявляється в тиреолібериновій пробі. Мабуть, цей синдром розвивається у пацієнток з первинним гіпотиреозом, коли зниження рівня периферичних гормонів щитовидної залози призводить всю лактогенну систему (ТРГ, ТТГ, ПРЛ) до стану надзвичайної напруги. Той самий механізм комбінованої центральної гіперактивності тиреотрофів та лактотрофів через їх гіперплазію та аденоматозну трансформацію стимулює вторинну аденому гіпофіза частіше, ніж у загальній групі пацієнтів з первинним гіпотиреозом. У тривало нелікованих пацієнтів аденома гіпофіза може набувати рис автономії та не реагувати ні на ТРГ, ні на рівень периферичних гормонів. Рентгенологічно та за допомогою комп'ютерного сканування виявляються аденоми гіпофіза, в деяких випадках поширюючись за межі турецького сідла. Часто спостерігаються дефекти полів зору, переважно центральних (стиснення хіазми). Корекція дефектів полів зору, а іноді й регресія деяких рентгенологічних симптомів аденоми гіпофіза відбувається після кількох місяців або років тиреоїдної терапії. Вагітність і особливо пологи з їх природною фізіологічною гіперпролактинемією та пригніченням циклічності гонадотропінів провокують захворювання. Після пологів підсумовуються патологічна галакторея, спричинена гіпотиреозом, яка могла бути латентною протягом тривалого часу, та фізіологічна, післяпологова галакторея. Така ситуація призводить до прояву гіпотиреозу, а з іншого боку, маскує справжню природу захворювання, ускладнюючи своєчасну діагностику. Післяпологовий перебіг та гіпотиреоїдні симптоми симулюють пангіпопітуїтаризм, але сам факт лактореї та гіперпролактинемії виключає його.

Немає суттєвих клінічних відмінностей між вираженими формами первинного та вторинного гіпотиреозу. Однак наявність базальної, нестимульованої секреції тиреоїдних гормонів у щитоподібній залозі дещо пом'якшує клінічні прояви вторинного гіпотиреозу. Класичною формою вторинної тиреоїдної недостатності є гіпотиреоз у пацієнток з післяпологовим пангіпопітуїтаризмом (синдром Шихана). Тиреоїдна недостатність при різних гіпоталамо-гіпофізарних захворюваннях (гіпофізарний нанізм, акромегалія, адипозогенітальна дистрофія) поєднується з порушенням росту, статевого розвитку, патологією ліпідного обміну, нецукровим діабетом.

Найважчим, часто смертельним ускладненням гіпотиреозу є гіпотиреоїдна кома. Це ускладнення зазвичай виникає у літніх жінок з недіагностованим або тривало нелікованим, а також погано лікованим гіпотиреозом. Провокуючі фактори: охолодження, особливо в поєднанні з гіпоактивністю, серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда, гострі інфекції, психоемоційне та м'язове перевантаження, різні захворювання та стани, що сприяють гіпотермії, а саме шлунково-кишкові та інші кровотечі, інтоксикація (алкоголь, анестезія, анестетики, барбітурати, опіати, транквілізатори тощо). Найважливіші клінічні орієнтири: суха, блідо-жовтяниста, холодна шкіра, іноді з геморагічними висипаннями, брадикардія, гіпотензія, прискорене дихання, олігурія, зниження і навіть зникнення сухожильних рефлексів. Гіпотиреоїдний полісерозит з накопиченням рідини в перикарді, плеврі та черевній порожнині, що супроводжує найважчі форми гіпотиреозу, у поєднанні з істинною серцево-судинною недостатністю, рідко спостерігається при гіпотиреозі та частіше при комі, створює певні диференціально-діагностичні труднощі. Лабораторні дослідження виявляють гіпоксію, гіперкапнію, гіпоглікемію, гіпонатріємію, ацидоз (у тому числі через підвищений рівень молочної кислоти), високий рівень холестерину та порушення ліпідного спектру, підвищення гематокриту та в'язкості крові. Низький рівень гормонів щитовидної залози (Т3, Т4) у крові та високий ТТГ можуть мати вирішальне значення для діагностики _, але _{термінове} проведення цих досліджень не завжди можливе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]