Симптоми госпітальних (нозокоміальних) пневмоній у дітей

Стафілококова пневмонія – швидке наростання інтоксикації, висока температура (39-40 °C), сіруватий колір шкіри, млявість, поганий апетит. У легенях перкусія виявляє значну ділянку вкорочення тонусу (часто масивне притуплення), аускультація – ослаблене дихання з бронхіальним відтінком, крепітаційні хрипи. З боку крові – значний лейкоцитоз, нейтрофілія з вираженим зсувом вліво та різко підвищеною ШОЕ, часто з'являється токсична зернистість нейтрофілів.

На рентгенограмі видно інфільтрат, що займає частку з ураженням плеври. Ускладнення стафілококової пневмонії, піопневмоторакс, прорив абсцесу, що сполучається з просвітом бронха, в плевральну порожнину, становить особливу загрозу для життя дитини. Картина настільки характерна, що можна назвати точний час катастрофи у стані дитини. Момент прориву абсцесу в плевральну порожнину настає раптово. І без того важкий стан пацієнта різко погіршується, з'являється рухове збудження, часте дихання (до 70-80 і більше за 1 хв), виражена блідість, що швидко змінюється ціанозом, холодний липкий піт, тахікардія (до 200 ударів за хвилину, слабкий пульс). На ураженій стороні легені під час перкусії виявляється коробкоподібний звук (зникає раніше визначена притупленість), дихальні звуки різко ослаблені або не чутні. Серце зміщено в протилежний бік, його тони приглушені. У наступні кілька годин ступінь зміщення середостіння переважно визначає тяжкість стану пацієнта.

У дітей раннього віку піопневмоторакс супроводжується здуттям живота та часто блюванням. При піопневмотораксі показана термінова пункція плевральної порожнини та аспірація вмісту. За наявності функціонуючого бронхіального свища необхідна торакотомія та підводний дренаж, що забезпечує вивільнення повітря та гною з плевральної порожнини. Для досягнення повного випрямлення легені необхідна активна аспірація повітря з плевральної порожнини.

Клебсієльозна пневмонія починається гостро. Виражені симптоми інтоксикації. У легенях інфільтрація часто має зливний характер, але не сегментарний (вогнищево-зливна пневмонія). Чітко виражене вкорочення перкуторного звуку, вислуховуються мізерні, вологі дрібнопухирчасті хрипи. На рентгенограмі інтенсивна тінь затемнення, локалізована частіше у верхніх відділах легень (задні відділи верхніх часток, верхні відділи нижніх часток). Схильність до абсцедування надзвичайно виражена. Характерна дуже висока ШОЕ.

Ускладнення: абсцес легені, емпієма плеври, пієлонефрит, сепсис.

Пневмонія, спричинена Pseudomonas aeruginosa. Типова госпітальна інфекція, особливо у пацієнтів з імунодефіцитами. Перебіг гострий. Стан важкий, виражені інтоксикація та лихоманка, ціаноз та тахікардія. Характерно швидке поширення вогнища інфільтрації та поява нових вогнищ у легенях. У бронхах та легенях спостерігаються некротичні зміни, через що з'являються ранні ускладнення - абсцес легені, плеврит. З боку крові - лейкоцитоз з нейтрофільозом, значне збільшення ШОЕ.

Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae. При гострій респіраторній вірусній інфекції виражений назофарингіт та кашель без мокротиння. Виражена температурна реакція. Ураження легень вогнищеве, пневмонія часто розвивається в ділянці ателектазу, спричиненого закупоркою дрібних бронхів. Можуть бути зливні інфільтрати - вогнищево-зливна форма пневмонії. Характерно переважання гнійного бронхіту. Відзначається мінливість, «мозаїчність» перкуторних та аускультативних даних. З боку крові лейкоцитоз з нейтрофільозом, підвищення ШОЕ.

Легіонельозна пневмонія (Legionella pneumophila). Збудник – грамнегативна паличка, що передається аерозольним шляхом (гніздиться в аерозольних приладах, кондиціонерах). Захворювання починається гостро з ознобу та нездужання. На 2-3-й день температура підвищується до 38,5-40°C. Відзначаються головний біль та міалгія. Лихоманці часто передує діарея. Може розвинутися інфекційно-токсичний шок. У перші дні кашель сухий, потім мокротиння стає гнійним. Відзначаються задишка та ціаноз. Під час об'єктивного огляду спостерігається нерівномірне вкорочення перкуторного звуку в легенях, під час аускультації дихання ослаблене, вислуховуються дрібно- та середньо-бульбашкові хрипи. На рентгенограмі – вогнищеві та зливні інфільтрати, іноді захоплюючи частку легені. З боку серцево-судинної системи – тахікардія, приглушені серцеві тони.

У крові – лейкоцитоз, ШОЕ 60-80 мм/год та відносна або абсолютна лімфопенія. Ураження нирок не є рідкістю; аналіз сечі виявляє протеїнурію, лейкоцитурію, еритроцити та циліндри.

Пневмоцистні пневмонії – це паразитарні захворювання. Pneumocystae carinii – гриби, близькі до дріжджових. Вони можуть протікати у вигляді епідемій і спостерігаються у відділеннях для немовлят та недоношених дітей. У виникненні пневмоцистозу велике значення має загальне ослаблення організму внаслідок недоношеності, гіпотрофія, диспепсія та інші захворювання, а у пацієнтів будь-якого віку, які отримують глюкокортикостероїди, цитостатики, з імунодефіцитним станом, розвивається важка пневмонія.

Характерні симптоми: сильна задишка (до 100 і більше вдихів за хвилину); ціаноз навколо рота та акроціаноз; виділення пінистого вмісту та задишка з сильним кашлем. Токсикозу немає.

На рентгенограмі грудної клітки виявляються вогнищеві зливні тіні в обох легеневих полях – «ватні легені», інтерстиціальні зміни. У крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищення ШОЕ.

У діагностиці особливе значення має виявлення пневмоцист у слизу з верхніх дихальних шляхів, який береться з трахеї за допомогою катетера.

Класифікація пневмонії у дітей (1995)

Морфологічна форма	Умови зараження	Потік	Ускладнення
			Легенева	Позалегенева
Фокус	Позалікарняний	Гострий	Синпневмонічний плеврит	Інфекційно-токсичний шок
Сегментний	Внутрішньолікарняний	Затяжний	Метампневмонічний плеврит	ДВЗ-синдром
Фокусно-зливний	У разі перинатальної інфекції		Руйнування легень	Серцево-судинна недостатність
Крупоз	У пацієнтів з імунодефіцитом		Абсцес легені	Синдром респіраторного дистрес-синдрому
Міжсторінкове оголошення			Пневмоторакс Піопневмоторакс

Згідно з класифікацією клінічних форм бронхолегеневих захворювань у дітей, крім форми пневмонії, розрізняють позалікарняну та внутрішньолікарняну пневмонію.

Внутрішньолікарняною (нозокоміальною) пневмонією вважається та, що проявляється через 48-72 години після госпіталізації, виключаючи інфекції, які могли бути в інкубаційному періоді на момент надходження до лікарні.

Перебіг гострий та затяжний; ускладнення легеневі та позалегеневі.

Затяжний перебіг пневмонії діагностується, коли не відбувається вирішення пневмонічного процесу протягом 6 тижнів - 8 місяців від початку захворювання; це має бути приводом для пошуку можливих причин такого перебігу.

Якщо пневмонія рецидивує (виключаючи повторну та суперінфекцію), дитину необхідно обстежити на муковісцидоз, імунодефіцит, хронічну харчову аспірацію тощо.

Для встановлення етіології пневмонії медичний персонал приймального відділення лікарень, амбулаторних відділень та патронажні медсестри педіатричної ділянки (при лікуванні дитини вдома) повинні взяти мокротиння у пацієнта та направити його на бактеріоскопію мазка мокротиння, забарвленого за Грамом. Потім мокротиння посівують на флору, використовуючи кількісні методи оцінки вмісту бактерій в 1 мл мокротиння; діагностичне значення мають концентрації 106-108 ^{.Показники} 103 і ^менше характерні для супутньої мікрофлори.

Найбільш перспективними є методи швидкого виявлення етіологічного агента, методи, що дозволяють виявляти антигени бактеріальних збудників у мокротинні, крові та інших патологічних матеріалах – це контрімуноелектрофорез, коаглютинація. Важливо, що при цих методах дослідження на результат не впливає догоспітальний прийом антибіотиків.

Розмежування бактеріальних та вірусних інфекцій можна розглядати як визначення рівня С-реактивного білка (СРБ) у сироватці крові на рівні 40 мкг/мл для вірусних інфекцій та 8,0 мкг/мл і вище для бактеріальних інфекцій. Верхня межа норми СРБ становить 20 мкг/мл.

У випадках ефективної терапії спостерігається швидке зниження рівня СРБ до 20 мкг/мл, що супроводжується зниженням температури тіла, зникненням інтоксикації та рентгенологічним зменшенням пневмонічної інфільтрації. Тривале збереження високих цифр СРБ свідчить про неефективність лікування пневмонії. Виявлення другої хвилі підвищення СРБ при пневмонії вказує на розвиток ускладнень, зокрема, метапневмонічного плевриту.

Для етіологічного розшифрування хламідійної, мікоплазмової, легіонельозної пневмонії використовуються так звані некультуральні методи. Специфічні антитіла до цих збудників визначаються за допомогою реакції непрямої імунофлуоресценції, реакції зв'язування комплементу або більш сучасних методів - ІФА-тесту (виявлення специфічних антитіл класів IgM, IgG, IgA до мікоплазми та хламідій).

Одним із позалегеневих ускладнень пневмонії у дітей раннього віку є розвиток респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДС).

Респіраторний дистрес-синдром у дорослих є ускладненням пневмонії. Він характеризується рефрактерною гіпоксемією, яка не усувається гіпероксичною пробою, рентгенологічними ознаками інтерстиціального та альвеолярного набряку легень (розширення судинного малюнка легень з набряком міждолевої плеври, зниження пневматизації та вогнищеподібні тіні – «пухнасті легені», сегментарний та долеподібний набряк, «повітряна бронхограма»).

Суть ГРДС полягає в тому, що відбувається ураження дихальної системи, що унеможливлює здійснення фізіологічного газообміну, тобто легеня втрачає здатність перетворювати венозну кров на артеріальну. Домінуючим синдромом при пневмонії, ускладненій ГРДС, є синдром дихальної гемодинамічної недостатності.

Клінічно характеризується: блідою шкірою з мармуровим малюнком, сірим або землистим відтінком, поширеним ціанозом, вираженою задишкою з поверхневим, стогонним, хрипким диханням, участю допоміжних м'язів в акті дихання, тахікардією, збільшенням печінки, неврологічними розладами (прекома, кома, судомний синдром), недостатністю периферичного кровообігу, геморагічним синдромом (крововиливи у шкірі, шлунково-кишкові кровотечі), поліорганною недостатністю з олігурією або анурією. Артеріальний тиск підвищений у одних дітей, а знижений у інших.

Лихоманка та гіпотермія, DN III, та рідше DN II спостерігаються приблизно з однаковою частотою. Наявність ГРДС при пневмонії підтверджується появою рентгенологічних ознак інтерстиціального альвеолярного набряку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]