Симптоми вегето-судинної дистонії у дітей

Виразність суб'єктивних та об'єктивних симптомів вегето-судинної дистонії коливається в широких межах: від моносимптомних, що часто спостерігаються при гіпертонічному типі вегето-судинної дистонії (підвищення артеріального тиску за відсутності скарг), до повноцінної картини з великою кількістю скарг, що свідчать про порушення функції серцево-судинної системи.

У клінічній картині вегето-судинної дистонії виділяють гіпотензивний та гіпертензивний варіанти, провідним проявом яких є зміни артеріального тиску, а також кардіологічний варіант з переважанням болю в області серця.

Ступінь тяжкості вегето-судинної дистонії визначається комплексом різних параметрів: вираженістю тахікардії, частотою вегето-судинних кризів, больовим синдромом та толерантністю до фізичного навантаження.

Гіпотензивний тип вегето-судинної дистонії встановлюється у випадках, коли значення систолічного артеріального тиску коливається в межах 110-80 мм рт. ст., а діастолічного - 45-60 мм рт. ст. та є клінічні ознаки хронічної судинної недостатності.

Найбільш суттєвими скаргами пацієнтів для постановки діагнозу є похолодання рук, ніг та схильність до ортостатичних розладів (запаморочення при зміні положення тіла, різких поворотах голови, корпусу), непереносимість транспорту. Спостерігаються прояви астеновегетативного синдрому: швидке виснаження розумової та фізичної активності, зниження пам'яті, концентрації уваги, слабкість, підвищена стомлюваність. Діти з гіпотензивним типом вегето-судинної дистонії характеризуються лабільністю настрою, високою тривожністю, конфліктністю, схильністю до іпохондрії.

Під час огляду визначаються астенічна статура, блідість шкірних покривів, мармуровість, пастозність тканин, зниження температури шкіри кінцівок, вологість долонь і стоп, тахікардія. Перелічений комплекс симптомів характерний для зниження серцевого викиду (так званий гіпокінетичний тип гемодинаміки), що виявляється у понад 60% пацієнтів з гіпотензивним типом вегето-судинної дистонії. Причому в більшості випадків патогенетичною основою гемодинамічних порушень є системна венозна гіпотензія, яка визначається за допомогою плетизмографії та опосередковано - за динамікою артеріального тиску та частоти серцевих скорочень під час ортостатичної проби. Характерним є зниження систолічного та пульсового артеріального тиску та значне збільшення частоти серцевих скорочень (іноді поява екстрасистол). Зазвичай у цих випадках тонус дрібних артерій шкіри та м'язів значно підвищується (компенсаторна «централізація» кровообігу). Якщо компенсаторна судинна реакція та збільшення частоти серцевих скорочень під час ортостатичного навантаження недостатні (у пацієнтів з асимпатикотонією), то під час ортостатичної проби, особливо у варіанті з пасивним ортостазом, у пацієнтів виникає раптова слабкість та відчуття запаморочення. Якщо пробу вчасно не зупинити, настає непритомність, якій зазвичай передує різка блідість шкіри обличчя, поява на ній дрібних крапель поту. Рідкісніший, патогенетичний варіант артеріальної гіпотензії пов'язаний зі зниженням загального периферичного опору кровотоку при зазвичай нормальному або навіть підвищеному серцевому викиді. Порушення кровообігу при цьому варіанті мінімальні, а скарги пацієнтів часто відображають неврозоподібний стан або відповідають переважно регіональним порушенням кровообігу (найчастіше у вигляді гемікранії або іншого виду судинного головного болю). Під час ортостатичної проби у цих пацієнтів переважно спостерігається підвищення частоти серцевих скорочень без значного додаткового зниження артеріального тиску, а на початку проби можливе навіть незначне підвищення.

Часто у дітей з гіпотензивним типом вегето-судинної дистонії спостерігається зниження апетиту, нудота, не пов'язана з прийомом їжі, періодичний біль у животі та запори спастичного характеру, мігренеподібна цефалгія, локалізована в скроневій та лобно-скроневій областях.

Гіпертонічний тип вегето-судинної дистонії встановлюється при виявленні транзиторного підвищення артеріального тиску у дітей старшого віку, підлітків та молодих людей, якщо виключені інші симптоматичні форми артеріальної гіпертензії та немає достатніх підстав для постановки діагнозу артеріальної гіпертензії.

Наявність та характер скарг, а також інші прояви захворювання, крім підвищення артеріального тиску, мають значення головним чином для диференціальної діагностики та патогенетичного аналізу артеріальної гіпертензії. Більшість підлітків з гіпертонічним варіантом вегето-судинної дистонії тривалий час не пред'являють скарг. І лише при підвищенні артеріального тиску можуть з'явитися цефалгія, біль у серці, запаморочення, серцебиття, миготливі плями перед очима, відчуття жару, припливи до голови та шиї. Головний біль виникає переважно при психоемоційному або фізичному перевантаженні, має ниючий, іноді пульсуючий характер з переважною локалізацією в потиличній ділянці, рідше охоплює всю голову. Діти з гіпертонічним типом вегето-судинної дистонії часто скаржаться на ниючий біль у серці, який частіше з'являється після фізичного навантаження. Пацієнти відчувають емоційну лабільність, підвищену стомлюваність, дратівливість, порушення сну, іпохондрію, метеозалежність.

У більшості пацієнтів інструментально визначається збільшення серцевого викиду (так званий гіперкінетичний тип гемодинаміки) за відсутності фізіологічно адекватного зниження загального периферичного опору кровотоку, хоча тонус шкірних артеріол та скелетних м'язів часто незначно відхиляється від норми. У таких випадках підвищується переважно систолічний та пульсовий артеріальний тиск, а гемодинамічна реакція в кліноортостатичній пробі, яку ці пацієнти зазвичай добре переносять, відповідає гіперсимпатикотонічній пробі. У рідкісних випадках гіпертонічний тип вегето-судинної дистонії характеризується переважним підвищенням діастолічного артеріального тиску внаслідок системної гіпертензії артеріол при нормальному або зниженому серцевому викиді. В останньому випадку можливі скарги на втому, мерзлякість, іноді задишку, запаморочення при тривалому стоянні (у транспорті, в чергах, на посту охорони тощо). У таких пацієнтів в ортостатичній пробі підвищення систолічного артеріального тиску зазвичай невелике та короткочасне; після 2-3 хвилин стояння він може знижуватися, при цьому діастолічний тиск підвищується, а пульсовий артеріальний тиск падає з паралельним збільшенням частоти серцевих скорочень (симпатоастенічний тип).

Кардіалгічний тип вегето-судинної дистонії встановлюється, якщо немає значних коливань артеріального тиску, є скарги на серцебиття або перебої в серці, біль в області серця, задишку (без ураження міокарда).

Об'єктивно виявляються порушення у функціонуванні серця - тахікардія, виражена синусова аритмія (у пацієнтів старше 12 років), або надшлуночкова екстрасистолія чи пароксизми тахікардії, наявність яких підтверджується за допомогою ЕКГ.

Досліджується серцевий викид та проводиться фазовий аналіз серцевого циклу, що допомагає виявити так звані гіпергіпокінетичні типи гемодинаміки, що має значення для патогенетичної діагностики. Часто основним проявом кардіалгічного варіанту вегето-судинної дистонії є біль у грудях. Виділяють три ступені тяжкості кардіалгічного варіанту.

• I ступінь – біль в області серця, зазвичай колючого характеру, виникає рідко і переважно після психоемоційного стресу. Минає самостійно або після психотерапії.
• II ступінь – болі, зазвичай ниючого характеру, тривають 20-40 хвилин, з’являються кілька разів на тиждень та іррадіюють у ліве плече, лопатку, ліву половину шиї. Вони минають після психотерапевтичних заходів, іноді після седативних препаратів.
• III стадія – тупий ниючий біль тривалістю до 1 години і більше з’являється щодня і навіть неодноразово протягом дня. Минає після медикаментозного лікування.

Порушення серцево-судинної системи у вигляді різних клінічних проявів суб'єктивного та об'єктивно-функціонального характеру без наявності органічних змін у серцево-судинній системі, згідно з новітньою класифікацією вегетативних розладів [Вейн А.М., 1988], слід класифікувати як вторинні церебральні (надсегментарні) вегетативні розлади.

При аналізі клінічних симптомів у пацієнтів з нейроциркуляторною дистонією (термін, який найчастіше використовується в терапевтичній практиці та позначає певний серцево-судинний варіант ширшого поняття – синдрому вегетативної дистонії), біль в області серця спостерігався у 98% пацієнтів.

Коронарографія, яка вважається новітнім досягненням науки у вивченні кардіалгії, щорічно проводиться 500 000 пацієнтів у Сполучених Штатах, і у 10-20% з них це дослідження показує наявність нормальних, незмінених коронарних артерій. Спеціальні дослідження, проведені на пацієнтах з болем у серці при незмінених коронарних артеріях, виявили ознаки панічних розладів у 37-43% з них. Наведені дані підкреслюють частоту серцево-судинних розладів, пов'язаних з порушенням вегетативної, а точніше, психовегетативної, сфери. Аналіз феноменологічних проявів нейрогенних серцево-судинних розладів дозволяє виділити їх різні варіанти: дієстетичний, дисдинамічний, дизритмічний у рамках психовегетативних розладів.

Кардіалгічний синдром

Як відомо, поняття «біль» є одним з найпопулярніших у свідомості людей з усіх існуючих тілесних відчуттів людини (тоді як серце в давнину вважалося «центральним органом почуттів»). Поняття «серце» є однією з основних ідей, що символізує головний орган, що забезпечує життєдіяльність людини. Ці дві ідеї поєднуються у скаргах пацієнтів у вигляді одного з провідних проявів вегетативної дисфункції – «біль у серці». Часто, при ретельному феноменологічному аналізі, виявляється, що різні відчуття (наприклад, парестезія, відчуття тиску, стиснення тощо) загалом позначаються пацієнтами як «біль», а територія лівої половини грудної клітки, грудина, а іноді навіть права половина грудної клітки загалом позначається пацієнтами як «серце».

Існує кілька термінів для визначення цих явищ: «біль у серці» (кардіалгія), «біль у серці» та «біль у грудях». Останній термін найчастіше зустрічається в англомовних публікаціях.

Різні концепції зазвичай відображають певні патогенетичні уявлення відповідних дослідників.

Біль у серці може мати різний генез. У рамках психовегетативного синдрому біль може бути відображенням «чисто» психічних розладів (наприклад, депресії) з проекцією на цю область або відображати вегетативну дисрегуляцію функції серця. Біль також може мати м’язове походження (внаслідок почастішання дихання, гіпервентиляції). Крім того, поза психовегетативними та м’язовими механізмами існують ситуації, які також викликають біль у серці. Наприклад, патологія стравоходу та інших органів шлунково-кишкового тракту, корінцеві синдроми спондилогенної природи, пошкодження міжреберних нервів можуть бути джерелом болю в серці або фоном для розвитку алгічних проявів, що реалізуються через психовегетативні механізми.

З точки зору вегетологічного аналізу, біль в області серця (цей термін нам видається найбільш адекватним, хоча для стислості ми вкладаємо той самий зміст у поняття «кардіалгія») слід розділити на два класи: кардіалгія в структурі синдрому вегетативної дистонії, клінічно проявляється психовегетативними розладами, та кардіалгічний синдром з мінімальними супутніми вегетативними розладами.

Кардіалгія в структурі виражених проявів вегетативної дистонії

Йдеться про найпоширеніший тип болю в серці, який полягає в тому, що саме явище болю, будучи протягом певного періоду часу провідним у клінічній картині, одночасно знаходиться в структурі різних афективних та вегетативних розладів (психовегетативний синдром), патогенетично пов'язаних з болем у серці. Здатність лікаря «бачити», крім явища кардіалгії, ще й психовегетативний синдром, який його природно супроводжує, а також здатність проводити структурний аналіз цих проявів дозволяє вже на клінічній стадії проникнути в патогенетичну сутність зазначених розладів для їх адекватної оцінки та терапії.

Аналіз феномену болю в області серця дозволяє визначити різні варіанти больових відчуттів у пацієнтів з великим феноменологічним діапазоном відповідно до аналізованих критеріїв.

Локалізація болю найчастіше пов'язана із зоною проекції верхівки серця на шкіру, з ділянкою лівого соска та прекардіальної області; в деяких випадках пацієнт вказує одним пальцем на місце болю. Біль також може розташовуватися за грудиною. У деяких пацієнтів спостерігається явище «міграції» болю, тоді як у інших біль має стабільну локалізацію.

Характер больових відчуттів також може коливатися в широких межах і виражається наявністю ниючих, колючих, тиснучих, пекучих, стискаючих, пульсуючих болів. Хворі також вказують на колючі тупі, щипаючі, ріжучі болі або розсіяні, погано окреслені відчуття, які, за їхньою фактичною оцінкою, досить далекі від оцінки самого болю. Наприклад, ряд пацієнтів відчуває дискомфорт і неприємне відчуття «серцевини». Коливання широти діапазону відчуттів можуть бути виражені різною мірою; у ряді випадків болі досить стереотипні.

Кардіологи виділяють п'ять типів кардіалгії у пацієнтів з нейроциркуляторною дистонією: проста кардіалгія (ниючий, щипаючий, пронизливий біль), що зустрічається у 95% пацієнтів; ангіоневротичний (стискаючий, тиснучий) біль, генез якого постулюється як пов'язаний з порушеннями тонусу коронарних артерій (25%); кардіалгія вегетативної кризи (пароксизмальний, тиснучий, ниючий, тягнучий біль) (32%); симпатична кардіалгія (19%); псевдостенокардія напруги (20%).

Така рубрикація характеру болю орієнтована на інтерністів і базується на принципі феноменологічної тотожності з відомими серцевими (органічними) захворюваннями. З неврологічної точки зору, виявлена «симпатична кардіалгія» видається досить суперечливою через те, що, згідно з сучасними поглядами, роль «симпаталгії», пов'язаної з реальним залученням периферичної вегетативної нервової системи, є незначною. Клінічне значення має ступінь яскравості гіпервентиляційних порушень, які часто є прямим визначальним фактором у виникненні болю. Перебіг болю найчастіше хвилеподібний. Для болю в рамках синдрому вегетативної дисфункції їх зменшення під впливом нітрогліцерину та зникнення при припиненні фізичної активності (зупинка під час ходьби тощо) є менш типовими. Подібні явища характерні для болю при стенокардії. Кардіалгія дистонічного генезу, як правило, успішно зменшується прийомом валідолу та седативних препаратів.

Тривалість болю в області серця зазвичай досить тривала, хоча швидкоплинні, короткочасні болі також можуть виникати досить часто. Найбільш «тривожними» для лікаря є нападоподібні болі тривалістю 3-5 хвилин, особливо ті, що розташовані за грудиною: вони вимагають виключення стенокардії. Тривалі болі, що вперше виникають у людей старше 40-50 років, також вимагають кардіологічної оцінки: необхідно виключити інфаркт міокарда.

Іррадіація болю в ліву руку, ліве плече, ліве підребер'я, під лопатку, пахвову область є досить природною ситуацією у випадку даної кардіалгії. У цьому випадку біль може поширюватися також на поперекову область, а також на праву половину грудної клітки. Іррадіація болю в зуби та нижню щелепу не є типовою. Останній тип іррадіації частіше спостерігається при болях стенокардичного генезу. Тривалість кардіалгії, безсумнівно, відіграє важливу роль у діагностиці її генезу. Наявність болю протягом багатьох років, найчастіше з підліткового віку, у жінок підвищує ймовірність того, що біль в області серця не пов'язаний з органічними захворюваннями.

Важливим і принциповим питанням є оцінка вегетативного, а точніше, психовегетативного фону, на якому розігрується феномен у ділянці серця. Аналіз існуючого синдромального «середовища» кардіалгії дозволяє, як зазначалося, будувати реалістичні діагностичні гіпотези вже на клінічному рівні, що має велике значення з точки зору як психології, так і деонтології. Діагностична орієнтація виключно на той чи інший параклінічний метод дослідження не є коректним підходом до цього питання.

Психічні (емоційні, афективні) розлади у пацієнтів проявляються по-різному. Найчастіше це прояви тривожно-іпохондричного та фобічного характеру. Необхідно наголосити, що наявність тривожних, панічних проявів у пацієнтів з болем в області серця, встановлення їх особистісних рис (найчастіше це невротичні розлади) є одним із критеріїв діагностики психогенного генезу наявних у пацієнтів проявів.

Позитивні критерії діагностики больових явищ у ділянці серця принципово подібні до критеріїв, визначених для діагностики феномену болю в ділянці живота, тому їх також можна застосовувати у випадку кардіалгії.

Іпохондричні розлади іноді посилюються аж до сильної тривоги та паніки. У цих ситуаціях різке посилення вищезгаданих проявів виражається у виникненні страху смерті – невід’ємної частини вегетативної кризи.

Важливою особливістю емоційного стресу в цих ситуаціях вважається тісний зв'язок з болем та вегетативними проявами. Як правило, пацієнти не виділяють у своїх скаргах те чи інше з трьох явищ: біль, афективні та вегетативні прояви. Найчастіше вони будують власний ряд скарг, де відчуття різних типів розташовані в одній вербальній та семантичній площині. Тому здатність відчувати «питому вагу» цих трьох суб'єктивних проявів, різних за своєю феноменологією, але об'єднаних спільними патогенетичними механізмами психовегетативного характеру, є важливим моментом у клінічному аналізі кардіалгії. Правда, сприйняття своїх симптомів як більш-менш небезпечних для здоров'я може суттєво змінитися навіть після першої розмови з лікарем, який може «прицілити» пацієнта на феномен болю. Крім того, з безлічі симптомів пацієнт самостійно виділяє феномен болю в серці як відповідний уявленню про важливість серця як «центрального» органу.

Також необхідно проаналізувати уявлення пацієнта про свою хворобу (внутрішню картину хвороби). У деяких випадках визначення ступеня «проробленості» внутрішньої картини хвороби, ступеня її фантастичності, міфологічності, зв'язку між уявленнями про свої страждання та ступенем їх втілення у поведінці дозволяє встановити причину виникнення певних відчуттів у пацієнтів, ступінь вираженості ендогенних механізмів у структурі аферентних розладів, а також окреслити проблеми та моменти психологічної корекційної терапії.

Вегетативні розлади обов'язково присутні в структурі аналізованого страждання. Вони також повинні бути предметом спеціального цілеспрямованого аналізу. Важливо зазначити, що ядром вегетативних розладів у пацієнтів з болем у ділянці серця вважається прояв гіпервентиляційного синдрому. Майже всі публікації, присвячені болю в ділянці серця, пов'язаному з вегетативною дисфункцією, підкреслюють наявність респіраторних відчуттів: нестача повітря, незадоволення вдихом, клубок у горлі, перешкода надходженню повітря в легені тощо.

Дихальні відчуття, будучи тонким індикатором тривожних розладів, довгий час помилково розглядалися лікарями як пов'язані зі змінами в серці, що свідчать про певний ступінь серцевої недостатності. Більшість пацієнтів (і, на жаль, деякі лікарі) досі глибоко переконані в цьому; природно, що це різко посилює тривожно-фобічні прояви, підтримуючи таким чином високий рівень психовегетативної напруги - необхідну умову для збереження болю в серці. З огляду на таке тлумачення, дихальні відчуття, задишка завжди розглядалися в контексті серцевих проблем, починаючи з історичної роботи Дж. д'Акости 1871 року і до наших днів.

Окрім респіраторних розладів, пацієнти з болем у серці також відчувають інші симптоми, тісно пов'язані з гіпервентиляцією: парестезії (оніміння, поколювання, відчуття повзання мурашок) у дистальних відділах кінцівок, в обличчі (кінчик носа, періоральна ділянка, язик), зміни свідомості (ліпотимія, непритомність), скорочення м'язів у руках і ногах, а також порушення функції шлунково-кишкового тракту. Усі вищезазначені та інші вегетативні розлади можуть бути постійними або нападоподібними. Останні є найпоширенішими.

Кардіалгічний синдром у пацієнтів з легкими вегетативними розладами

Болі в серці в цьому випадку відрізняються деякою особливістю. Найчастіше вони локалізуються в області серця у вигляді «латки» та є постійними та монотонними. Детальний аналіз больового феномену часто показує, що термін «біль» є досить умовним стосовно відчуттів, які відчуває пацієнт. Швидше, йдеться про синестопатичні прояви в рамках іпохондричної фіксації на області серця. Виявлення уявлень пацієнта про хворобу (внутрішня картина хвороби) зазвичай виявляє наявність розвиненої концепції хвороби, яка важко або взагалі не піддається психотерапевтичній корекції. Незважаючи на те, що найчастіше біль незначний, пацієнт настільки перевантажений і стурбований своїми відчуттями, що його поведінка та спосіб життя різко змінюються, а також втрачається працездатність.

У літературі такі явища називаються кардіофобним та кардіосинестропатичним синдромами. У нашій практиці такі прояви найчастіше зустрічалися у молодих чоловіків. Спеціальний аналіз, як правило, дозволяє встановити провідні психічні ендогенні механізми формування симптомів. Вегетативні розлади слабо представлені в клінічній симптоматиці, за винятком тих випадків, коли фобічні розлади різко загострюються, набуваючи характеру паніки, та проявляються у вигляді панічної атаки.

Таким чином, біль у ділянці серця при вегетативній дистонії може мати досить широкий спектр клінічних проявів. У цьому випадку важливо аналізувати не лише феномен болю, але й афективно-вегетативне середовище та супровід, що спостерігаються.

Найчастіше мова йде про два типи кардіалгії, що поєднуються у одного пацієнта, проте виявлення провідного типу має певне клінічне значення.