Симптоми та діагностика раку сечового міхура

Симптоми раку сечового міхура

Основним симптомом раку сечового міхура є гематурія, яка виявляється у 85-90% пацієнтів. Може виникати мікро- та макрогематурія, вона часто носить тимчасовий характер, і її ступінь не залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях захворювання (Ta-T1) гематурія виникає значно частіше, інші скарги зазвичай відсутні («безсимптомна» або безболісна гематурія).

Такі симптоми раку сечового міхура, як біль в області сечового міхура, скарги на дизурію (позиви до сечовипускання, часте сечовипускання тощо), більш типові для карциноми in situ (CIS) та інвазивних форм раку сечового міхура.

На пізніх стадіях захворювання можна виявити ознаки місцевого поширення та метастазування пухлини: біль у кістках, біль у боці, що також може бути пов'язано з обструкцією сечоводу).

Діагностика раку сечового міхура

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клінічна діагностика раку сечового міхура

На пізніх стадіях захворювання можуть бути виявлені ознаки локального поширення та метастазування пухлини: гепатомегалія, пальпований лімфатичний вузол над ключицею, набряк нижніх кінцівок з метастазуванням у тазові лімфатичні вузли. У пацієнтів з великою та/або інвазивною пухлиною пальпуване утворення можна виявити під час бімануальної (ректальної або вагінальної) пальпації під анестезією. У цьому випадку нерухомість (фіксація) пухлини свідчить про пізню стадію захворювання (Т4).

Лабораторна діагностика раку сечового міхура

Рутинні обстеження зазвичай виявляють гематурію, яка може супроводжуватися піурією (за наявності інфекції сечовивідних шляхів). Анемія є ознакою хронічної крововтрати, але вона також може виникати в результаті метастатичного захворювання кісткового мозку. Закупорка сечоводів пухлиною або метастазами в тазові лімфатичні системи викликає азотемію.

Цитологічне дослідження сечі

Важливим лабораторним методом як для первинної діагностики раку сечового міхура, так і для контролю результатів лікування вважається цитологічне дослідження сечі.

Для цього сечу досліджують за умов гарної гідратації пацієнта, або за допомогою 0,9% розчину натрію хлориду, який використовується для ретельного зрошення сечового міхура за допомогою цистоскопа або уретрального катетера.

Ефективність цитологічної діагностики раку сечового міхура залежить від методології дослідження, ступеня диференціації клітин та стадії захворювання. Частота виявлення низькодиференційованих інвазивних пухлин сечового міхура та КІС цитологічним методом дуже висока (чутливість понад 50%, специфічність 93-100%), проте високодиференційовані неінвазивні пухлини цим методом не виявляються. Слід враховувати, що позитивний результат цитологічного дослідження не дозволяє провести топічну діагностику уротеліальної пухлини (чашечки, миски, сечовід, сечовий міхур, уретра).

Спроби замінити цитологічну діагностику дослідженням маркерів раку сечового міхура в сечі (антиген раку сечового міхура, білок ядерного матриксу 22, продукти деградації фібрину тощо) поки що не дали підстав для рекомендації їх широкого використання.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Інструментальна діагностика раку сечового міхура

Екскреторна урографія дозволяє виявити пухлини сечового міхура, чашок, миски, сечоводу, а також наявність гідронефрозу за дефектами заповнення. Необхідність рутинної внутрішньовенної урографії при раку сечового міхура є сумнівною, оскільки поєднані ураження сечового міхура та верхніх сечовивідних шляхів зустрічаються рідко.

Ультрасонографія є найбільш широко використовуваним, безпечним (немає потреби у використанні контрастних речовин з ризиком алергічних реакцій) та високоефективним методом виявлення пухлин сечового міхура. У поєднанні із загальною рентгенографією нирок та сечового міхура ультрасонографія не поступається внутрішньовенній урографії в діагностиці причин гематурії.

Комп'ютерна томографія може бути використана для оцінки ступеня інвазії пухлини, але при запальних процесах у паравезикальній клітковині, які часто виникають після ТУР сечового міхура. Існує висока ймовірність гіпердіагностики, тому результати стадіювання на основі хірургічного лікування та морфологічного дослідження відповідають результатам КТ лише у 65-80% випадків. Можливості КТ у виявленні метастазів у лімфатичні вузли обмежені (чутливість близько 40%).

Виходячи з вищесказаного, основною метою КТ при раку сечового міхура є виявлення великих уражених лімфатичних вузлів та метастазів у печінці.

Сцинтиграфія скелета показана лише у випадках болю в кістках. Підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці крові не вважається ознакою метастатичного захворювання кісток.

Цистоскопія та ТУР сечового міхура з подальшим морфологічним дослідженням резецованого (або біопсійного) матеріалу є найважливішими методами діагностики та первинного стадіювання (неінвазивна чи інвазивна пухлина) раку сечового міхура.

• Цистоскопію проводять амбулаторно під місцевою анестезією (анестезуючі розчини або гелі вводяться в уретру протягом 5 хвилин) за допомогою гнучкого або жорсткого цистоскопа.
  • Поверхневі високодиференційовані пухлини можуть бути як поодинокими, так і множинними. Вони мають типову ворсинчасту структуру. Їх розмір, як правило, не перевищує 3 см.
  • Погано диференційовані інвазивні пухлини зазвичай більші за розміром та мають гладшу поверхню.
  • ЦІС має вигляд еритеми з шорсткою поверхнею та може не виявлятися під час цистоскопії.
  • Якщо пухлина сечового міхура виявлена або підозрюється іншими методами дослідження (ультрасонографія або цитологічне дослідження сечі), то показана цистоскопія під епідуральним або загальним наркозом одночасно з ТУР сечового міхура.
• Метою трансуретральної резекції сечового міхура (і подальшого морфологічного дослідження матеріалу) є перевірка типу та ступеня диференціації пухлини, визначення інвазії в м'язовий шар стінки сечового міхура, виявлення ЦІС, а у випадку поверхневих пухлин (стадії Та, Т1) - їх радикальне видалення.
  • Під час трансуретральної резекції сечового міхура пацієнта вводять у положення для літотомії. Проводиться ретельне бімануальне обстеження для визначення наявності, розміру, положення та рухливості пальпованого утворення. Уретроцистоскопія проводиться з використанням оптики, що дозволяє повноцінно оглянути уретру та сечовий міхур (30°, 70°). Потім у сечовий міхур вводиться резектоскоп з оптикою 30° та видимі пухлини видаляються електрохірургічним шляхом. У ділянках, підозрілих на КІС, проводиться холодна біопсія за допомогою біопсійних щипців з подальшою коагуляцією цих ділянок. При поверхневих пухлинах багаторазові біопсії проводяться лише за умови позитивних результатів цитологічного дослідження сечі.
  • Невеликі пухлини можна видалити одним розрізом (долотом), і в цьому випадку видалений шматочок містить як саму пухлину, так і підлеглу стінку сечового міхура. Великі пухлини видаляються фракційно (спочатку саму пухлину, потім основу пухлини). У цьому випадку глибина резекції обов'язково повинна досягати м'язової тканини, інакше неможливо виконати морфологічне стадіювання захворювання (Ta, Tl, T2). У разі великих пухлин додатково резецують слизову оболонку сечового міхура навколо основи пухлини, де часто виявляють CIS.
  • Хірургічний матеріал для морфологічного дослідження надсилають в окремих контейнерах (пухлина, основа пухлини, слизова оболонка сечового міхура навколо пухлини, селективна біопсія, множинна біопсія).
  • Якщо пухлина розташована в шийці сечового міхура або в ділянці трикутника Лієто, або якщо є підозра на CIS, слід виконати біопсію простатичного відділу уретри за наявності позитивного цитологічного дослідження сечі. Режим коагуляції слід використовувати лише для гемостазу, щоб запобігти руйнуванню тканин, яке ускладнює точне морфологічне дослідження.
  • Після завершення трансуретральної резекції сечового міхура проводиться повторна бімануальна пальпація. Наявність пальпованого утворення свідчить про пізні стадії захворювання (Т3а та вище).
  • У деяких випадках (неповне видалення пухлини, множинні пухлини та/або великі пухлини, відсутність м'язової тканини в операційному матеріалі за результатами морфологічного дослідження) показана повторна ТУР. Вона також показана на ранніх стадіях (Ta, T1) у разі низько диференційованої структури пухлини.
  • Повторна ТУР важлива для точного морфологічного стадіювання захворювання, а при поверхневих пухлинах призводить до зниження частоти рецидивів та покращує прогноз захворювання. Єдиної думки щодо термінів повторної ТУР немає, але більшість урологів виконують її через 2-6 тижнів після першої операції.

Алгоритм діагностики пухлин сечового міхура

• Фізикальне обстеження (бімануальна ректальна/вагінально-надлобкова пальпація).
• Ультрасонографія нирок та сечового міхура та/або внутрішньовенна урографія.
• Цистоскопія з описом локалізації, розміру, типу пухлини (графічна схема сечового міхура).
• Аналіз сечі.
• Цитологічне дослідження сечі.
• ТУР сечового міхура, яка доповнюється:
  • біопсія основи пухлини, включаючи м’язову тканину стінки сечового міхура;
  • багаторазові біопсії при великих або непапілярних пухлинах та позитивні результати цитологічного дослідження сечі;
  • біопсія простатичної уретри при підозрі або наявності ЦИН, а також при пухлинах, розташованих у шийці сечового міхура та трикутнику Лієто.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Додаткові обстеження пацієнтів з інвазивними пухлинами сечового міхура

• Рентген грудної клітки.
• КТ черевної порожнини та тазу.
• Ультрасонографія печінки.
• Сцинтиграфія скелета при підозрі на метастази в кістках.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференціальна діагностика раку сечового міхура

Диференціальна діагностика раку сечового міхура передбачає виключення можливого росту пухлини з сусідніх органів (рак шийки матки, рак передміхурової залози, рак прямої кишки), що зазвичай не становить труднощів завдяки запущеній стадії основного захворювання та можливості морфологічної верифікації захворювання.

Диференціальна діагностика перехідноклітинного раку сечового міхура з іншими гістологічними типами новоутворень метастатичного, епітеліального або неепітеліального походження проводиться за загальноприйнятим діагностичним алгоритмом, що включає морфологічне дослідження матеріалу, видаленого під час ТУР або біопсії, що допомагає визначити подальшу тактику лікування. Винятком є відносно рідкісна феохромоцитома сечового міхура (1% усіх новоутворень сечового міхура, 1% усіх феохромоцитом), яка завжди має типову клінічну картину (епізоди підвищення артеріального тиску, пов'язані з актом сечовипускання), а ТУР протипоказана через ризик зупинки серця внаслідок масивного викиду катехоламінів.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Діагностика раку сечового міхура передбачає тісну співпрацю з рентгенологами, фахівцями ультразвукової діагностики та, що найважливіше, морфологами. Участь інших спеціалістів (онкологів, хіміотерапевтів, променевих терапевтів) необхідна при плануванні подальшого лікування пацієнтів.

Приклади формулювання діагнозу

• Уротеліальний (перехідноклітинний) високодиференційований рак сечового міхура. Стадія захворювання TaNxMx.
• Уротеліальний (перехідноклітинний) низькодиференційований рак сечового міхура. Стадія захворювання T3bNlMl.
• Плоскоклітинний рак сечового міхура. Стадія захворювання T2bN2M0.

Термін «уротеліальний» рекомендований ВООЗ (2004), але він не знайшов широкого застосування, оскільки деякі інші форми раку сечового міхура також походять з уротелію (наприклад, плоскоклітинний рак), а термін «перехідноклітинний рак» все ще частіше використовується. Водночас загальне визнання отримала заміна трьох ступенів градації атипії (G1, G2, G3) на двостадійну (високодиференційована, низькодиференційована).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]