Травми та пошкодження сечоводів

Через розташування, розміри та рухливість сечоводів, травми та пошкодження сечоводів, спричинені зовнішньою силою, трапляються відносно рідко. Зокрема, це пов'язано з тим, що цей орган еластичний, легко зміщується та захищений потужними м'язами, ребрами та клубовими кістками. Особливий інтерес з практичної точки зору становлять ятрогенні травми сечоводу, що виникають під час терапевтичних та діагностичних процедур (наприклад, катетеризація сечоводів, контактна уретеролітотрипсія), а також під час операцій (зазвичай на органах малого тазу).

Код МКХ-10

S37.1. Травма сечоводу.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає пошкодження сечоводу?

Сечовід найрідше пошкоджується внаслідок зовнішньої травми. Ізольовані вогнепальні поранення сечоводів трапляються рідко: зі 100 таких поранень трапляється лише 8 ізольованих пошкоджень. Як правило, вони поєднуються з пошкодженнями інших органів (при закритих пошкодженнях сечоводу – до 33%, при відкритих – до 95% усіх випадків). За різними даними, пошкодження сечоводу становлять лише 1-4% пошкоджень сечостатевих органів.

Вогнепальні поранення сечоводів становлять 3,3-3,5% усіх бойових травм сечостатевої системи під час сучасних військових операцій. Переважають поранення нижньої третини сечоводів, що пов'язано з використанням засобів індивідуального захисту.

У сучасних локальних військових конфліктах травми сечоводу трапляються у 5,8% поранених. Травми сечоводу під час Великої Вітчизняної війни траплялися приблизно у 10%, а під час локального конфлікту в Афганістані – у 32% усіх травм сечостатевих органів.

Травми сечоводу можуть бути спричинені як прямими (пошкодження слизової оболонки, здавлення сечоводу швом, повна Z-подібна часткова дисекція, роздавлення, відрив або розрив), так і непрямими (деваскуляризація під час електрокоагуляції або занадто ретельна дисекція, пізній некроз сечоводу після променевого впливу тощо). Відкриті травми сечоводу майже завжди трапляються з вогнепальними пораненнями і в усіх випадках є поєднаними травмами.

Найбільше статистичне дослідження травм сечоводу було проведено З. Добровольським та ін. у Польщі у 1995-1999 роках. Згідно з цим дослідженням, 75% травм сечоводу є ятрогенними, 18% – внаслідок тупої травми, а 7% – внаслідок проникаючої травми. У свою чергу, ятрогенні травми сечоводу трапляються у 73% випадків під час гінекологічних операцій, а у 14% – урологічних та загальних операцій. За даними Добровольського та Дорайраяна, травми сечоводу під час гінекологічних операцій трапляються у 0,12-0,16% випадків.

При лапароскопічних операціях (переважно лапароскопічно асистованій трансвагінальній гістеректомії) ймовірність пошкодження сечоводу становить менше 2%. У цьому випадку шкідливим фактором, що призводить до пошкодження сечоводу, є електрокоагуляція.

Ендоскопічні технології діагностики та лікування каменів сечоводу, облітерацій та стриктур уретри, уротеліальних пухлин можуть ускладнюватися ятрогенним пошкодженням сечоводу (2-20% випадків). Пошкодження сечоводу під час уретероскопії переважно зачіпає лише слизову оболонку або може мати незначне пошкодження його стінки. Потенційні ускладнення ендоскопічних операцій включають перфорацію, стриктуру сечоводу, хибний хід сечоводу, розрив сечоводу, що призводить до кровотечі різної інтенсивності, інфекційно-запальних ускладнень, аж до сепсису.

Перфорація та хибний хід сечоводу можуть виникнути під час встановлення сечоводного стента або провідника, особливо якщо він закупорений, наприклад, каменем, або якщо хід сечоводу звивистий.

Ятрогенні пошкодження сечоводу переважно пов'язані з недотриманням певних правил проведення ендоскопічних маніпуляцій. Якщо опір нездоланний під час введення стента або провідника, слід провести ретроградну пієлографію для уточнення анатомії сечоводу. При використанні уретероскопів малого калібру (менше 10 Fr), гнучких уретероскопів та тимчасових уретеральних стентів перфорація сечоводу виникає в 1,7%, стриктури – в 0,7% випадків.

Розрив балона-дилататора під час ендоскопічної дилатації стриктури сечоводу в результаті різкого підвищення тиску в балоні також може призвести до ятрогенного пошкодження.

Розрив сечоводу є рідкісним (0,6%), але найсерйознішим ускладненням уретероскопії. Зазвичай він виникає в проксимальній третині сечоводу під час видалення великого каменю з кошиком без його попередньої фрагментації. Якщо стався розрив сечоводу, показане дренування сечовивідних шляхів (перкутанна нефростомія) з подальшим відновленням цілісності сечоводу.

Основними причинами ятрогенного пошкодження середньої третини сечоводу, крім ендоскопічних маніпуляцій, є хірургічні втручання на зовнішніх клубових судинах, лімфаденектомія та ушивання заднього листка парієтальної очеревини.

Проникаючі неятрогенні пошкодження сечоводів трапляються переважно у молодих людей (середній вік 28 років), зазвичай є односторонніми та завжди супроводжуються пошкодженням інших органів.

У 95% випадків вони виникають внаслідок вогнепальних поранень, значно рідше спричиняються холодною зброєю та найрідше трапляються під час автомобільних аварій. При пошкодженні сечоводів зовнішньою силою найчастіше пошкоджується верхня третина, значно рідше – дистальна частина.

Загалом нижня третина сечоводу пошкоджена у 74%, а верхня та середня третини – по 13%. Слід зазначити, що таке пошкодження сечоводу також часто супроводжується пошкодженням вісцеральних органів: тонкої кишки – у 39-65%, товстої кишки – у 28-33%, нирок у 10-28%, сечового міхура – у 5% випадків. Летальність при таких комбінаціях пошкоджень становить до 33%.

Симптоми пошкодження сечоводу

Симптоми травм та пошкоджень сечоводу вкрай мізерні, і патогномонічних ознак немає. Пацієнта може турбувати біль, що локалізується в поперековій, клубовій ділянках або підребер'ї. Важливим симптомом, що дозволяє запідозрити пошкодження сечоводу, є гематурія. За різними даними, гематурія зустрічається лише у 53-70% випадків пошкодження сечоводу.

Тяжкість стану потерпілого та відсутність характерної клінічної картини призводять до того, що у 80% поранених пошкодження сечоводу не діагностується на ранніх етапах надання хірургічної допомоги, а згодом виявляється лише на стадії ускладнень. Після як поєднаного, так і ізольованого пошкодження сечоводу розвивається уретерокутанна фістула. Витік сечі в періуретеральну клітковину призводить до розвитку інфільтрату та нагноєння, що зрештою призводить до утворення рубцевої фіброзної тканини в стінці сечоводу та навколо нього.

При важких поєднаних травмах, що супроводжуються пошкодженням джерел, у клінічній картині переважають симптоми ураження органів черевної порожнини, нирок, а також симптоми шоку, внутрішньої кровотечі; зростаюча ретроперитонеальна урогематома супроводжується симптомами подразнення очеревини, парезом кишечника.

Симптоми закритих травм сечоводу

Закриті пошкодження сечоводу зазвичай виникають при ятрогенній травмі під час інструментальних втручань на сечоводі, а також хірургічних та гінекологічних операціях на органах малого тазу та заочеревинному просторі (за літературними джерелами, від 5 до 30% хірургічних втручань у ділянці малого тазу супроводжуються травмою сечоводів); до закритого пошкодження сечоводу також належить пошкодження інтрамуральної частини сечоводу під час ТУР сечового міхура.

Пошкодження сечоводу з розривом стінки або повним її перериванням призводить до потрапляння сечі в періуретеральну тканину. При незначних розривах стінки сечоводу сеча, що потрапляє в заочеревинний простір, поступово та в невеликих кількостях просочує тканину та сприяє розвитку зворотного потоку сечі та сечової інфільтрації. Заочеревинна жирова тканина, просочена сечею та кров'ю, згодом часто нагноюється, що призводить до розвитку ізольованих гнійних вогнищ або, при значному некрозі та розплавленні жирової тканини, до сечової флегмони, вторинного перитоніту, але частіше до уросепсису.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми відкритих травм (поранень) сечоводів

У переважній більшості випадків пошкодження сечоводів виникають при тяжкій поєднаній травмі органів грудної клітки, черевної порожнини та тазу. Ступінь і характер пошкодження визначаються кінетичною енергією та формою ранячого снаряда, місцем пошкодження та гідродинамічним ефектом. У ряді спостережень синці та розриви тканин виникають внаслідок бічної дії ударної хвилі снаряда, що летить поруч.

Загальний стан постраждалих важкий, більшість із них перебувають у стані шоку. Це пов'язано як з травмою сечоводу, так і з комбінованим ураженням нирок, органів черевної порожнини, тазу, грудної клітки та хребта.

Вогнепальні та ножові поранення сечоводів можуть спочатку не проявлятися клінічно. Основними симптомами пошкодження сечоводу є біль у рані, ретроперитонеальна гематома або урогематома та гематурія. Найважливішим симптомом пошкодження сечоводу є виділення сечі з рани.

Помірна гематурія, яка спостерігається лише одноразово у разі повного розриву сечоводу, спостерігається приблизно у половини поранених. Витікання сечі з ранового каналу (сечовий свищ) зазвичай не виникає в перші дні, воно починається зазвичай на 4-12-й день після пошкодження сечоводів. При тангенціальному пошкодженні сечоводу сечовий свищ має періодичний характер, що пояснюється тимчасовим відновленням прохідності сечоводу. При пошкодженні очеревини сеча потрапляє в черевну порожнину, і провідними клінічними проявами в цьому випадку є симптоми подразнення очеревини; розвивається перитоніт. Якщо відтік сечі утруднений і вона не потрапляє в черевну порожнину, вона просочує жирову тканину, розвиваються урогематома, витікання сечі, сечова інтоксикація, сечова флегмона та уросепсис.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класифікація травми сечоводу

Механічні травми сечоводів за типом поділяються на дві групи: закриті (підшкірні) та відкриті травми сечоводів. Серед відкритих розрізняють кульові, осколкові, колючі, ріжучі та інші поранення. Залежно від характеру травми вони можуть бути ізольованими або комбінованими, а залежно від кількості травм - поодинокими або множинними.

Сечовід є парним органом, тому при травмі необхідно розрізняти сторону пошкодження: лівосторонню, правосторонню та двосторонню.

Класифікація закритих і відкритих пошкоджень сечоводу, що використовується в Росії донині, поділяє їх наступним чином:

За локалізацією (верхня, середня або нижня третина сечоводу).

За типом пошкодження:

• травма;
• неповний розрив з боку слизової оболонки;
• неповний розрив зовнішніх шарів сечоводу;
• повний розрив (травма) стінки сечоводу;
• переривання сечоводу з розбіжністю його країв;
• випадкове перев'язування сечоводу під час операції.

Закриті травми сечоводу трапляються рідко. Малий діаметр, добра рухливість, еластичність та глибина сечоводів ускладнюють доступ до них при цьому типі травми. У рідкісних випадках може статися повне або часткове руйнування стінки сечоводу або її здавлення, що призводить до некрозу стінки та витоку сечі або утворення стриктури сечоводу.

Закриті травми сечоводів поділяються на забої, неповні розриви стінки сечоводу (його просвіт не сполучається з навколишніми тканинами), повні розриви стінки сечоводу (його просвіт сполучається з навколишніми тканинами); переривання сечоводу (з розбіжністю його кінців).

Відкриті травми сечоводу поділяються на забої, тангенціальні травми сечоводів без пошкодження всіх шарів стінки сечоводу; розрив сечоводу; випадкове пошкодження або перев'язка сечоводу під час інструментальних досліджень або лапароскопічних операцій.

Наразі Американською урологічною асоціацією запропоновано схему класифікації травм сечоводу, яка ще не отримала широкого застосування у вітчизняній спеціалізованій літературі, але вважається, що її використання важливе для вибору правильного методу лікування та для уніфікації стандартів клінічного спостереження.

Класифікація травм сечоводу Американської урологічної асоціації

Ступінь пошкодження	Характеристики травми
Я	Крововилив (гематома) стінки сечоводу
ІІ	Розрив стінки менше ніж на 50% периметра сечоводу
III	Розрив стінки понад 50% периметра сечоводу
IV	Повний розрив сечоводу з деваскуляризацією його стінки менше 2 см
В	Повний розрив сечоводу з деваскуляризацією його стінки більше 2 см

Діагностика травми сечоводу

Діагностика пошкоджень та травм сечоводу базується на аналізі обставин та механізму пошкодження, клінічних проявів та даних спеціальних методів дослідження.

Діагностика травми сечоводу включає три етапи: клінічний, рентгенологічний та хірургічний.

[ 9 ]

Клінічна діагностика травми сечоводу

Клінічна діагностика пошкоджень сечоводу ґрунтується на наявності відповідних підозр (наприклад, локалізація рани та напрямок раневого каналу, оцінка сечі та раневого виділення). Такі підозри виникають переважно у разі проникаючих, часто вогнепальних, поранень живота, якщо проекція ранового каналу відповідає розташуванню сечоводу або якщо після гістеректомії з'являється біль у попереку, вагінальні виділення з сечі та інші відповідні симптоми. Для уточнення локалізації та характеру пошкодження і вибору тактики лікування велике значення має дослідження сечі, зібраної під час першого сечовипускання після травми.

Хоча рання діагностика пошкоджень сечоводу вважається основою для отримання хороших результатів лікування, статистика показує, що це скоріше виняток, ніж правило. Навіть під час ятрогенних пошкоджень сечоводу діагноз встановлюється інтраопераційно лише у 20-30% випадків.

Ізольоване ятрогенне пошкодження сечоводу можна легко пропустити. Після гінекологічних операцій, пов'язаних з пошкодженням сечоводу, пацієнти відчувають біль у попереку, вагінальне витікання сечі та септичні стани. Якщо під час операції є підозра на пошкодження сечоводу, рекомендується внутрішньовенне введення розчину індигокарміну або метиленового синього для виявлення пошкодженої ділянки сечоводу, що особливо важливо для виявлення часткового пошкодження сечоводу. Катетеризація сечоводу також пропонується як метод профілактики та інтраопераційної діагностики пошкодження сечоводу.

При закритій травмі розрив сечоводного переходу, більш характерний для дітей, завжди пов'язаний з раптовим гальмівним механізмом. Такі травми можуть бути не розпізнані, оскільки навіть під час операцій, що виконуються за іншими показаннями, їх практично неможливо виявити за допомогою трансабдомінальної пальпації сечоводної області. У зв'язку з цим, при травмах, що виникли внаслідок раптового гальмівного механізму, показана високооб'ємна екскреторна урографія з одним ін'єкційним дослідом (одноразова внутрішньовенна венозна пунктура), а за стабільних гемодинамічних показників - КТ з болюсним введенням правого шлуночкового каналу. Відсутність контрасту в дистальному відділі сечоводу свідчить про його повний розрив. Такі незвичайні знахідки, як перелом поперечних або остистих відростків поперекових хребців, можуть свідчити про ймовірне пошкодження сечоводів від впливу зовнішньої сили.

На основі скарг, анамнезу та клінічних ознак потерпілого зазвичай встановлюється факт пошкодження сечоводу. Водночас необхідне більш поглиблене інструментальне обстеження для визначення виду та характеру пошкодження сечоводу. Залежно від показань та конкретних можливостей медичного закладу, у кожному випадку використовуються різні методи обстеження потерпілого.

[ 10 ]

Інструментальна діагностика травми сечоводу

Огляд потерпілого починають з ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та очеревини. Спеціальні дослідження зазвичай починають з оглядової рентгенографії нирок та сечовивідних шляхів і екскреторної урографії. За показаннями проводять інфузійну урографію з відстроченими рентгенограмами (через 1, 3, 6 годин і більше), КТ. Високу діагностичну цінність мають хромоцистоскопія та катетеризація сечоводів з ретроградною уретеро- та пієлографією. Інструментальні методи найчастіше використовуються на заключному етапі діагностики та при важких травмах безпосередньо перед операцією.

За підозри на пошкодження сечоводу, в тому числі ятрогенних, що виникають під час інструментальних маніпуляцій, введення контрастної речовини через сечоводний катетер, стент або петлевий катетер допомагає визначити місце пошкодження та поширеність витоків, що сприяє своєчасній діагностиці такого пошкодження та правильному наданню адекватної допомоги.

Загальні принципи обстеження потерпілого з підозрою на пошкодження сечоводу такі ж, як і при закритих пошкодженнях цього органу.

Важливо пам'ятати, що тяжкість стану пораненого не дозволяє використовувати багато діагностичних методів. Так, внутрішньовенна урографія у всіх її варіантах, хромоцистоскопія, радіоізотопні методи є малоінформативними у поранених у шоці. Будь-яка трансуретральна діагностика загалом протипоказана пораненому в такому стані. Якщо стан пораненого дозволяє, то найбільш інформативними результатами є ультразвукове дослідження та КТ.

Виявлення рідинного утворення в заочеревинній клітковині (урогематоми) під час ультразвукового дослідження дозволяє запідозрити пошкодження сечовивідних шляхів.

Розпізнавання свіжих травм сечоводу (вогнепальних, ножових) може бути особливо складним. Важкі супутні травми зазвичай привертають увагу хірурга першими, внаслідок чого травма сечоводу часто залишається поза увагою. Аналіз таких спостережень показує, що травма сечоводу майже завжди не діагностується навіть під час первинної хірургічної обробки рани і виявляється лише через кілька днів після неї.

Для діагностики пошкодження сечоводу успішно може бути використана екскреторна урографія, яка за достатньої функції нирок показує стан і ступінь прохідності сечоводу, рівень його пошкодження та витік контрастної речовини в навколишні тканини. Хромоцистоскопія, крім оцінки стану сечового міхура, дає інформацію про прохідність сечоводу; внутрішньовенно введений індигокармін також може бути виявлений у сечі, що виділяється з ранового каналу.

За показаннями проводять катетеризацію сечоводу та ретроградну пієлоуретерографію, за необхідності доповнені фістулографією.

Вищезазначене також повністю стосується діагностики ятрогенного (штучного) пошкодження сечоводів.

[ 11 ], [ 12 ]

Діагностичні можливості методів променевої діагностики

У більшості клінічних ситуацій оглядова рентгенографія черевної порожнини та екскреторна урографія дозволяють оцінити ступінь ураження та спланувати тактику лікування. Показаннями до урографії є гематурія та урогематома. При шоці або кровотечі, що загрожує життю, урографію слід проводити після стабілізації стану або під час операції.

У неясних ситуаціях проводять ретроградну уретеропієлографію або КТ, які є найбільш інформативним обстеженням. Якщо стан пацієнта нестабільний, обстеження скорочують до інфузійної або високооб'ємної урографії, а остаточний діагноз ставлять під час операції.

Пошкодження сечоводу може проявлятися як обструкція верхніх сечовивідних шляхів, але найнадійнішим рентгенологічним симптомом пошкодження є витік сечоводу за його межі.

Для виявлення цього проводять екскреторну урографію з внутрішньовенним введенням РКА в кількості 2 мл/кг. Наразі замість екскреторної урографії частіше проводять КТ з болюсним введенням РКА, що дозволяє виявити супутні пошкодження. Якщо ці дослідження неінформативні, рекомендується провести оглядову рентгенографію сечовидільної системи через 30 хвилин після введення подвійної дози контрастної речовини. Якщо навіть після цього неможливо повністю виключити пошкодження сечоводів, і підозра залишається, проводять ретроградну уретеропієлографію, яка в таких ситуаціях вважається «золотим стандартом» діагностики.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Інтраопераційна діагностика травми сечоводу

Найефективнішим методом діагностики пошкодження сечоводу є пряма візуалізація пошкодженої ділянки, оскільки це зазвичай можливо у 20% випадків за допомогою як до-, так і інтраопераційних досліджень! Саме тому під час ревізії черевної порожнини, за найменшої підозри на пошкодження сечоводу, слід також провести ревізію заочеревинного простору, особливо якщо там є гематома.

Існують абсолютні та відносні показання до ревізії заочеревинного простору.

• Абсолютні показання: тривала кровотеча або пульсуюча периренальна гематома, що вказує на значне пошкодження.
• Відносні показання: екстравазація сечі та неможливість визначення ступеня пошкодження через необхідність проведення термінового втручання при поєднаному пошкодженні органів черевної порожнини (такий підхід дозволяє уникнути зайвої ревізії заочеревинного простору).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференціальна діагностика травми сечоводу

З метою диференціальної діагностики між пошкодженнями сечоводу та сечового міхура використовується метод заповнення сечового міхура забарвленою рідиною (метиленовий синій, індигокармін). При пошкодженні сечового міхура з сечової фістули виділяється забарвлена рідина; при пошкодженні сечоводу з фістули все одно виділяється незабарвлена сеча.

[ 19 ], [ 20 ]

Лікування травми сечоводу

Показання до госпіталізації

Підозра на пошкодження сечоводу є показанням до екстреної госпіталізації пацієнта.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування травми сечоводу: загальні принципи

Вибір методу лікування пошкодження сечоводу залежить як від його характеру, так і від часу діагностики. У разі пізньої діагностики ятрогенного пошкодження сечоводу внаслідок урологічних та неурологічних операцій потреба в додаткових втручаннях становить 1,8 та 1,6 відповідно, тоді як у разі інтраопераційної діагностики цей показник становить лише 1,2 додаткових втручання на одного пацієнта.

Перша допомога у військово-польових умовах при травмі сечоводу включає знеболення тримеперидином (промедолом) зі шприц-тюбика або його аналога, прості протишокові заходи, пероральне введення антибіотиків широкого спектру дії, іммобілізацію при підозрі на перелом хребта або тазу, а при травмах - накладання асептичної пов'язки та евакуацію на ношах у положенні лежачи.

Перша допомога полягає у багаторазовому застосуванні знеболювальних засобів, усуненні недоліків транспортної іммобілізації, введенні антибіотиків та правцевого анатоксину при відкритих травмах, катетеризації сечового міхура за показаннями. При травмах сечоводу проводиться контроль пов'язки з бинтуванням, а за показаннями – тимчасова або остаточна зупинка зовнішньої кровотечі (накладення затискача, перев'язка судини в рані), вживаються протишокові заходи.

За життєво важливими показаннями потерпілим з проникаючими пораненнями порожнини, а також тим, у кого є ознаки тривалої внутрішньої кровотечі, проводять хірургічне втручання.

Спеціалізована допомога надається в урологічних відділеннях. Вона передбачає виведення постраждалих з шокового стану, подальшу обробку ран згідно із загальноприйнятими урологічними принципами, проведення повторних хірургічних втручань або хірургічних втручань на сечоводі з елементами реконструктивної хірургії. Вона включає проведення відкладених хірургічних втручань при пошкодженні сечоводу, лікування ускладнень (нагноєння, фістула, пієлонефрит, звуження сечовивідних шляхів), проведення рококонструктивно-відновлювальних операцій.

Хірургічне лікування травми сечоводу

У разі незначного пошкодження сечоводу (найважче – частковий розрив його стінки) може бути достатньо нефростомії або стентування сечоводу (останнє є кращим). Стентування може проводитися як ретроградно, так і антеградно під рентгенотелевізійним контролем та контрастною уретеропієлографією, використовуючи гнучкий дротяний напрямний дріт. Окрім стентування, також проводиться катетеризація сечового міхура для запобігання рефлюксу. Стент видаляють в середньому через 3 тижні. З метою уточнення провідності сечоводу через 3-6 місяців проводять екскреторну урографію або динамічну нефросцинтиграфію.

Лікування пошкоджень сечоводу переважно хірургічне. Будь-яке хірургічне втручання при пошкодженні сечоводу має бути завершене дренуванням заочеревинного простору, встановленням нефростоми або дренуванням КПС шляхом внутрішнього або зовнішнього дренажу за допомогою катетерів стент-типу.

Якщо під час операції відбувається пошкодження сечоводів, то першим кроком є відновлення цілісності сечоводу за допомогою сечовідного стента та зовнішнього неактивного дренажу операційної області.

Хірургічні підходи визначаються характером пошкодження. При ізольованому пошкодженні сечоводу переважно виконувати люмботомію, поперековий екстраперитонеальний розріз в одинадцятому міжребер'ї або параректальний розріз, а при пошкодженні нижньої третини сечоводу або за наявності ознак поєднаного пошкодження органів черевної порожнини – лапаротомію, зазвичай серединну.

У разі повного розриву сечоводу єдиним прийнятним методом лікування є хірургічне відновлення його цілісності.

Принципи реконструкції сечоводу нічим не відрізняються від інших реконструктивних втручань на сечовивідних шляхах. Для досягнення успіху необхідно забезпечити хороше судинне живлення, повне видалення уражених тканин, широку мобілізацію сечоводу для забезпечення накладення герметичного (водонепроникного) анастомозу без натягу та хороший дренаж рани. Бажано також покрити анастомоз сальником на живильній ніжці.

Залежно від рівня реконструкції сечоводу проводяться різні операції.

• верхня третина - уретероуретеростомія, трансуретероуретеростомія, уретерокалікостомія;
• уретероуретеростомія середньої третини, трансуретероуретеростомія, процедура Боарі;
• різні види уретероцистонеостомії нижньої третини;
• весь сечовід, заміна сечоводу клубовою кишкою, аутотрансплантація нирки.

У разі пошкодження сечоводу вище тазового кільця необхідно економно резектувати його краї та ушити кінці на інтубаційній трубці, виконати нефростомію та дренувати заочеревинну клітковину.

При більшому дефекті сечоводу нирку переміщують і фіксують нижче її звичайного місця. При пошкодженні нижньої третини сечоводу її лігують і накладають нефростому. Реконструктивно-відновлювальні операції (операції Боарі, Демеля) проводяться після стихання запального процесу.

Існує лише одна ситуація, коли показана негайна нефректомія, а саме: коли пошкодження сечоводу супроводжується аневризмою аорти або значними судинними ураженнями, що потребують протезування. Це допомагає уникнути екстравазації сечі, утворення уриноми та інфікування протеза.

[ 25 ]

Лікування закритих травм сечоводу

Консервативне лікування пошкоджень сечоводу під час інструментальних маніпуляцій та підшкірних травм допустиме лише у випадках забитих місць та розривів стінки сечоводу без порушення цілісності всіх його шарів. Лікування полягає у призначенні протизапальних препаратів, теплових процедурах, бужуванні сечоводу за показаннями та лікуванні, спрямованому на запобігання розвитку періуретериту та стриктур.

Клінічна практика переконує нас, що при закритій травмі сечоводу хірургічне лікування може бути використане як невідкладна допомога. Основними показаннями є наростаюча внутрішня кровотеча, швидке збільшення періуретеральної урогематоми, інтенсивна та тривала гематурія з погіршенням загального стану потерпілого, а також ознаки поєднання травми сечоводу з пошкодженням інших внутрішніх органів. Перевага надається загальному знеболювальному засобу.

Ятрогенне пошкодження сечоводів виникає не стільки з технічних причин, скільки в результаті топографічних та анатомічних змін хірургічного поля, аномалій розвитку сечовивідних органів та прагнення урологів до максимальної радикальності в операціях на органах малого тазу.

У разі ятрогенного пошкодження сечоводу під час ендоуретеральних маніпуляцій (наприклад, уретероскопія, уретеролітотрипсія, екстракція каменів, видалення ендоуретеральної пухлини), коли пошкоджені всі шари та є витоки в періуретеральну тканину, а також при підозрі на пошкодження парієтальної очеревини, завжди показано хірургічне лікування. Основним заходом запобігання можливому ятрогенному пошкодженню сечоводу під час хірургічних втручань з приводу різних захворювань черевної порожнини та тазу є обстеження верхніх сечовивідних шляхів у післяопераційному періоді. Досить перспективним методом запобігання інтраопераційним пошкодженням є флуоресцентна візуалізація сечоводів під час операції, яка проводиться за допомогою внутрішньовенного введення флуоресцеїну натрію. В результаті виникає люмінесцентне світіння сечоводу, що дозволяє візуально контролювати їх положення без скелетування. Ефективним способом запобігання ятрогенному пошкодженню сечоводу є використання звичайних або спеціальних світних катетерів, що дозволяють контролювати положення сечоводів під час операції.

Виявлений під час операції пошкоджений сечовід ушивають одним із загальноприйнятих методів після економного висічення країв, намагаючись перетворити поперечний розрив у косий. Пошкоджений сечовід інтубують стентом або дренажною трубкою.

Операційну рану в поперековій ділянці, незалежно від характеру хірургічного втручання на сечоводі, ретельно перевіряють на гемостаз та наявність сторонніх тіл, дренують та ушивають. Якщо хірургічне втручання на пошкодженому сечоводі проводилося через черевну порожнину, накладають контррозтин у поперековій або клубовій ділянці, ушивають задній листок очеревини в проекції пошкодженого сечоводу, а черевну порожнину натягують. У найближчому післяопераційному періоді продовжують весь комплекс консервативних заходів, спрямованих на запобігання ускладненням.

Лікування відкритих пошкоджень сечоводу

При відкритих травмах (пораненнях) сечоводів переважно проводиться хірургічне лікування (до 95%).

Консервативне лікування травми сечоводу допустиме лише в поодиноких випадках, при ізольованих пораненнях від холодної зброї, без значного руйнування тканин, при помірній та короткочасній гематурії та задовільному стані пораненого. Лікування в цих випадках проводиться за тим самим планом, що й при закритих пошкодженнях сечоводу.

При ізольованих пошкодженнях сечоводу використовується один з видів поперекових розрізів або параректальний доступ; при поєднаних пошкодженнях доступ визначається характером пошкодження органів черевної порожнини, грудної клітки та тазу, але прагнуть використовувати типову торако-, люмбо- та лапаротомію в різних комбінаціях. Більшість урологів віддають перевагу серединній лапаротомії при поєднаних пошкодженнях сечоводів та органів черевної порожнини. При виконанні втручань на пошкоджених органах доцільно дотримуватися певної послідовності: спочатку вживаються всі заходи для зупинки сильної кровотечі, джерелом якої найчастіше є паренхіматозні органи та брижові судини; потім проводяться необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка та товста кишки): нарешті, обробляються рани сечовивідних шляхів (сечовід, сечовий міхур). Якщо сечовід зруйнований на великій площі, накладають нефростому та інтубують сечовід.

При пошкодженнях сечоводу допустимо ушивання його кінців після видалення, якщо діастаз не більше 5-6 см; попередньо необхідно мобілізувати його дистальний та проксимальний кінці. Для запобігання подальшому звуженню в місці анастомозу можливі такі втручання: при резекції пошкодженої ділянки сечоводу його проксимальний та дистальний кінці перетинають навскіс та анастомозують U-подібними швами: анастомоз «кінець у бік» виконують після перев'язки дистального кінця; анастомоз «бік у бік» виконують після перев'язки дистального та проксимального кінців. Це можливо лише за умови достатньої довжини сечоводу. Після ушивання рани сечоводу або його резекції з подальшим анастомозом виконують уретеропієлонефростомію (якщо сечовід пошкоджено у верхній третині) або уретероцистотомію (якщо сечовід пошкоджено в середній або нижній третинах).

Великий внесок у розвиток пластичних операцій на верхніх сечовивідних шляхах, спрямованих на зондування функції нирок, зробили як вітчизняні, так і зарубіжні урологи. Значні технічні труднощі виникають при діагностиці рецидивуючого гідронефрозу, специфічних уражень верхніх сечовивідних шляхів, наслідків травматичних, у тому числі ятрогенних, пошкоджень, уретерально-шкірних фістул з протяжними, ускладненими стриктурами проксимального відділу сечоводу. З багатьох технічних рішень, запропонованих у клінічній практиці, у таких випадках використовуються операції за методиками Н.А. Лопаткіна, Кальп-де-Вірд, Нойверта, заміна сечоводів кишкою та аутотрансплантація нирки. Кишкова уретеропластика показана при двосторонньому уретерогідронефрозі, гідронефрозі єдиної нирки, уретеральних фістулах, тривалих та рецидивуючих стриктурах сечоводу, у тому числі посттравматичного та посттравматичного генезу, і може розглядатися як альтернатива нефроуретеректомії.

Ці хірургічні втручання класифікуються як високоскладні та не завжди закінчуються успішно, і тому часто приймається рішення про довічний нефростомічний дренаж або на користь нефректомії. У випадку єдиної нирки така тактика прирікає пацієнта на довічне існування з нефростомічним дренажем. Б.К. Комяков та Б.Г. Гулієв (2003) у разі поширених дефектів проксимального відділу сечоводу запропонували оригінальний метод хірургічного втручання – зміщення тазового відділу сечоводу догори шляхом вирізання клаптя з сечового міхура разом з відповідною половиною трикутника Лієто та отвором.

Техніка операції

Використовуючи параректальний доступ від реберної дуги до лобка, широко розкривають заочеревинний простір і резекціюють патологічно змінену ділянку сечоводу. Потім мобілізують периферичний кінець резецованого сечоводу (до отвору) та латеральну стінку сечового міхура, не пошкоджуючи очеревину та верхні міхурові судини. Овальним розрізом, що захоплює відповідну половину трикутника сечового міхура, з його латеральної стінки разом з отвором викроюють широкий клапоть, який зміщують у краніальному напрямку. Цілісність отвору та сечоводу в цій ділянці не порушується, тим самим зберігається їх кровопостачання завдяки судинам сечового міхура. Дистальний відділ сечоводу, зміщений таким чином, зшивають з його перипелвікулярним відділом або балією.

Їх зшивають з його перипелвікулярним відділом або тазом. Утворений дефект сечового міхура зашивають вузловим вікриловим швом, по ходу уретри встановлюють катетер Фолея. Нефростому зберігають або формують. Інтубатор вводять у проксимальний відділ сечоводу або встановлюють через нефростому та анастомоз. Паранефральний та паравезикальний простори дренують силіконовими трубками, рану зашивають.

При поширених вогнепальних дефектах сечоводу, при некрозі сечоводу у пацієнтів з трансплантованою ниркою, при ятрогенних поширених пошкодженнях сечоводу, множинних фістулах сечоводу одним із методів лікування є дренування нирки шляхом перкутанної пункційної нефростомії або аутотрансплантації нирки. Якщо сечовід достатньо довгий, можливе проведення операції зі створення нового анастомозу сечоводу з сечовим міхуром. Лікування пацієнтів з повним дефектом сечоводу є складною проблемою. За відсутності повноцінного сечоводу основним методом лікування є створення анастомозу між клаптем із сечового міхура (операція типу Боарі) у пацієнтів після трансплантації ауто- або донорської нирки. Д.В. Перлін та ін. (2003). Р.Х. Галеєв та ін. (2003) клінічним спостереженням доводять можливість повного заміщення сечоводу пієлоцистоанастомозом.

На основі даних комплексного дослідження, що включає рентгенорентгенологічне дослідження, можна лише попередньо судити про деталі морфологічних змін стінки сечоводу. Візуальна ревізія сечоводу під час операції страждає від суб'єктивності. Виявлення структурних змін та їх ступеня в стінці сечоводу під час операції не створює чіткого уявлення. За візуальною оцінкою межі скорочувальної частини сечоводу на 10-20 мм менші, ніж за показниками ЕМГ, проведеними під час операції на оголеному сечоводі. Лише на відстані 40-60 мм виявляються електричні потенціали в стінці сечоводу, близькі до нормальних. Це означає, що пряму уретероцистонеостомію можна виконати при змінених тканинах. В результаті прохідність сечовивідних шляхів відновлюється недостатньо, а саме хірургічне втручання не можна класифікувати як радикальне.

Обов'язковим елементом хірургічного втручання при відкритих (особливо вогнепальних) пошкодженнях сечоводів є хірургічна обробка рани(й), яка включає, крім зупинки кровотечі, висічення нежиттєздатних тканин, розсічення ранового каналу, видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду та введення розчинів антибіотиків у рану та навколо неї.

Після втручання на пошкодженому сечоводі та хірургічної обробки рани(й) забезпечується надійне дренування періуретерального простору, у тому числі шляхом накладання контррозтворів.

За даними З. Добровольського та ін., різні типи операцій при пошкодженнях сечоводу виконуються з різною частотою: уретеронеоцистостомія – 47%, операція Боарі – 25%, анастомоз «кінець в кінець» – 20%, заміщення сечоводу клубовою кишкою – 7% та аутотрансплантація нирки – 1%. Д. Медіна та ін. виконали відновлення сечоводу зі стентуванням у 12 з 17 пацієнтів з ранньо діагностованими пошкодженнями сечоводу, без стентування – у одного та за допомогою уретероцистонеостомії – у чотирьох.

Щодо можливих наслідків пізньої діагностики пошкоджень сечоводу, різні автори наводять абсолютно суперечливі дані. Так, Д. М. Макгінті та ін. у 9 пацієнтів з пізньою діагностикою пошкоджень сечоводу відзначили переважно несприятливий результат з високим рівнем нефректомій, тоді як Д. Медіна та ін. у 3 аналогічних пацієнтів виконали відновлення зі сприятливим результатом.

Наразі триває пошук альтернативних методів лікування пошкоджень сечоводу, які могли б зменшити інвазивність втручань та/або покращити якість життя. Серед таких втручань – ендоскопічний метод розтину стриктур нижньої третини сечоводу до 1 см з використанням техніки «cut-to-the-light» та лужного титанілфосфатного лазера, що призводить до довгострокового стабільного результату. Ускладнення

Розрізняють ранні та пізні ускладнення пошкодження сечоводу. Ранні ускладнення включають нетримання сечі, розвиток урогематоми та різні інфекційно-запальні ускладнення (пієлонефрит, ретроперитонеальна флегмона, сечовий перитоніт, сепсис). Пізні ускладнення включають стриктуру та облітерацію сечоводу, уретерогідронефроз та сечові нориці.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноз пошкодження сечоводу

Прогноз при відкритих та закритих пошкодженнях сечоводу залежить від ступеня травми, характеру та виду пошкодження цього органу, ускладнень, пошкодження інших органів при поєднаних травмах, а також своєчасності та обсягу наданої допомоги. Пацієнти, які перенесли травму сечоводу, залишаються в групі високого ризику розвитку пізніх ускладнень.

Досвід багатьох урологів у проведенні різних видів реконструктивних операцій на сечовивідних шляхах, у тому числі тих, що супроводжуються значною травмою сечоводу, змушує їх застосовувати індивідуальний підхід до відновлення прохідності сечоводу в кожному конкретному випадку.

На завершення слід зазначити, що всі публікації щодо лікувальної та діагностичної тактики при пошкодженнях сечоводу є ретроспективними. Це означає, що їхня достовірність сягає лише III ступеня або нижче. Звичайно, цей факт передбачає необхідність серйозних досліджень для отримання більш достовірних результатів, але навіть попри це, деякі тези вже можна окреслити.

• Більшість травм сечоводу є ятрогенними та спричинені гінекологічними операціями. Такі травми часто вражають нижню третину сечоводу. Ефективним діагностичним методом у цьому випадку є інтраопераційний, кращим методом лікування є реімплантація сечоводу в сечовий міхур.
• При пошкодженнях сечоводів, спричинених зовнішньою силою, переважно уражається верхня третина сечоводів. Вони майже завжди супроводжуються супутніми пошкодженнями інших органів. Основною причиною є проникаючі вогнепальні поранення сечоводів. В умовах стабільної гемодинаміки кращим діагностичним методом є КТ з контрастуванням. При вогнепальних пораненнях вони можуть виникати внаслідок реактивного струсу мозку та деваскуляризації адвентиціального шару, тому під час хірургічного лікування обов'язкове широке освіження його країв перед відновленням.
• Закриті травми сечоводу переважно зустрічаються у дітей, уражають сечовідне з'єднання та пов'язані з раптовим гальмівним механізмом.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]