Симптоми туберкульозного плевриту

Розрізняють сухий (фібринозний) та ексудативний плеврит.

Сухий плеврит у дітей та підлітків може бути проявом активного, найчастіше первинного або дисемінованого туберкульозу легень в результаті лімфогематогенного поширення інфекції. Клінічна картина сухого плевриту характеризується появою болю в грудях, субфебрильної або фебрильної температури тіла, скаргами на інтоксикаційний характер (загальна слабкість, нездужання, поганий апетит, втрата ваги). Якщо на перший план виступають ознаки ураження легень або внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, то не завжди вдається розпізнати початок плевриту. Біль є основним симптомом сухого плевриту, посилюється при глибокому вдиху, кашлі, різких рухах, часто локалізується в нижніх бічних відділах грудної клітки та може іррадіювати як вгору (до шиї, плеча), так і вниз (до черевної порожнини), симулюючи «гострий живіт». Щоб відрізнити біль при сухому плевриті від болю при міжреберній невралгії, запам'ятайте таку ознаку: при сухому плевриті дитина намагається лягти на уражений бік, біль посилюється при нахилі до здорового боку, а при міжреберній невралгії - до ураженого боку. Перкусія виявляє деяке обмеження рухливості нижнього легеневого краю на ураженому боці. Аускультація виявляє характерний шум тертя плеври в обмеженій ділянці, зазвичай виявляється в обох фазах дихання. Сухий плеврит зазвичай не виявляється рентгенографією, але флюороскопія може виявити обмежену рухливість купола діафрагми. Пізніше, якщо фібринозні відкладення були значними, можуть з'явитися спайки та розростання реберно-діафрагмального синуса. Змін крові зазвичай не спостерігається, ШОЕ може помірно підвищуватися. Туберкулінові проби позитивні або гіперергічні. Якщо специфічні зміни в легенях не визначаються, то вирішальне значення набувають анамнез, характерний шум тертя плеври, чутливість до туберкуліну та тривалість захворювання.

Клінічна картина ексудативного плевриту значною мірою залежить від його локалізації. Випіт може бути вільним або інкапсульованим. Топографічно розрізняють верхівковий, реберний, міждолевий, медіастинальний та діафрагмальний панплеврит. Клінічними проявами ексудативного плевриту можуть бути гострий початок зі швидким підвищенням температури тіла, задишкою, сухим кашлем, болем у грудях (найпоширеніший варіант) або безсимптомний перебіг, коли плеврит виявляється випадково під час обстеження на предмет ураження верхніх дихальних шляхів та інших захворювань (цей рідкісний варіант специфічного плевриту частіше зустрічається у підлітків). Клінічна картина верхівкового, реберного та діафрагмального ексудативного плевриту характеризується болем на відповідному боці, високою температурою тіла (38-39 °C), слабкістю та постійним кашлем. При накопиченні ексудату біль може повністю зникнути, пацієнта турбує лише важкість у боці. Кількість ексудату може становити від 300 мл до 2 літрів і більше. Дитина бліда, млява, з'являються задишка, ціаноз, дихання частішає, пульс прискорюється, положення вимушене – на больовому боці. При реберно-діафрагмальному плевриті може з'явитися сильний біль у підребер'ї, іноді – блювота, утруднене ковтання, діафрагмальний симптом. Це пов'язано з тим, що діафрагмальна плевра забезпечується чутливими гілками з двох джерел: діафрагмального нерва та шести нижніх міжреберних нервів.

При обстеженні грудної клітки виявляється згладжування міжреберних проміжків на ураженій стороні та затримка дихання. Перкусія виявляє притуплення (іноді стегнову) над рідиною, лінію Елліса-Дамуазо-Соколова, а аускультація – ослаблення або відсутність дихальних звуків. Уздовж верхньої межі рідини може бути чутний шум тертя плеври. Бронхіальне дихання та безшумні вологі хрипи іноді чути над рівнем рідини внаслідок колапсу легені. Важливою ознакою накопичення рідини в плевральній порожнині є ослаблення або відсутність голосового тремтіння. При інкапсуляції рідини фізикальні дані залежать від локалізації процесу. Так, при міждолевих, інкапсульованих медіастинальних та діафрагмальних випотах відхилення від норми можуть не виявлятися. У периферичній крові найпостійнішою ознакою є збільшення ШОЕ, часто значне. Кількість лейкоцитів помірно підвищена, можливий зсув паличок у лейкоцитарній формулі. Типовою є абсолютна лімфопенія. При дослідженні мокротиння (коли дитина його виділяє) виявляється його слизова природа, кількість лейкоцитів у мокротинні невелика. Проба Манту з 2 ТЕ часто буває гіперергічною.

Ексудат при туберкульозному плевриті макроскопічно в більшості випадків являє собою прозору серозну рідину різних відтінків жовтого кольору, відносна щільність ексудату 1015 і вище, вміст білка 30 г/л і більше, реакція Рівальта позитивна. Ексудат лімфоцитарний (90% лімфоцитів і більше). Іноді ексудат еозинофільний (20% еозинофілів і більше).

Рентгенологічна картина вільного реберного плевриту характеризується тим, що плевральний випіт має дугоподібний верхній край, його проекція йде від латеральних відділів грудної стінки зверху вниз і медіально. При вертикальному положенні пацієнта в нижньозовнішній частині легеневого поля визначається трикутна однорідна тінь з косою медіальною межею. Середостіння зміщене в протилежний бік, діафрагма на боці випоту розташована нижче звичайного рівня. Ступінь накопичення рідини може варіюватися, аж до повного заповнення плевральної порожнини та повного затінення легені.

Міжчастковий плеврит у дітей часто ускладнює туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Якщо клінічна картина цих плевритів зазвичай безсимптомна та залежить від розмірів локалізації випоту, то рентгенологічна діагностика може бути визначальною та має свої особливості. У передній та бічній проекціях вздовж міжчасткової щілини видно кришталеподібну, веретеноподібну або стрічкоподібну тінь, а в лордотичному положенні вона зберігає овальну форму. Таким чином, тінь інкапсульованого міжчасткового плевриту, розташованого в нижньому відділі міжчасткової щілини, відрізняється від тіні ателектазу середньої частки, яка в лордотичному положенні набуває типової трикутної форми з основою до середостіння. При розсмоктуванні ексудату на місці міжчасткової щілини можна побачити тонкі лінійні тіні ущільнених плевральних листків.

Медіастинальний плеврит зазвичай виникає як ускладнення первинного туберкульозного комплексу та ураження трахеобронхіальних та бронхолегеневих лімфатичних вузлів. У цьому випадку ексудат накопичується між легеневою та медіастинальною плеврою. Найчастіше він виникає як ускладнення первинного туберкульозного комплексу або бронхоаденіту у дітей раннього віку. Перебіг плевриту тривалий, супроводжується болем за грудиною, нападоподібним кашлем та симптомами туберкульозної інтоксикації. Однак своєчасна діагностика та якісне лікування призводять до розсмоктування ексудату протягом 2-8 тижнів. Лікарі повинні враховувати, що, незважаючи на швидку динаміку, можливий розвиток або новий спалах легеневого туберкульозу, що диктує необхідність тривалого лікування та спостереження за такими дітьми.