ARS синдром

Синдром привідного м'яза стегна або синдром АРС (Adductor Rectus Symphysis) – це патологія, що супроводжується розвитком запального процесу як реакція на регулярне перевантаження мускулатури та сухожильного апарату. Таке захворювання часто діагностується у професійних спортсменів та танцюристів або виникає у пацієнтів, які страждають на артроз кульшового суглоба. Рідше синдром АРС з'являється як основна патологія. Лікування передбачає застосування фізіотерапії. Результат захворювання сприятливий.

Епідеміологія

Власне синдром АРС – це патологічний стан, що вражає сухожильно-м'язовий комплекс довгого та короткого привідних м'язів стегна, тонкий м'яз стегна, дистальну частину прямого м'яза живота та передню частину великого привідного м'яза в місцях прикріплення до брови або сідничної кістки. Проблема виникає в результаті перенапруження опорно-рухового механізму через невідповідність між фізичним навантаженням, яке виконує людина, та компенсаторними можливостями організму.

Патологічний синдром АРС вперше був вивчений та описаний болгарським лікарем М. Банковим у 1950-х роках. У той час патологію розглядали як один із симптомів хронічної нестабільності переднього відділу тазового дна. Тривалі монотипічні навантаження, що супроводжуються асиметричними скороченнями привідних м'язів стегна, косих та прямих м'язів живота, провокують мікротравми зв'язкового апарату грудного суглоба. В результаті розвивається запальний та дегенеративний процес.

У більшості випадків синдром АРС формується в піковий сезон спортивних змагань та показових виступів, на тлі інтенсивних фізичних навантажень. Переважно уражаються професійні спортсмени (футболісти, хокеїсти, гімнасти), а також балерини та танцюристи. Найпоширеніший вік хворих – 20-24 роки. Синдром АРС у людей похилого віку практично не спостерігається. Чоловіки та жінки хворіють приблизно з однаковою частотою.

Провідною клінічною симптоматикою є біль у паховій ділянці, з локалізацією в області прикріплення прямого м'яза живота та привідного м'яза стегна до кісток тазу. Біль з'являється під час фізичного навантаження, з посиленням на тлі прискорення, різких випадів стегнами, ударів ногами (по м'ячу).

У понад 60% випадків проблема зустрічається у професійних футболістів.

Причини ARS синдрому

Першопричиною синдрому АРС є невідповідність між фізичним навантаженням, яке відчуває опорно-рухова система, та її адаптивними можливостями. Ситуацію «підстьобує» нестабільний стан м’яких і щільних тканинних структур тазу та нижніх кінцівок.

Синдром АРС розвивається на тлі однакових асиметричних перевантажень м'язово-зв'язкового апарату стегна, нижньої частини живота, пахової області. Наприклад, у футболістів проблему часто викликає інтенсивний рух ноги під час удару по м'ячу. Особливу несприятливу роль відіграє неправильний режим тренувань, неграмотний підбір та виконання вправ, передчасне повернення до тренувань після травматичних пошкоджень м'язів та зв'язок.

Відсутність необхідного та достатнього періоду відновлення після фізичного навантаження призводить до пошкодження тканин та подальшого руйнування. Поверхня суглобової мускулатури покривається мережею мікротріщин. Через деякий час у пошкоджених ділянках починається відповідь запальна реакція, яка супроводжується болем. Процес формування АРС-синдрому посилюється патологічними дегенеративними та дистрофічними змінами.

Серед найпоширеніших факторів ризику є зростання захворювань структур тазового кільця. [ 1 ]

Фактори ризику

Найвищі показники синдрому АРС характеризуються заняттями спортом. Типовою рисою таких спортивних ігор є часті та регулярні стрибки, спринт, різкі випади та рухи кінцівками.

Ризики формування синдрому АРС значно зростають:

• У професійному спорті порівняно з аматорським спортом;
• При підвищених спортивних навантаженнях;
• Під час змагань або демонстрації, порівняно зі звичайними тренуваннями та вправами;
• Під час матчів та виступів у приміщенні або на неякісних поверхнях.

У деяких випадках провокуючими факторами синдрому АРС можуть бути:

• Ослаблені зв'язки тазу та стегнової кістки;
• Знижена гнучкість (особливо відіграє роль у гімнастиці, фігурному катанні, балеті);
• Стан кумулятивної втоми опорно-рухового апарату;
• Зниження фізичної спроможності м'язово-зв'язкового механізму через неправильно розподілену або відсутню фізичну активність перед змаганнями чи виступом;
• Зменшення кількості тренувань та занять у міжсезонні періоди.

Додатковими факторами ризику можна назвати порушення харчування, неправильний режим праці та відпочинку, психосоціальні моменти (хронічний стрес, дискомфортні умови проживання тощо).

Патогенез

Термін «синдром АРС» стосується розвитку вторинного запального процесу, що залучає м’які структури суглобів, включаючи м’язи та сухожилля. Запалення виникає як реакція на тривалу (регулярну) травматизацію, зокрема мікротріщини та мікророзриви. Пошкодження виникає, коли опорно-рухові механізми перестають справлятися з інтенсивним перевантаженням через їх невідповідність компенсаторним можливостям організму. Як наслідок, розвиваються дегенеративні та дистрофічні зміни.

При синдромі АРС переважно уражаються:

• Ділянки прикріплення сухожиль та м'язів до кульшового суглоба;
• Зі зв'язок прямого м'яза живота;
• Зв'язковий апарат латерального суглоба.

Патологічна активна роль у формуванні розладу – синдрому АРС – належить регулярному та інтенсивному (часто зустрічається) перевантаженню кульшового суглоба, після якого м’язи стегна та прямого м’яза живота не встигають відновитися. В результаті відбувається травмування привідного м’яза, поступово руйнуються волокна, а на їх поверхні утворюються мікротріщини. З часом пошкоджені ділянки уражаються запальним процесом, що супроводжується болем. Розвивається дегенерація та дистрофія тканин. Додатковим ушкоджувальним фактором може стати патологічна зміна тазового кільця.

Симптоми ARS синдрому

АРС-синдром представлений, перш за все, таким симптомом, як біль: він локалізується в сідницях, іррадіюючи до задньої поверхні стегна. Посилення болю відзначається при напрузі м'язів, при тривалому сидінні. Крім того, больові відчуття з'являються при промацуванні сідничного горбка, під час масивного згинання або розгинання стегна в стегні, під час інтенсивного згинання коліна на тлі зворотного опору.

Біль при синдромі АРС зазвичай різкий і починає турбувати пацієнта під час (і одразу після) фізичного навантаження, пов'язаного з інтенсивними рухами (махи, випади тощо) кульшового суглоба. Наприклад, таке явище часто відзначається під час енергійних танців, бігу з різкими поворотами, стрибків, ударів ногами. Біль частіше локалізується:

• У нижній частині живота (по ходу прямих м'язів живота);
• У паховій ділянці (з іррадіацією вниз по внутрішній поверхні стегна);
• В області лона зчленування (тягнучий дискомфорт).

Біль зазвичай перестає турбувати у стані спокою, але з початком фізичного навантаження він поновлюється з ще більшою інтенсивністю.

Ускладнення і наслідки

Якщо синдром АРС зберігається без відповідного лікування, це призводить до розвитку вираженого дегенеративного процесу в тканині сухожилля. В результаті значно підвищується ризик серйозної травми суглобових структур, зокрема, множинних розривів та розривів.

Клінічна картина при синдромі АРС з часом погіршується та розширюється. Болі стають регулярними, їх інтенсивність зростає. У більшості випадків пацієнт змушений відмовитися від фізичної активності та участі у виступах чи змаганнях. Спортивна та танцювальна кар'єра таких людей передчасно закінчується.

Побічні ефекти та ускладнення часто провокуються не лише відсутністю лікування синдрому ГРС, але й проведеною інтенсивною медикаментозною терапією. Наприклад, часті блокади кортикостероїдними препаратами можуть посилити розвиток дегенерації в патологічно змінених тканинах, а тривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів негативно впливає на шлунково-кишковий тракт.

Діагностика ARS синдрому

У процесі обстеження пацієнта з АРС-синдромом відзначається посилення болю при зондуванні області стегна, ближче до лобка. Крім того, з діагностичною метою проводяться фізіологічні стрес-тести: пацієнт повинен зробити кілька простих рухів на прохання лікаря.

Клінічні тести спрямовані на виявлення аномалій у кульшових суглобах та крижовому відділі хребта. Особлива увага приділяється стану мускулатури, що бере участь у формуванні синдрому АРС.

Для визначення запального процесу та можливих патологій, що безпосередньо супроводжують синдром АРС, призначаються лабораторні дослідження:

• Загальний аналіз крові з визначенням швидкості осідання еритроцитів;
• Оцінка рівня креатинкінази (рівні підвищені на тлі вираженого триваючого руйнування м'язів);
• Визначення ревматоїдного фактора або антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду;
• Виявлення аутоантитіл.

Для постановки діагнозу синдрому АРС обов'язково призначається інструментальна діагностика:

• Рентгенографія кульшового суглоба (передня та задня проекції);
• УЗД симфізу з місцями прикріплення м'язів.

МРТ призначається, якщо у пацієнта є симптоматика запального процесу, що розвивається в області прикріплення м'яза. Магнітно-резонансна томографія візуалізує наявність дегенеративних змін у кульшовому суглобі та крижово-клубовому відділі хребта.

МРТ є незамінною процедурою для обстеження м'язів, зв'язкового та сухожильного апарату. Метод також актуальний, коли синдром АРС необхідно диференціювати від тяжкої патології м'яких тканин (розрив великої зв'язки або сухожилля, пошкодження важливих структур у кульшовому суглобі).

Диференціальна діагностика

Адекватно проведені діагностичні заходи дозволяють не тільки визначити розвиток АРС-синдрому у пацієнта, але й відрізнити його від інших патологій зі схожою симптоматикою:

• Переломи кісток тазу;
• Остеоартрит;
• Міозит привідних м'язів стегна;
• Ревматоїдний артрит;
• Пахова грижа;
• Пухлинні процеси;
• Запалення простати.

Диференціація синдрому АРС проводиться поетапно, після проведення всіх стандартних досліджень (включаючи інструментальні дослідження).

Дуже часто біль, локалізований у паховій області, виявляється разом із розширенням пахвинного кільця, слабкістю задньої стінки пахвинного каналу. Така ситуація може виникати при багатьох патологічних станах:

• Синдром АРС та синдром пахвинного кільця;
• Внутрішня грижа;
• Лобковий астеніт, пахова хвороба Гілмора.

Диференціація цих захворювань є відносно новим явищем. Фахівці виявили, що певний відсоток спортсменів (за різними даними - від 1 до 11%), які займаються спортом, що супроводжується навантаженням на таз, часто відчувають регулярний біль у паху. Так, синдром АРС у футболістів зустрічається приблизно у 3-5% випадків. При цьому під час обстеження виявляється картина, яка потребує диференціації: розширення зовнішнього пахового кільця, випадання задньої стінки пахового каналу. Завданням лікаря має бути визначення причин пахового болю:

• Пошкодження сухожиль;
• власне синдром АРС;
• Травми суглобової губи кульшового суглоба, суглобового хряща вертлюжної западини та головки стегнової кістки, а також наявність вільних кісткових та хрящових тіл;
• Стресовий перелом проксимального відділу стегнової кістки або тазу, пухлинні процеси кісток, хондрит та остеохондроз хребців, а також травми дисків;
• Симфізит грудної клітки, грижі;
• Посттравматична нейропатія;
• Запалення передміхурової залози, епідидиміт, варикоцеле, уретрит;
• Патології сполучної тканини (анкілозуючий спондиліт, ревматоїдний артрит тощо);
• Остеоартрит, артрит, дорсопатії (більш типові для людей, які не займаються спортом).

Лікування ARS синдрому

Медикаментозна терапія синдрому АРС полягає в місцевому введенні кортикостероїдних препаратів та нестероїдних протизапальних препаратів. Залучають різні фізіотерапевтичні процедури – зокрема, електрофорез з анестетиками, лазеротерапію, струми Бернара. Успішність такого лікування оцінюється приблизно в 20%.

На жаль, тривалий прийом кортикостероїдів та нестероїдних протизапальних препаратів при синдромі АРС часто призводить до поступових дегенеративних змін сухожиль, патологій травного тракту. Тим часом хірургічне лікування призначається переважно при значному пошкодженні або порушенні цілісності сухожиль привідних м'язів. Хірургічне втручання в цій ситуації не є «золотим стандартом», оскільки навіть після операції в сухожиллях залишаються рубцеві зміни, які ще більше заважають пацієнту повернутися до інтенсивних тренувань. Однак, за умови відсутності пікових навантажень, біль після операції зникає.

Гарну тенденцію в лікуванні синдрому АРС демонструє ударно-хвильова терапія. Цей метод допомагає усунути патологію без тривалого застосування ліків та ін'єкцій кортикостероїдів. Ударно-хвильова терапія також показана після хірургічного втручання при синдромі АРС, оскільки допомагає відновити колишні фізичні здібності.

Фахівці умовно класифікують пацієнтів із синдромом АРС на дві групи:

• Які не потребують хірургічного втручання;
• У яких є розриви сухожиль, що потребують хірургічного втручання.

У багатьох випадках як перша, так і друга група потребують усунення рубцевих або дегенеративних змін, що стають джерелами больових відчуттів. Для цього успішно використовується ударно-хвильова техніка, доповнена кінезіотерапією або біомеханічною м'язовою стимуляцією за показаннями.

Як лікування, так і реабілітаційний період при синдромі АРС не потребують госпіталізації. Після завершення курсу лікування проводиться контрольна ультразвукова та МРТ-діагностика для оцінки ліквідації дегенеративних процесів у сухожиллях привідних м'язів та тканинах грудного суглоба. Посилення васкуляризації, лізис фіброзів та посилення місцевих метаболічних процесів також є показниками позитивної динаміки. [ 2 ]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку синдрому АРС включають правильний підбір фізичного навантаження, грамотний розподіл режиму тренувань. Необхідно правильно підготувати опорні м'язи та сухожильний апарат до майбутніх навантажень. Інтенсивність вправ слід збільшувати поступово, а активності повинні чергуватися з достатніми періодами м'язового відпочинку та відновлення.

Поява дискомфорту або болю в області паху під час фізичних навантажень має бути приводом для припинення занять та звернення до фахівця.

Важливу роль у запобіганні розвитку синдрому АРС відіграє регулярний контроль фізичної активності тренерами, наставниками та викладачами. Важливо правильно підібрати тренувальні приміщення, обладнання, спорядження, захисні засоби відповідно до виду фізичної активності. Спортивний лікар повинен перевірити стан опорно-рухового апарату кожного підопічного, врахувати всі травми, що сталися раніше під час тренувань та змагань.

У гімнастиці, акробатиці, спортивних танцях розминка відіграє особливу роль, створюючи загальний фон, що дозволяє успішно виконувати необхідні вправи в майбутньому. Під час розминки слід забезпечити навантаження не тільки на м'язи, що виконують основну роботу в певній діяльності, але й на м'язи, які не будуть піддаватися навантаженню. Важливо: добре розроблена розминка не повинна призводити до втоми або надмірного хвилювання.

Приділяючи необхідну увагу запобіганню травмам під час інтенсивної фізичної активності, правильним фізичним вправам та тренуванням, можна мінімізувати ризик розвитку синдрому АРС.

Прогноз

Прогноз при синдромі ГРС можна назвати нестабільним, але умовно сприятливим. Успіх лише медикаментозного лікування сумнівний, стійка позитивна динаміка відзначається лише у менш ніж 20% випадків. Найкраща ефективність спостерігається при впровадженні комплексного підходу, що включає:

• Виключення фізичної активності;
• Прийом ліків (нестероїдні протизапальні препарати загальної та місцевої дії, ін'єкції кортикостероїдів);
• Використання фізіотерапії (лазеротерапія, магнітотерапія, струми Бернара, електрофорез з анальгетиками);
• Хіропрактична допомога;
• Ударно-хвильова терапія.

Комплексний підхід може усунути біль, відновити рухливість та здатність виконувати певні фізичні навантаження.

За відсутності позитивного ефекту хірургічне втручання демонструє хороший результат. Однак у віддаленому періоді може спостерігатися розвиток рецидивів синдрому АРС.

У багатьох випадках синдром АРС сильно обмежує фізичні можливості пацієнта та стає причиною вимушеного припинення спортивної або танцювальної кар'єри.