Трансплантація шкіри

Наша шкіра — не лише найбільший орган, але й дуже важливий, тому травми та патології із серйозним пошкодженням або втратою шкіри можуть бути небезпечними для життя. Трансплантація шкіри або щеплення — найпоширеніший спосіб відновлення цілісності шкіри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання

Основні показання до трансплантації шкіри пов'язані з комбустіологією: якщо обпалено понад 10% шкіри тіла, то трансплантація шкіри проводиться після опіку 2-го ступеня, але найчастіше вона необхідна при опіках шкіри 3-го ступеня, коли руйнується базальний шар епідермісу та всі шари дерми. А при опіках 4-го ступеня проводиться відстрочена трансплантація.

У травматології шкірна пластика використовується для лікування великих ран – рваних, розтрощених, скальпованих – зі значною площею та об’ємом пошкодження. Такі рани не можуть загоїтися первинним натягом, а їхня порожнина заповнюється проліферацією фібробластів та утворенням грануляційної (сполучної) тканини.

Трансплантація шкіри проводиться при трофічних виразках – тривало не загоюваних запаленнях з некрозом дерми та гіподерми, спричинених цукровим діабетом, варикозним розширенням вен, облітеруючим тромбангіїтом або тромбофлебітом нижніх кінцівок, лімфостазом або васкулітом.

У разі обмороження кінцівок, що призводить до відмирання шкірної тканини, може знадобитися шкірна пластика на нозі (часто на стопах обох ніг) або шкірна пластика на руці.

Серйозні дефекти та деформації шкіри обличчя та шиї, включаючи виразки після флегмони, є основними причинами, через які проводиться шкірна пластика на обличчі.

У всіх перерахованих вище випадках дитині проводять пересадку шкіри, незалежно від її віку.

Реконструктивна хірургія – трансплантація шкірного клаптя – допомагає покращити якість життя пацієнтів після хірургічного видалення дерматологічних злоякісних новоутворень (найчастіше меланоми), а також пацієнтів з дистрофічним бульозним епідермолізом.

Чи можлива трансплантація шкіри при вітіліго? Це аутоімунне дерматологічне захворювання з утворенням білуватих плям на шкірі лікується в деяких зарубіжних приватних клініках шляхом пересадки меланоцитів (клітин епідермісу, що продукують пігмент) зі здорових ділянок шкіри на знебарвлені плями з подальшим впливом ексимерного лазера. Також використовується метод клітинної аутотрансплантації культивованих меланоцитів.

Але пересадка шкіри при розтяжках (стріях), пов'язаних з атрофічними змінами шкіри, не передбачена: для лікування полосчастої атрофодермії використовуються різні місцеві засоби та апаратні методи. Детальніше про них читайте - Розтяжки: що їх викликає та як від них позбутися?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Підготовка

Окрім загальноприйнятого передопераційного обстеження, підготовка до трансплантації шкіри передбачає зупинку запалення пошкодженої поверхні (опіку, рани, ураженої трофічною виразкою тощо), яка повністю очищається від гною та відмерлих тканин шляхом проведення некректомії. Це вимагає певного часу, протягом якого пацієнтам призначають відповідні ліки та фізіотерапію, а також проводиться мікробіологічне дослідження раневого виділення (цитограма на наявність патогенних мікроорганізмів) та моніторинг стану грануляційної тканини в ложі рани.

Також для закриття дефекту необхідно підготувати пересаджений матеріал. Якщо можлива трансплантація шкірного клаптя від самого пацієнта (аутотрансплантація), то у нього береться клапоть здорової шкіри (за допомогою спеціального інструменту – дерматома).

Звідки береться шкіра для трансплантації? Основними донорськими зонами є місця, з яких береться аутотрансплантат: сідниці, передня черевна стінка, стегна (передня та зовнішня поверхні), груди (передня та бічні поверхні), плечі (верхні частини рук від плечового суглоба до ліктя). Хірурги заздалегідь точно визначають необхідний розмір і товщину шкірного клаптя – залежно від площі та глибини пошкодження, а також його розташування. Клапті можуть бути як дуже тонкими (розщепленими, що складаються лише з кількох епітеліальних шарів), так і товстішими (повношаровими, з частиною підшкірного жиру).

Щоб забезпечити швидке та без ускладнень загоєння донорських місць після пересадки шкіри, кровотечу зупиняють та висушують поверхню рани, на яку накладають стерильні бактерицидні пов'язки з іонами срібла: мікросітка таких пов'язок абсорбує виділений ексудат, не прилипаючи до рани, та сприяє утворенню сухого струпа, під яким рана загоюється.

Коли береться тонкий клапоть, для обробки донорської ділянки можна використовувати розчин перманганату калію, а потім накласти хірургічні колагенові пов'язки на рани. А вузькі рани після видалення клаптя зазвичай зашиваються з накладанням асептичної тиснучої пов'язки.

В опікових центрах донорські ділянки покривають ліофілізованими ксенодермними трансплантатами (зі шкіри свині); їх також можна використовувати для тимчасового покриття великих опіків 2-3 ступеня, а через деякий час на підготовлені таким чином рани пересаджують аутотрансплантати.

Якщо неможливо пересадити власну шкіру пацієнта, може бути використана шкіра іншої людини – алогенна трансплантація (алограністрація). Крім того, за кордоном використовуються експлантати – штучна шкіра для трансплантації (Integra, Silastic, Graftskin), що являє собою колагеновий ґратчастий каркас (в деяких варіантах – з культивованими клітинами людського епідермісу), який стає матрицею для вростання фібробластів, капілярів, лімфатичних судин та нервових волокон зі здорової тканини, що оточує рану.

На основі інноваційних технологій регенеративної біомедицини, використовуючи мезенхімальні стовбурові клітини крові та індуковані плюрипотентні стовбурові клітини кісткового мозку, можливо вирощувати шкіру для трансплантації після опіків. Але поки що це досить тривалий та дорогий процес.

[ 11 ], [ 12 ]

Техніка пересадки шкіри

Техніка трансплантації детально описана в публікації – Трансплантація шкіри після опіку

Перед розміщенням клаптя в ложі рани проводять декомпресійну некротомію (розсікають утворений струп на опіковій рані) з подальшою обробкою антисептиками.

У більшості випадків пересаджений аутотрансплантат фіксується на місці за допомогою кількох невеликих швів або хірургічних скоб. Встановлюється дренаж і накладається компресійна пов'язка.

Фахівці відзначають особливості техніки та донорських місць при пересадці шкіри на руках. Так, для безкоштовної пересадки шкіри у дитини з опіковими ушкодженнями долонної поверхні використовується повношаровий клапоть, який береться з внутрішньої поверхні стегна. У дорослих у цих же випадках рани закривають клаптями з будь-яких донорських зон, а також з підошовної сторони стоп.

Пересадку шкіри на пальцях часто порівнюють з тонкою роботою, і тут використовуються різноманітні методики, вибір яких диктується, перш за все, локалізацією пошкодження та наявністю здорових тканин поруч. Так може бути виконана як вільна аутопластика (клаптями на тильній стороні кисті, з плеча тощо), так і невільна аутопластика - перехресними клаптями з неушкоджених фаланг, клаптями на живлячій ніжці тощо. Якщо потрібна пересадка шкіри на кінчиках пальців, її виконують клаптями шкіри пацієнта, взятими з внутрішньої поверхні стегон.

Окремою проблемою є післяопікові рубці, які спотворюють зовнішній вигляд і деформують кінцівки контрактурою суглобів. Коли ні медикаментозне лікування, ні методи фізіотерапії не дають позитивного результату, застосовується трансплантація шкіри. Але це не є буквально трансплантацією шкіри на рубець: спочатку січуть рубцеву тканину і лише після цього закривають дефект, найчастіше методом переміщення зустрічних (невільних) трикутних клаптів за Лімбергом.

Методи пересадки шкіри

Основні методи трансплантації шкіри:

• вільна шкірна пластика, коли пересаджений клапоть ізолюють, тобто повністю відсікають від місця, де його розрізали;
• невільна шкірна пластика – або шляхом транспозиції частково відокремлених фрагментів здорової шкіри поблизу рани, або за допомогою мігруючого (ротаційного) клаптя, з’єднаного зі шкірою донорської ділянки так званою живильною ніжкою. Його відсікають лише після повного приживлення перенесеного клаптя.

Також існує метод невільної аутодермопластики з використанням стеблового клаптя – трансплантація шкіри за Філатовим, коли з поздовжньої відокремленої смужки шкіри (отриманої двома паралельними розрізами) формується стебловий клапоть, який ушивається по всій довжині). Кінці такого «стебла» з'єднуються зі шкірою (фактично це дві живлячі ніжки), і коли клапоть достатньо васкуляризований, його дистальний кінець відносно рани відсікається та підшивається до потрібного місця.

Сьогодні існує багато модифікованих версій методу Філатова, вперше застосованого на початку 20 століття. Хоча раніше пересадка шкіри за Філатовим проводилася за допомогою методики з клаптями Хакера та Ессера, а невільні пересадки шкіри голови проводилися (і досі проводяться) за допомогою клаптя Лексера.

Наразі прийнята класифікація методів вільної пересадки шкіри включає:

• використання клаптя на всю товщину шкіри, що дозволяє покривати невеликі, але глибокі опіки та рани. Такі аутотрансплантати використовуються, коли потрібна трансплантація шкіри на обличчі та дистальних частинах кінцівок (стоп і кистей);
• відновлення втраченої шкіри на одній ділянці одним розщепленим (тонким епітеліальним) клаптем;
• використання розщепленого клаптя, розділеного на смужки – шкірна пластика за Тіршем;
• закриття дефекту кількома ізольованими невеликими клаптями – шкірна пластика за Ревердіном (модифікована методика Яценка-Ревердіна);
• трансплантація розщепленого перфорованого клаптя, на якому зроблені поздовжні ряди коротких перерваних розрізів (зі зміщенням у вигляді цегли). Це дозволяє трансплантату розтягуватися та покривати більшу площу, а також запобігає накопиченню ексудату під ним, що надзвичайно важливо для гарного приживання клаптя.

Протипоказання до проведення

Медичні протипоказання для пересадки шкіри включають:

• шоковий або гарячковий стан пацієнта;
• опікова токсемія та септикотоксемія;
• наявність місцевого запального процесу в місці пересадки;
• значна крововтрата;
• серозні та серозно-геморагічні захворювання шкіри;
• підвищений рівень білкових фракцій та/або лейкоцитів у крові, низький рівень гемоглобіну (анемія).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Наслідки після процедури

Перш за все, наслідки після процедури пересадки шкірного трансплантата можуть бути, як і при будь-якому хірургічному втручанні, у вигляді реакції на анестезію, гематом та набряків, кровотеч, а також розвитку запального процесу внаслідок інфекції.

Ускладнення після процедури включають:

• руйнування трансплантата (через поганий кровотік у місці пересадки або скупчення ексудату);
• відторгнення шкірного клаптя (в результаті його недостатньої підготовки або нестерильності ранового ложа);
• деформація (зморщування) пересадженого клаптя (особливо розщепленого) зі зменшенням його розміру;
• підвищена пігментація;
• грубі гіпертрофічні рубці, рубці після шкірної пластики (з обмеженою рухливістю суглобів кінцівок);
• знижена чутливість шкіри в місці пересадки.

Таке ускладнення, як вм'ятина після пересадки шкіри, може бути пов'язане або з післяопераційним некрозом у рані, або з тим, що товщина шкірного клаптя не відповідала глибині дефекту, або рівень грануляції в ложі рани був недостатнім на момент пересадки.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Догляд після процедури

Післяопераційний догляд полягає в перев'язках, прийомі призначених ліків (знеболювальних, антибактеріальних); залежно від стану операційної ділянки проводиться обробка шкірною пластикою з використанням антисептичних розчинів (наприклад, Фурациліну, Діоксидину, Діосізолу, Дезоксирибонуклеату натрію), а також кортикостероїдів.

На який день приживається шкіра після пересадки? Пересаджена шкіра зазвичай починає приживатися через три дні після операції. Спочатку клапоть живиться за рахунок всмоктування плазми, але через 48-72 години – у міру реваскуляризації (нарощування нових кровоносних судин) – трофіка пересадженої шкіри починає забезпечуватися мікроциркуляцією в капілярах.

Цей процес триває щонайменше три тижні, і те, скільки часу потрібно для приживлення шкіри після пересадки в кожному конкретному випадку, залежить від низки факторів. По-перше, роль відіграє причина звернення до цієї операції та масштаби втрати шкіри. Важливий також вік пацієнта, стан його імунної системи, репаративні резерви організму та, звичайно, наявність певних захворювань в анамнезі. Велике значення має товщина пересадженого шкірного клаптя: чим він тонший, тим швидше він приживається.

Щоб загоєння після пересадки шкіри пройшло без ускладнень, після пересадки шкіри можна використовувати протизапальні мазі: Левомеколь, Мірамістин, Метилурацил, Дермазин (з сульфадіазином срібла), Депантенол. Більше інформації в матеріалі - Мазі для загоєння ран

Загоєння після пересадки шкіри займає щонайменше два-три місяці, але може тривати довше. Пацієнти повинні підтримувати трансплантат компресійними панчохами. Крім того, пересаджена шкіра не виробляє поту чи шкірного сала, і її слід щодня змащувати мінеральною олією або іншою м’якою олією протягом двох-трьох місяців, щоб запобігти висиханню.

Харчування під час трансплантації шкіри має бути повноцінним, з акцентом на тваринні білки – для забезпечення надходження амінокислот та азотовмісних сполук. З мікроелементів особливо важливі в цей період цинк, мідь, марганець, селен, а з вітамінів – ретинол (вітамін А), піридоксин (вітамін В6) та аскорбінова кислота (вітамін С).

[ 21 ], [ 22 ]