Травми та пошкодження нирок

Нирки, завдяки своєму анатомічному положенню, певною мірою захищені від зовнішніх впливів. Однак вони часто пошкоджуються при травмах черевної, поперекової та очеревини, і до 70-80% їх пошкоджень поєднуються з травмами інших органів і систем. В урології переважно зустрічаються ізольовані травми та пошкодження нирок.

Постраждалих із поєднаними травмами частіше направляють до загальнохірургічних відділень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія ураження нирок

Вогнепальні поранення (поранення) нирок також зустрічаються переважно у воєнний час. За досвідом Великої Вітчизняної війни, вони становили 12,1% усіх поранень сечостатевих органів. У наступних військових конфліктах відзначалося збільшення кількості поранень нирок у 2-3 рази, що, очевидно, пов'язано зі зміною характеру вогнепальної зброї. Основною особливістю сучасних вогнепальних поранень є утворення порожнини вздовж ранового каналу, що значно перевищує діаметр ранячого снаряда з великою зоною руйнування та некрозу, при цьому частота поєднаних травм перевищує 90%.

Серед пацієнтів урологічних лікарень у мирний час частка пацієнтів із закритими травмами нирок становить 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Що викликає ураження нирок?

Закриті травми нирок

Механізм пошкодження нирки може бути різним. Важливе значення мають сила та напрямок удару, місце його нанесення, анатомічне розташування нирки та її топографічний зв'язок з 11-м та 12-м ребрами, хребтом, фізичні властивості нирки, розвиток м'язів, підшкірного жирового шару та паранефральної клітковини, ступінь наповнення кишечника, величина внутрішньочеревного та заочеревинного тиску тощо. Розрив нирки виникає або внаслідок прямої травми (забій поперекового відділу хребця, падіння на твердий предмет, здавлення тіла), або від непрямого удару (падіння з висоти, забої всього тіла, стрибок). Взаємодія цих факторів може спричинити здавлення нирки між ребрами та поперечними відростками поперекових хребців, а також гідродинамічний удар через підвищений тиск рідини (крові, сечі) в нирці.

За наявності патологічних змін у нирці, що передують травмі (гідро- та піонефроз, аномалії розвитку нирок), пошкодження органу відбувається при незначних ударах – так званий спонтанний розрив нирки, найчастіше спричинений травмою живота або поперекової області.

До особливого виду закритого пошкодження нирки належать випадкові пошкодження під час інструментальних досліджень верхніх сечовивідних шляхів: перфорація ниркової миски, чашечки з проникненням сечовідного катетера, петлі та інших інструментів у ниркову паренхіму, периренальної клітковини: розриви слизової оболонки чашечки в ділянці склепінь внаслідок введення надмірної кількості рідини в миску під високим тиском під час ретроградної пієлоуретрографії.

Розробка та впровадження нових технологій у клінічну урологічну практику призвели до появи особливого виду закритого ураження нирок, до якого належить ударно-хвильова ДПТ.

Механізм травми зумовлений короткочасним впливом на нирку високого позитивного (понад 1000 атм.) та низького негативного (-50 атм.) тиску. Залежно від початкового стану нирки (гострий пієлонефрит, зморщена нирка, зниження функції нирок та інші особливості), пошкодження органів може виникнути навіть при низьких енергіях ударної хвилі. При використанні високих енергій тяжкість пошкодження прямо пропорційна кількості імпульсів ударної хвилі на нирку. При використанні оптимальних параметрів ДЛТ її можна прирівняти за тяжкістю травми до забою нирки без пошкодження капсули та клітинних структур нирки. Водночас, за певних умов (розфокусування електродів в 1 вогнищі, зморщена нирка, гострий пієлонефрит тощо) можуть виникати внутрішньониркові, субкапсулярні та паранефральні гематоми, що свідчить про тяжке травматичне пошкодження. Патологічна анатомія

Анатомічні зміни в пошкодженій нирці можуть варіюватися від незначних крововиливів у паренхімі до повного її руйнування. При розриві фіброзної капсули кров виливається в периренальну тканину, вбираючи її з подальшим утворенням гематоми. У випадках, коли розриви та тріщини в нирковій паренхімі досягають чашечок та мисок, утворюється урогематома. Вона також розвивається, коли паренхіма та фіброзна капсула пошкоджені без пошкодження ниркових чашечок або мисок.

Поділ уражень нирок на вищезазначені групи не вичерпує всіх можливих варіантів.

На практиці найчастіше спостерігаються відносно легкі травми. Повне розтрощення нирки трапляється рідко; пошкодження судинної ніжки нирки при закритій травмі є надзвичайно рідкісним клінічним спостереженням. Ізольоване пошкодження нирки, за даними Н. Г. Зайцева (1966), мало місце у 77,6% постраждалих. У решти мало місце поєднання пошкодження нирки з пошкодженнями інших органів: ребер, поперечних відростків хребців, органів черевної порожнини та грудної клітки.

Травматичне пошкодження нирки може відбуватися і без явного порушення цілісності органу. У цих випадках гістологічне дослідження виявляє морфологічні ознаки порушення кровообігу та дистрофічних змін паренхіми. Функціональні порушення при такому пошкодженні нирки можуть бути виражені ще більшою мірою, ніж при явних розривах.

Відкриті травми нирок

Причини та умови відкритих травм нирок різноманітні. Особливо важкі травми нирок спостерігаються при їх пораненні сучасною вогнепальною зброєю. Це пов'язано зі складною будовою ранового каналу, обширністю зони пошкодження тканин поблизу ранового каналу, частим поєднаним пошкодженням кількох суміжних ділянок, а нерідко й множинними травмами (до 90%). Такі травми часто ускладнюються травматичним шоком (близько 60%) та масивною крововтратою. Підвищена кінетична енергія ранящих снарядів, особливо від мінно-вибухової зброї, призвела до збільшення частоти непрямих травм нирок при пораненні сусідніх органів.

Під час вивчення травм нирок у військових конфліктах із застосуванням сучасної вогнепальної зброї було визначено частоту різних типів поранень: проникаючі поранення – 31,8%, розтрощення нирки – 27%, забій – 23%, поранення судинної ніжки – 9,5%, тангенціальні поранення – 16,8%, сліпі поранення – 0,8%.

Патологічна анатомія. При вогнепальних пораненнях нирки сучасною зброєю навколо раневого каналу утворюється зона крововиливів, дрібних тріщин та обширного некрозу, ширина якої значно перевищує діаметр снаряда. Порожнина ранового каналу заповнена рановим детритом, згустками крові та сторонніми тілами. Більшість вогнепальних поранень нирок можна по праву віднести до категорії важких. Досить часто (27%) спостерігається повне розтрощення органу або важкі забої нирок (23%). Особливо важкими є поранення від дробовика. При пошкодженні чашечно-мискової системи кров і сеча через рановий канал потрапляють у навколишні тканини, черевну та (рідше) грудну порожнини, а також назовні. Відрив нирки від судинної ніжки не завжди призводить до смертельної кровотечі, оскільки внутрішня оболонка артерії викривлена в просвіт судини.

Ножеві рани часто мають вигляд лінійних розрізів, які можуть розташовуватися як радіально, так і поперечно по відношенню до ниркових судин. Остання обставина має певне значення для вибору обсягу та характеру хірургічного втручання. Чим ближче рана до ниркової ніжки, тим більший ризик пошкодження великих судин і тим більша зона інфаркту з подальшим нагноєнням та розплавленням. При пошкодженні балії, чашечок, сечоводу, якщо не проведено хірургічне втручання, виникає сечова інфільтрація з розвитком флегмони заочеревинної клітковини, а при пораненнях, що пронизують черевну порожнину, - перитоніт. При сприятливому перебігу, особливо після своєчасно проведеної операції, протягом наступних 4-5 днів вже чітко видно розмежування ділянок некрозу, відбувається проліферація мезенхімальних клітин та розвиток молодої сполучної тканини. Дозрівання останньої призводить до утворення фіброзного рубця. У деяких випадках утворюється сечовий свищ, який за відсутності перешкод для відтоку сечі природним шляхом з часом може самостійно закритися.

Симптоми ураження нирок

Закриті травми нирок - симптоми

Ураження сечовивідних органів характеризується важким станом постраждалих, рясною кровотечею, сильним болем, частим виділенням сечі в навколишні тканини, порушеннями сечовипускання та порушенням функції внутрішніх органів, що часто сприяє розвитку як ранніх, так і пізніх ускладнень.

Клінічні прояви ураження нирок різноманітні та залежать від типу та тяжкості травми. Ураження нирок характеризується тріадою клінічних симптомів: біль у поперековій ділянці, набряк та гематурія.

Біль у поперековій ділянці відзначають 95% пацієнтів з ізольованими травмами та всі постраждалі з поєднаною травмою. Біль виникає в результаті пошкодження тканин та органів, що оточують нирку, розтягнення фіброзної капсули нирки, ішемії її паренхіми, тиску на парієтальну очеревину зростаючою гематомою, закупорки сечоводу згустками крові. Характер болю може бути тупим, різким, колікоподібним з іррадіацією в пахову область. Нудота, блювання, здуття живота, симптоми подразнення очеревини, підвищення температури тіла часто викликають діагностичну помилку.

Набряк у поперековій або підреберній ділянці викликається скупченням крові (гематома) або крові з сечею (урогематома) у периренальній або заочеревинній клітковині. Зазвичай він спостерігається не більше ніж у 10% постраждалих. Однак деякі клініцисти відзначають наявність набряку в поперековій ділянці у 43,3% спостережуваних пацієнтів. Великі гематоми або урогематоми можуть поширюватися від діафрагми до тазу по заочеревинній клітковині, а через 2-3 тижні їх можна виявити навіть у мошонці та стегні.

Найбільш значущою, характерною та частою ознакою ураження нирок є гематурія.

Велика гематурія реєструвалася у 50-80% випадків закритих травм нирок під час Великої Вітчизняної війни, у сучасних військових конфліктах гематурія зустрічалася у 74% випадків. Мікрогематурія виявляється майже у всіх пацієнтів: вона може бути відсутня при легких травмах і, навпаки, при вкрай тяжких, зокрема, при відриві нирки від судин і сечоводу. Тривалість гематурії та її інтенсивність можуть варіюватися. Зазвичай вона триває 4-5 днів, а в деяких випадках до 2-3 тижнів і більше. Вторинна гематурія, що спостерігається у 2-3% пацієнтів і з'являється через 1-2 тижні і більше після травми, зумовлена гнійним розплавленням тромбів і відторгненням інфарктів нирок.

Окрім перелічених симптомів, при ураженні нирки можна спостерігати також атипові ознаки, що мають значення для діагностики: дизурія аж до повної затримки сечі внаслідок тампонади сечового міхура згустками крові, біль внизу живота, симптоми подразнення очеревини, порушення функції шлунково-кишкового тракту, ознаки внутрішньої кровотечі, лихоманка в результаті розвитку посттравматичного пієлонефриту та нагноєння урогематоми.

Інтенсивність клінічних проявів закритих ушкоджень нирок дозволяє розділити їх на 3 ступені тяжкості, що важливо для складання правильного плану обстеження та лікування.

Тяжкість морфофункціональних порушень у паренхімі нирок після закритих травм та вогнепальних поранень визначається зовнішніми умовами на момент їх отримання (характер бойових дій, природні умови), видом та енергією ранячого снаряда, термінами та обсягом медичної допомоги. Ступінь порушення функції пошкодженої нирки відповідає тяжкості морфологічних змін протягом усього посттравматичного періоду. Морфофункціональні зміни в нирках завершуються через 4-6 місяців посттравматичного періоду. При легких травмах пошкоджені структури нирки відновлюються з втратою 1-15% функціонуючої паренхіми. Помірне ураження нирок тягне за собою втрату до 30% функціонально активної паренхіми. Важке ураження нирок супроводжується незворотними дегенеративно-дистрофічними змінами до 65% паренхіми.

Легким пошкодженням нирки вважається те, коли загальний стан потерпілого незначно порушений, спостерігається помірний біль у попереку, короткочасна незначна макро- або мікрогематурія, немає периренальної гематоми та ознак подразнення очеревини. Такий тип пошкодження називають забоєм нирки.

Клінічно важче розрізнити помірне ураження нирок. У постраждалих із середнім ступенем тяжкості загальний стан відносно швидко змінюється від задовільного до помірного.

При цьому частішає пульс, знижується артеріальний тиск, виражена гематурія, яка продовжує наростати. Скупчення згустків крові в сечовому міхурі може порушити акт сечовипускання, аж до гострої затримки.

У деяких пацієнтів під шкірою в місці саден чітко видно гематому. Біль у місці травми незначний, у більшості постраждалих він іррадіює в низ живота, пахову область та статеві органи. Закупорка сечоводу згустками крові може викликати ниркову кольку на боці травми. Травми живота та нирки, навколониркова гематома (урогематома) викликають захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, ознаки подразнення очеревини, метеоризм кишечника та ознаки...

У наступні 1-3 дні вимальовується чітка картина розвитку захворювання в бік покращення, погіршення або відносно стабільного перебігу. Покращення характеризується зміною загального стану від помірного до задовільного. відновлення стабільного пульсу та артеріального тиску, прогресуюче зменшення гематурії, периренальна гематома не збільшується в розмірах, зникає розтягнення кишечника та ознаки подразнення очеревини. З погіршенням клінічного перебігу виникають симптоми, характерні для тяжкого ураження нирок.

При тяжких травмах на перший план виступають колапс і шок, спостерігається сильний біль у попереку, рясна та тривала макрогематурія; урогематома в поперековій ділянці та симптоми внутрішньої кровотечі мають тенденцію до посилення, а також поширені поєднання ураження нирок з органами черевної порожнини та грудної клітки, ураження скелета (переломи ребер, хребта, кісток таза).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Відкриті травми нирок - симптоми

Відкриті травми (рани) нирок багато в чому схожі на закриті за своїми клінічними проявами, діагностичними та лікувальними принципами. Основними симптомами травм нирок є біль у ділянці рани, гематурія, урогематома, локалізація рани та напрямок раневого каналу, а також витік сечі з рани. Останній симптом, хоча й найдостовірніший, рідко зустрічається на ранніх стадіях після травми (у 2,2% випадків). При підозрі на травму нирки можна використовувати методику реактиву Несслера для визначення сечі в кров'янистих виділеннях з рани. Урогематома спостерігається рідше при травмах нирок, оскільки при поєднаних травмах кров і сеча потрапляють у черевну та плевральну порожнини.

Біль у поперековій ділянці може бути різної інтенсивності та залежить від стану постраждалого та ступеня пошкодження не лише нирки, а й інших органів. Біль викликає захисне напруження м'язів живота, і чим раніше він з'являється та чим вираженіший, тим більше підстав підозрювати одночасне пошкодження органів черевної порожнини.

Гематурія, як і при закритих травмах, є провідним і найпоширенішим симптомом травми нирки. За даними різних авторів, вона спостерігається у 78,6-94,0% випадків. Кров у сечі з'являється досить швидко після травми; вже під час першого сечовипускання або під час катетеризації сечового міхура сеча містить велику кількість згустків крові, що може призвести до тампонади сечового міхура та затримки сечі. Ступінь гематурії не може бути використаний для оцінки типу та ступеня руйнування пошкодженої нирки. Навпаки, найважчі травми області воріт нирки можуть взагалі не супроводжуватися появою крові в сечі через розрив судин ниркової ніжки, а невеликі розриви ниркової паренхіми іноді призводять до профузної гематурії.

Широке руйнування органів та значна крововтрата призводять до тяжкого (31%) та вкрай тяжкого (38%) станів поранених з розвитком шоку (81,4%).

Розподіл поранених за тяжкістю травм відрізняється від випадку закритих травм нирок: тяжкі та середньої тяжкості травми нирок становлять близько 90%.

Ускладнення різних травм нирок

Клінічні прояви залежать від тяжкості травми та характеру супутніх ускладнень, які спостерігаються у половини пацієнтів цієї групи.

Усі ускладнення ураження нирок поділяються на ранні та пізні, часовий проміжок між якими становить 1 місяць.

До ранніх ускладнень належать шок, внутрішня кровотеча, в тому числі вторинна, ретроперитонеальна гематома, сечовипускання, периренальний абсцес та інші інфекційні процеси, перитоніт (первинний або ранній), пневмонія, сепсис, сечова фістула, артеріальна гіпертензія, уринома.

Витік сечі виникає при закритих травмах нирок, коли заочеревинний простір сполучається з сечовивідними шляхами. У місцях порушення цілісності верхніх сечовивідних шляхів сеча разом з кров’ю (урогематома) проникає в периренальну або периуретеральну жирову тканину та накопичується в цих місцях, утворюючи порожнини різного розміру. При пошкодженні чашечно-мискової системи та тканини нирки периренальна урогематома може утворитися відносно швидко, досягаючи значних розмірів. Незначні пошкодження судин призводять до рясного насичення кров’ю периренальної жирової тканини та утворення гематом. Просочена сечею та кров’ю заочеревинна жирова тканина згодом часто нагноюється, що призводить до розвитку ізольованих гнійних вогнищ (рідко) або, при значному некрозі та розплавленні жирової тканини, до сечової флегмони, перитоніту (вторинного), уросепсису (частіше).

Серед пізніх ускладнень слід відзначити інфекції, вторинні кровотечі, утворення артеріовенозних фістул, гідронефроз, артеріальну гіпертензію, травматичний пієло- та паранефрит, сечониркові фістули, камені сечовивідних шляхів, компресію сечоводу, травматичні кісти нирок та піонефроз.

Ниркова недостатність є серйозним ускладненням ураження нирок, вона може розвиватися як на ранніх, так і на пізніх термінах після травми. Вона може бути спричинена ураженням не лише обох нирок, а й однієї (включаючи єдину) нирки, закупоркою або зовнішнім здавленням сечоводів, гострим двостороннім пієлонефритом, а також одностороннім пієлонефритом, ускладненим бактеріємічним шоком, глибокими та обширними гнійно-запальними процесами в заочеревинній клітковині.

Ймовірність виникнення урологічних ускладнень при різному ступені тяжкості ураження нирок така: легкі – 0-15%, середні – 38-43% та тяжкі – 100%.

Частота виникнення артеріальної гіпертензії після травми нирки становить 5-12%. На ранніх стадіях гіпертензія спричинена периренальною гематомою, яка стискає паренхіму нирки. Артеріальна гіпертензія зазвичай розвивається через 2-3 дні після травми та самостійно зникає протягом 7-50 днів (в середньому 29 днів). Якщо гіпертензія не зникає через кілька місяців, то її причиною, найімовірніше, є наявність персистуюче ішемізованої ділянки паренхіми.

На пізніх стадіях гіпертензія може бути спричинена артеріовенозними фістулами. Вторинна ниркова кровотеча зазвичай спостерігається протягом 21 дня після травми.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Класифікація ураження нирок

Результати лікування травм сечовивідних органів значною мірою визначаються ефективністю ранньої діагностики та правильно підібраними методами лікування. При наданні допомоги постраждалим з травмами нирок важливо мати єдине розуміння характеру патологічного процесу, що виник, єдину тактику у виборі методу лікування та шляхів його реалізації. Багато в чому реалізації цієї єдності сприяє класифікація травм нирок.

Механічні пошкодження нирок за типом поділяються на дві групи: закриті (тупі або підшкірні) та відкриті (проникаючі або поранення). Серед останніх є кульові, осколкові, колоті, ріжучі тощо. Залежно від характеру пошкодження вони можуть бути ізольованими або комбінованими, а залежно від кількості травм – поодинокими або множинними. Нирка є парним органом, тому у разі травми необхідно виділити сторону пошкодження: лівосторонню, правосторонню та двосторонню. Також необхідно вказати область пошкодження нирки – верхній або нижній сегмент, тіло, судинна ніжка. Пошкодження, залежно від тяжкості, може бути легким, середньої або тяжкої тяжкості, з ускладненнями або без них.

За типом пошкодження нирки закриті пошкодження поділяються на забої без порушення фіброзної капсули; розриви ниркової паренхіми, що не досягають чашечок та ниркової миски; розриви ниркової паренхіми, що проникають крізь чашечки та ниркову миску; роздавлення нирки; пошкодження судинної ніжки або відшарування нирки від судин та сечоводу.

Серед лікарів найпоширенішою є класифікація Н. А. Лопаткіна (1986). Він поділяє закриті травми нирок на 7 груп залежно від характеру та наявних травматичних змін у нирці та навколишній паранефральній клітковині.

До першої групи належить особливий вид травми, що трапляється досить часто: забій нирки, при якому спостерігаються множинні крововиливи в нирковій паренхімі за відсутності макроскопічного розриву та субкапсулярної гематоми.

Друга група характеризується пошкодженням жирової тканини, що оточує нирку, та розривами фіброзної капсули, що може супроводжуватися невеликими розривами кіркової речовини нирки. У паранефральній клітковині в чашечці виявляється гематома у вигляді кров'яного виливу.

До третьої групи пошкоджень належать розриви субкапсулярної паренхіми, що не проникають у ниркову миску та чашечки. Зазвичай присутня велика субкапсулярна гематома. У паренхімі поблизу місця розриву виявляються множинні крововиливи та мікроінфаркти.

Четверту групу складають більш важкі травми, які характеризуються розривами фіброзної капсули та паренхіми нирки з поширенням на балію або чашечки. Таке масивне пошкодження призводить до крововиливу та витікання сечі в паранефріальну клітковину з утворенням урогематоми. Клінічно такі травми характеризуються профузною гематурією.

П'ята група травм нирок – це надзвичайно важкі травми, що характеризуються роздавленням органу, при яких часто пошкоджуються інші органи, зокрема органи черевної порожнини.

До шостої групи належать відшарування нирки від ниркової ніжки, а також ізольоване пошкодження ниркових судин зі збереженням цілісності самої нирки, що супроводжується інтенсивною кровотечею та може призвести до смерті потерпілого.

Сьому групу складають забої нирок, що виникають під час ДЛТ та інших видів травм.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Класифікація відкритих травм (ран)

• За типом снаряда:
  • вогнепальне (куля, осколки, пошкодження нирок внаслідок мінно-вибухової травми);
  • невогнепальна зброя.
• Уздовж ранового каналу:
  • сліпий:
  • через;
  • дотичні.
• За характером пошкоджень:
  • травма;
  • рана;
  • розтрощена нирка;
  • пошкодження судинної ніжки.

У 1993 році Комітет з класифікації травм органів Американської асоціації хірургії травматології запропонував класифікацію травм нирок, згідно з якою травми поділяються на 5 ступенів.

Ця класифікація базується на даних КТ або безпосереднього дослідження органу під час хірургічного втручання. Зарубіжні дослідження та публікації останніх років використовують цю класифікацію як основу. Її перевагою є можливість точніше визначити необхідність хірургічного втручання (нефректомії або реконструкції).

Класифікація травм нирок за версією Американської асоціації хірургії травм

Ступінь	Тип пошкодження	Опис патологічних змін
Я	Струсити	Мікроскопічна або макрогематурія, результати урологічного обстеження в нормі
	Гематома	Субкапсулярний, непроліферативний, без розриву паренхіми
ІІ	Гематома	Обмежений ретроперитонеальним простором
	Розрив стосунків	Розрив кортикального паренхімного шару менше 1 см без екстравазації сечі
III	Розрив стосунків	Розрив без сполучення з нирковою збірною системою та/або розрив >1 см без екстравазації сечі
IV	Розрив стосунків	Розрив кортикомедулярної паренхіми, сполучення зі збірною системою
	Судинна	Розрив сегментарної артерії або вени з обмеженою гематомою, розрив нирки, тромбоз судин
В	Розрив стосунків	Повністю розтрощена нирка
	Судинна	Відрив ниркової ніжки або деваскуляризація нирки

Необхідно визначити наявність преморбідних захворювань (гідронефроз, нефролітіаз, кістозні та пухлинні захворювання нирок), при яких пошкодження нирок відбувається легше та протікає важче. Відомий експеримент, коли трупну нирку брали та кидали з висоти 1,5 м, і з нею нічого не відбувалося. Якщо ниркову миску наповнювали рідиною, перев'язували сечовід і кидали нирку з тієї ж висоти, спостерігалися множинні розриви паренхіми. Цей експеримент чітко показує більшу схильність гідронефротичної нирки до пошкодження.

[ 20 ], [ 21 ]

Діагностика ураження нирок

Лабораторні дослідження повинні включати гематокрит та аналіз сечі. Оскільки тяжкість гематурії не корелює з тяжкістю ураження нирок, контрастна КТ часто використовується для визначення ступеня ураження нирок та виявлення супутньої внутрішньочеревної травми та ускладнень, включаючи ретроперитонеальну гематому та витік сечі. У пацієнтів з мікроскопічною гематурією можуть бути забої нирок або незначні рвані рани внаслідок тупої травми, але вони майже ніколи не потребують візуалізації та хірургічного лікування. КТ є обов'язковою в таких ситуаціях:

• падіння з висоти;
• автомобільна аварія;
• макрогематурія;
• мікрогематурія з артеріальною гіпотензією;
• гематома бічних відділів живота.

При проникаючій травмі КТ показана всім пацієнтам з гематурією, незалежно від її тяжкості. У деяких випадках показана ангіографія для оцінки стійкої або тривалої кровотечі, з проведенням селективної артеріальної емболізації за необхідності.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Закриті травми нирок - діагностика

На основі скарг пацієнта, анамнезу та клінічних ознак зазвичай встановлюється факт ураження нирок. Водночас визначення виду та характеру ураження часто представляє певні труднощі та можливе лише після детального урологічного обстеження. У кожному випадку використовуються різні методи обстеження пацієнта залежно від показань та конкретних можливостей медичного закладу.

[ 29 ], [ 30 ]

Відкриті травми нирок - діагностика

Загальні принципи обстеження пацієнта з підозрою на пошкодження нирки такі ж, як і при закритих пошкодженнях цього органу.

Потрібно лише враховувати, що тяжкість стану пораненого не дозволяє використовувати багато діагностичних методів: внутрішньовенну урографію у всіх її варіантах, хромоцистоскопію. Радіоізотопні методи малоінформативні у поранених у стані шоку. Будь-яка трансуретральна діагностика взагалі протипоказана пораненому в такому стані.

Клінічна діагностика уражень нирок

Як і при всіх інших травматичних ушкодженнях, перш за все необхідно визначити гемодинамічні параметри. У випадках, коли гемодинаміка нестабільна, показано хірургічне втручання. При стабільних гемодинамічних параметрах можливе повне обстеження пацієнта.

Про наявність ураження нирок може свідчити гематурія (макроскопічна або мікроскопічна), біль у попереку, в бічних відділах живота та нижній частині грудної клітки, набряк (класична тріада) та крововилив, а також напруга м'язів живота, переломи ребер, поєднані травми органів черевної порожнини, наявність вогнепальних або ножових поранень у нижній частині грудної клітки, верхній частині живота або попереку, переломи остистих відростків хребців.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лабораторна діагностика уражень нирок

У випадках помірного ураження нирок гематурія виявляється у 98% випадків. Однак навіть у випадках тяжкого ураження вона може бути відсутня у 4% випадків, а у 25% гематурія може бути мікроскопічною. Тому за відсутності видимої гематурії необхідно провести мікроскопічний або експрес-аналіз сечі для виявлення мікрогематурії (наявність 5 або більше еритроцитів у полі зору при великому збільшенні).

Визначення рівня креатиніну сироватки крові в перші години після травми не дає жодної інформації про наявність пошкодження, але його підвищений рівень може свідчити про наявність преморбідного захворювання нирок.

Динамічний моніторинг значень гематокриту дозволяє виявити приховану кровотечу. Якщо гематокрит знижується, необхідно виключити інші джерела крововтрати, особливо якщо є підозра на поєднану травму.

Після ДЛТ, коли можливий травматичний вплив ударної хвилі на скелетні м'язи та печінку, протягом перших 24 годин після процедури можуть підвищуватися рівні білірубіну, лактатдегідрогенази, глутамілтрансамінази сироватки крові та креатинінфосфокінази. Зниження цих показників спостерігається через 3-7 днів, а повна нормалізація – через 3 місяці. Інструментальні методи

Усім пацієнтам із закритими травмами черевної, поперекової або грудної клітки, які мають макрогематурію або мікрогематурію з гіпотензією, рекомендується пройти візуалізаційні дослідження. У дорослих пацієнтів з мікрогематурією без гіпотензії ймовірність помірного або тяжкого ураження нирок незначна (0,2%), що робить використання візуалізаційних досліджень недоцільним.

Це твердження не стосується дітей, проникаючих поранень або підозри на комбіновану травму. У цих випадках показано рентгенологічне дослідження. При травмах, отриманих внаслідок падіння з висоти, якщо розглядати лише наявність макрогематурії або шоку як показання до рентгенологічного дослідження, можна пропустити до 29% травм нирок середнього та тяжкого ступеня. Саме тому в таких випадках наявність мікрогематурії та/або крововиливу в поперековій ділянці є додатковими підставами для проведення таких досліджень.

Екскреторна урографія

Спеціальні дослідження зазвичай починаються із загальної рентгенографії області нирок та екскреторної урографії за показаннями – у високодозових та інфузійних модифікаціях. Окрім звичайних рентгенограм, через 7, 15 та 25 хвилин після введення контрастної речовини у вену корисно у разі відсутності функції пошкодженої нирки робити відстрочені зображення (через 1, 3, 6 годин або більше).

Наразі думки дослідників щодо використання екскреторної урографії для діагностики пошкоджень нирок різко розходяться. Діагностика пошкодження нирок передбачає точне визначення тяжкості пошкодження згідно з класифікацією Американської асоціації хірургії травм, що найкраще виявляється за допомогою КТ з контрастуванням, що можливо у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою. Екскреторна урографія часто не дає можливості визначити ступінь пошкодження та інформацію про їх поєднання. Екскреторна урографія може дати хибну картину відсутності функції нирок («мовчазна нирка»), навіть якщо немає пошкодження ниркових судин. Екскреторна урографія вимагає багато часу. Існує думка, що екскреторна урографія є більш інформативною в діагностиці важких травм. Однак є також дані, які вказують на те, що при проникаючих пораненнях це дослідження може давати хибнопозитивну інформацію у 20% випадків, а у 80% не дає можливості встановити правильний діагноз. Саме з цієї причини екскреторну урографію не можна вважати повноцінним діагностичним методом, і вона не має великого значення при вирішенні питання про необхідність хірургічного втручання.

Екскреторна урографія з болюсним введенням контрастної речовини в кількості 2 мл/кг має зовсім іншу інформативність. Її використовують у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою або під час операцій з приводу інших травм. Робиться одне окреме зображення (одноразова внутрішньовенна ін'єкція). У більшості постраждалих це дає змогу виявити «великі» пошкодження нирок, особливо при пошкодженнях у проекції нирки та/або макрогематурії. При тяжкому ураженні нирок екскреторна урографія може виявити зміни у 90% випадків.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ультразвукова діагностика уражень нирок

Наразі більшість клініцистів починають обстеження пацієнта з підозрою на пошкодження нирок з ультразвукового дослідження та високо цінують отримані результати, ряд авторів не вважають ультразвукове дослідження повноцінним діагностичним методом оцінки пошкодження нирок, оскільки звичайні дані ультразвукового дослідження не виключають наявності пошкодження. З цієї причини ультразвукове дослідження слід доповнювати іншими методами дослідження. Зазвичай ультразвукове дослідження використовується для первинного обстеження пацієнтів з множинними травмами, що дає можливість виявити рідину в черевній порожнині або в заочеревинному просторі, субкапсулярну гематому нирки. Ультразвукове дослідження більш ефективне для діагностики травм середнього та тяжкого ступеня, при яких зміни виявляються у 60% випадків. Ультразвукове дослідження також використовується у пацієнтів, що одужують, з метою динамічного спостереження. Сонографічно виявлені гематоми після сеансу ДЛТ спостерігаються у 0,6% випадків.

У деяких випадках, і особливо для діагностики травматичних аневризм та неповних пошкоджень магістральних судин, корисним є доплерівське дослідження з кольоровим картуванням.

Незважаючи на викладені факти, у літературі є дані, що ультразвукове дослідження дозволяє встановити правильний діагноз у 80% випадків, екскреторна урографія – у 72% випадків, а при їх спільному використанні правильний діагноз можливий з чутливістю 98% та специфічністю 99%. Тому при підозрі на ураження нирок ультразвукове дослідження є первинним скринінговим дослідженням, яке при гематурії доповнюється екскреторною урографією.

Якщо ці дослідження не допомагають у діагностиці, застосовується хромоцистоскопія. За показаннями застосовують радіоізотопну ренографію або динамічну нефросцинтографію, КТ, МРТ, за необхідності – ниркову ангіографію як найбільш інформативний метод.

Комп'ютерна томографія

Наразі КТ є визнаним «золотим стандартом» діагностики ураження нирок у пацієнтів зі стабільними гемодинамічними параметрами. Її слід проводити з контрастним підсиленням як у нефрографічній, так і в урографічній фазах. Для виявлення витоку сечі проводять внутрішньовенне введення 100 мл контрастної речовини зі швидкістю 2 мл/ка. Сканування проводять через 60 с після введення контрасту. КТ дозволяє визначити тяжкість ураження у 95,6-100% випадків.

КТ-ангіографія може виявляти судинні пошкодження з частотою до 93. Магнітно-резонансна томографія. МРТ є альтернативою КТ. Порівняно з КТ, вона є більш чутливою для виявлення розриву нирки, її нежиттєздатного фрагмента та гематом різної локалізації, але не підходить для виявлення екстравазації сечі.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

МРТ-діагностика уражень нирок

МРТ використовується як резервне дослідження, якщо КТ неможливе або є гіперчутливість до контрастних речовин. Відразу після сеансу ДЛТ можуть розвинутися крововиливи та набряк у нирці та навколишніх тканинах. При використанні літотрипторів першого покоління різні форми ураження нирок виявлялися у 63-85% випадків під час МРТ та радіонуклідного сканування.

Ангіографія

Використовується для діагностики пошкодження сегментарних або магістральних судин, якщо інші дослідження викликали таку підозру. Ангіографія дає можливість при виявленні такого пошкодження одночасно виконати тимчасову селективну або суперселективну емболізацію пошкодженої артеріальної гілки судини, що кровоточить, для зупинки кровотечі, а при неповному розриві магістральної судини – ендоваскулярне стентування. Якщо КТ з контрастуванням не показує контрасту в нирці, показана ангіографія для уточнення наявності пошкодження судин. Це особливо важливо, якщо пошкодження виникло за механізмом «різкого гальмування» та/або є гематома у воротах нирки. Ангіографія також показана при виявленні пульсуючої гематоми за допомогою доплерівського ультразвукового дослідження.

Катетеризація сечоводу з ретроградною пієлоуретерографією зберігає свою діагностичну цінність. Цей метод найчастіше використовується на заключному етапі діагностики та у випадках тяжких травм безпосередньо перед операцією.

Таким чином, якщо характер ураження нирок незрозумілий після проведення ультразвукового дослідження та екскреторної урографії, перевагу слід віддавати КТ, МРТ радіоізотопним методам дослідження, а в деяких випадках і ангіографії. У разі тривало не загоюваних післяопераційних ниркових фістул показана фістулографія.

Найбільш типовими рентгенологічними ознаками ураження нирок є: на оглядових рентгенограмах і томограмах – однорідна тінь з нечіткими межами та відсутність контуру поперекового м’яза на передбачуваному боці пошкодження, викривлення хребта внаслідок захисного скорочення м’яза; на внутрішньовенних урограмах – слабке та уповільнене наповнення ниркової миски та сечоводу контрастною речовиною, субкапсулярні та позаниркові витоки контрастної речовини, при тяжких травмах – відсутність функції ураженої нирки. Ці ж ознаки чіткіше виявляються за допомогою високооб’ємної або інфузійної урографії, а також за допомогою ретроградних пієлоуретерограм.

При підозрі на ятрогенне ураження нирок час інструментальних маніпуляцій щодо введення контрастної речовини через уретеральний катетер, стент або петлевий катетер дозволяє виявити місце пошкодження та поширення витоків, що сприяє своєчасній діагностиці такого пошкодження та правильному наданню адекватної допомоги.

Всі інструментальні дослідження проводяться на тлі антибіотикотерапії. Антибіотики можуть вводитися як парентерально, так і разом з контрастною речовиною.

З'ясування обставин та механізму травми, оцінка стану пацієнта, результати фізикальних, лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та інших видів досліджень дозволяють достовірно встановити сторону травми, характер та локалізацію пошкодження нирки або сечоводу, функціональні можливості нирок, характер сечових нориць та причини, що їх підтримують, а потім скласти план лікування пацієнта.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Відкриті травми

Тяжкість загального стану постраждалого та необхідність термінових хірургічних втручань зводять до мінімуму кількість досліджень, необхідних для встановлення точного діагнозу. Однак перед операцією завжди необхідно, оцінивши об'єм крововтрати, виконати, якщо можливо, загальну рентгенографію та екскреторну урограму нирок (бажано в кількох проекціях), щоб одночасно виявити пошкодження кісток, виявити сторонні тіла та їх локалізацію. Тип пошкодження нирок уточнюється вже на операційному столі.

Якщо стан пацієнта дозволяє, слід провести ультразвукове та радіоізотопне дослідження, а в деяких випадках – ниркову артеріографію. Ренальна селективна ангіографія вважається найкращим методом діагностики ураження нирок, навіть у пацієнтів у стані шоку, коли інші методи обстеження неінформативні. Емболізація пошкоджених артерій після ангіографії забезпечує зупинку кровотечі, дозволяє успішніше лікувати шок, детальніше обстежити пацієнта та розпочати операцію в оптимальних умовах.

Лікування ураження нирок

Пацієнта госпіталізують до найближчого хірургічного відділення лікувального закладу. Без крайньої необхідності його не слід переводити до урологічного стаціонару, щоб забезпечити спокій та виключити небезпеку тривалого транспортування. Доцільно запросити уролога для консультації або участі в операції.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Консервативне лікування ураження нирок

Закриті травми нирок

Більшість урологів дотримуються консервативного методу лікування закритих травм нирок, який загалом можна провести у 87% випадків.

При ізольованих закритих травмах нирок легкого та середнього ступеня тяжкості, якщо є стабільні гемодинамічні показники та немає інших показань до хірургічного лікування, може бути достатнім динамічне спостереження або консервативна терапія, а у разі легкого ураження нирок лікування часто може обмежуватися спостереженням за потерпілим.

Зокрема, консервативне лікування ізольованих травм нирок проводиться, коли загальний стан потерпілого задовільний, немає профузної гематурії, симптомів внутрішньої кровотечі, ознак наростаючої гематоми та сечової інфільтрації. Воно передбачає суворий постільний режим протягом 10-15 днів, контроль гемодинамічних показників та гематокриту, профілактичне парентеральне введення антибіотиків та уроантисептиків. Застосування знеболювальних, кровоспинних препаратів, препаратів, що запобігають розвитку грубих рубців та спайок | гіалуронідаза (лідаза), глюкокортикоїди]. Таке лікування проводиться до зникнення гематурії; воно успішне у 98% пацієнтів.

Постійний лікарський нагляд дозволяє контролювати хід лікування, щоб за потреби негайно провести відкриту операцію. Необхідно пам’ятати про можливість «двофазних» розривів нирок.

Водночас, в останнє десятиліття спостерігається тенденція до хірургічної активності з одночасним розширенням показань до органозберігаючих операцій. При поєднаних ураженнях нирок усі урологи одностайні в думці, що, як правило, показано хірургічне лікування.

При закритих пошкодженнях нирок, спричинених інструментальними маніпуляціями, спочатку проводиться консервативне лікування. У разі перфорації стінки балії та/або чашечки подальше обстеження пацієнта припиняють, через катетер вводять розчин антибіотика та видаляють катетер. Хворому призначають постільний режим, кровоспинні препарати, антибіотики, холод на поперекову ділянку або на живіт по ходу сечоводу, а в наступні дні – тепло. У разі швидкого збільшення гематоми (урогематоми) в поперековій ділянці або в животі на боці пошкодження з інтенсивною макрогематурією, з погіршенням загального стану пацієнта показана люмботомія з ревізією пошкодженої нирки або інші операції з метою оголення заочеревинного простору.

Дослідження показують, що при ізольованому помірному ураженні нирок початкове консервативне лікування призводить до нижчих показників втрати органів та потреби в переливанні крові, ніж хірургічне лікування. Ймовірність розвитку посттравматичної гіпертензії однакова в обох випадках.

Скупчення периренальної рідини (крові), пов'язане з екстракорпоральною ударно-хвильовою літотрипсією, виявлене за допомогою КТ, може спонтанно зникнути протягом кількох днів або тижнів, а субкапсулярні гематоми – протягом 6 тижнів – 6 місяців. Тимчасове зниження функції нирок спостерігається у 30% випадків після літотрипсії, якому можна запобігти, застосовуючи ніфедипін та алопуринол.

Відкриті травми нирок

Консервативне лікування допустиме лише в окремих випадках: при ізольованих пораненнях холодною зброєю, без значного руйнування тканин, з помірною та короткочасною гематурією та задовільним станом поранених. Лікування цих постраждалих проводиться за тим самим планом, що й при закритих пораненнях нирок.

[ 56 ], [ 57 ]

Хірургічне лікування ураження нирок

Мінімально інвазивні втручання

Перкутанне дренування параренальної гематоми або урогематоми проводиться за суворими показаннями та здійснюється під контролем УЗД або КТ.

Мета цієї маніпуляції – евакуація гематоми, скорочення часу лікування та зниження ризику ранніх та пізніх ускладнень.

Ендоскопічне дренування нирки за допомогою внутрішнього стента проводиться при травмах середньої тяжкості; його метою є зменшення екстравазації сечі та/або усунення перешкоди відтоку сечі. Стент зазвичай видаляють через 4 тижні. У пацієнтів зі стабільною гемодинамікою, з пошкодженням сегментарної артерії та/або з триваючою інтенсивною гематурією, емболізація кровоточивої судини може бути проведена під ангіографічним контролем. Найкращі результати використання цієї методики отримані у пацієнтів з проникаючими пораненнями, спричиненими холодною зброєю (82%). Описано випадки внутрішньосудинного стентування при частковому пошкодженні ниркової артерії.

Абсолютні показання до хірургічного лікування закритих та відкритих травм нирок:

• нестабільні гемодинамічні параметри;
• зростаюча або пульсуюча гематома.

Відносні показання:

• погано визначений ступінь травми;
• виділення великої кількості сечі;
• наявність великої ділянки нежиттєздатної тканини нирки;
• важка травма (V ступеня);
• комбіновані травми, що потребують хірургічного лікування;
• преморбідні або випадкові захворювання пошкодженої нирки;
• незадовільний ефект від консервативного лікування або малоінвазивного втручання.

Закриті травми нирок

Хірургічне лікування проводиться для запобігання ускладненням та/або їх усунення. Хірургічне лікування травм нирок проводиться приблизно у 7,7% випадків. Частота хірургічного лікування травм нирок різного ступеня тяжкості така: легкі – 0-15%. середньої тяжкості – 76-78%. тяжкі – 93%. При закритих травмах цей показник становить 2,4%. При проникаючих пораненнях із застосуванням холодної зброї – 45% та при вогнепальних пораненнях – 76%.

Клінічна практика переконує нас, що в деяких випадках закритих травм нирок хірургічне лікування необхідно застосовувати як невідкладну допомогу. Основними показаннями є наростання симптомів внутрішньої кровотечі, швидке збільшення периренальної урогематоми, інтенсивна та тривала гематурія з погіршенням загального стану потерпілого, а також ознаки поєднання ураження нирки та інших внутрішніх органів.

Перед операцією, у разі тяжкої анемії, показано переливання крові (еритроцитарної маси) або інфузію кровозамінних розчинів. Це продовжується під час операції та часто в післяопераційному періоді. Масивні переливання крові дуже важливі при поєднаному ураженні нирок, внутрішніх органів та кісток тазу, коли потерпілий втрачає значну кількість крові, що надходить у черевну порожнину, заочеревинний простір та тканини тазу. Хворих оперують, не припиняючи активної протишокової терапії. Перевага надається загальному наркозу.

При операціях з приводу травматичних ушкоджень нирок можливі різні підходи. Більшість урологів виконують лапаротомію, зазвичай серединну, у випадках пошкодження нирки з підозрою на одночасне пошкодження органів черевної порожнини, тобто віддають перевагу трансабдомінальному доступу. Він дозволяє проводити одночасну ревізію органів черевної порожнини, оскільки існує висока ймовірність поєднання їх пошкодження з пошкодженням нирки. У цьому випадку спочатку січуть парієтальну очеревину в напрямку аорти трохи медіальніше брижі. Після евакуації гематоми з'являється можливість ізолювати ниркові судини та за необхідності перев'язати їх на гумові джгути для перетискання. Після досягнення контролю над судинами проводять додатковий розріз очеревини та фасції Герота латеральніше товстої кишки, щоб оголити нирку. За такої тактики частота нефректомії знижується з 56% до 18%. Незважаючи на надані дані, не всі автори вважають попередній контроль судин необхідним заходом. Існує навіть думка, що така тактика лише збільшує час операції та підвищує ймовірність необхідності переливання крові або її компонентів.

При ізольованому розриві нирки частіше використовується поперековий екстраперитонеальний розріз, бажано з резекцією 12-го, а за необхідності 11-го ребра, або в 11-му чи 10-му міжребер'ї. Такий підхід дозволяє розширити обсяг втручання при показаннях до тораколумболапаротомії. Оглянувши пошкоджену нирку, уролог визначає обсяг та характер втручання на ній.

Під час хірургічного втручання можливість відновлення цілісності нирки навіть при тяжкому пошкодженні становить 88,7%.
Відновлення нирки передбачає її мобілізацію, видалення нежиттєздатної тканини, гемостаз, герметичне ушивання збірної системи та ліквідацію дефекту паренхіми шляхом зближення країв рани. Якщо відновлення розриву нирки неможливе, то проводиться її резекція. Дефект паренхіми може бути покритий клаптем сальника на ніжці або спеціальними препаратами, що містять гемостатичну губку.

Слід зазначити, що після хірургічного відновлення функції нирок вони страждають незначно. При сцинтиграфії у віддаленому післяопераційному періоді вони становлять в середньому 36%. При хірургічному лікуванні ураження нирок загальний рівень ускладнень становить приблизно 9,9%, що, однак, не супроводжується втратою органу.

Після травми на місці тканини нирки розвивається доброякісна дистрофія.

Хірургічне лікування судинних пошкоджень нирки передбачає нефректомію або відновлення судин. Хірургічне відновлення пошкодженої ниркової вени у 25% випадків дозволяє зберегти нирку. Однак при відновленні ниркової артерії досить часто виникають ранні або пізні ускладнення. Закриті тяжкі пошкодження нирок також мають найгірший прогноз. Пізня діагностика (більше 4 годин після травми) та великий розмір ішемічної тканини також погіршують прогноз. У літературі наведено такі дані щодо частоти лікування судинних пошкоджень нирок різними методами: нефректомія – 32%, реваскуляризація – 11%, консервативне лікування – 57%, тоді як після консервативного лікування частота гіпертензії становила 6%. При пошкодженнях середнього ступеня тяжкості з розривом гілок ниркових судин після реваскуляризації сцинтиграфічне дослідження показує середнє погіршення функції нирок на 20%. Досить поширеним ускладненням таких пошкоджень нирок є «мовчазна нирка» без гіпертензії. Враховуючи вищезазначені факти, деякі автори вважають недоцільним зберігати нирку у разі значного пошкодження ниркової артерії за наявності повністю функціональної контралатеральної нирки.

Показання до ранньої нефректомії: множинні глибокі розриви нирки, що не підлягають відновленню; нежиттєздатність більшої частини паренхіми, роздавлення нирки; пошкодження її судинної ніжки; загальний важкий стан пацієнта та наявність значних поєднаних травм, що становлять безпосередню загрозу життю пацієнта. При легких травмах нефректомію зазвичай не проводять; при травмах середньої тяжкості – у 3-16,6% випадків; при тяжких травмах – у 86-90,8% випадків. У 77% випадків нефректомію проводять через травми паренхіми або судин, що не підлягають відновленню, а в 23% – за життєво важливими показаннями, хоча існує потенційна можливість відновлення нирки. Частота нефректомії при вогнепальних пораненнях висока, особливо у військових умовах. Загальний показник нефректомії при хірургічному лікуванні травм нирок становить 11,3-35,0%.

Показання до органозберігаючих операцій: розриви або надриви одного кінця нирки; поодинокі тріщини та розриви тіла нирки, а також її фіброзної капсули; пошкодження однієї нирки; пошкодження однієї нирки з патологічно зміненою іншою; одночасне пошкодження обох нирок.

Стримане ставлення до органозберігаючих операцій з боку урологів пояснює страх повторних кровотеч та розвитку гнійних процесів у пошкодженій нирці та навколишніх тканинах.

Найчастіше використовуваними органозберігаючими операціями є: тампонада та ушивання ран нирок, резекція верхніх або нижніх сегментів з накладанням пієло- або нефростомії. Проблема гемостазу є особливо важливою для проведення таких операцій на нирках. В останні роки урологи все частіше тампонують рану нирки аутологічною тканиною (м'язами, жировою тканиною, сальником) або препаратами крові (гемостатична губка, фібринова плівка). Шви на рани нирок накладають з дотриманням певних правил: під лігатуру, що зшиває, підкладають паранефріальну тканину, фасцію або апоневроз; шви накладають тактильно кетгутом або синтетичною розсмоктуючою ниткою досить глибоко (захоплюючи кіркову або мозкову речовину), не затягуючи нитку туго, щоб уникнути сильного здавлення паренхіми, що згодом викликає некроз її частин та виникнення вторинної кровотечі. При неглибоких ранах нирки, що не пронизують ниркову миску та чашечки, після ушивання рани можна утриматися від накладання пієло- та нефростомії.

Виявлені під час операції розриви ниркової миски ушивають вузловим кетгутом або синтетичними розсмоктувальними нитками. Операцію на нирці завершують накладанням нефро- або пієлостомії.

Після закінчення операції на нирці рану в поперековій ділянці, незалежно від характеру хірургічного втручання, ретельно дренують та зашивають. Якщо хірургічне втручання на пошкодженій нирці проводилося через черевну порожнину, накладають достатньо широкий контррозтин у поперековій ділянці, ушивають задній листок очеревини над оперованою ниркою та наглухо зашивають черевну порожнину. У післяопераційному періоді продовжують весь комплекс консервативних заходів, спрямованих на запобігання ускладненням.

Відкриті травми нирок

У випадках, коли «долю» пошкодженої нирки необхідно вирішити за відсутності даних ультразвукового, інструментального та рентгенологічного обстеження, слід пам’ятати, що рідко (0,1%) може бути пошкоджена єдина або підковоподібна нирка. Тому перед видаленням нирки необхідно переконатися, що інша нирка присутня та функціонально адекватна.

Перша допомога у військово-польових умовах при ураженні нирок включає знеболення тримепериліном (промедолом) або його аналогом зі шприц-тюбика, пероральне введення антибіотиків широкого спектру дії, іммобілізацію при підозрі на перелом хребта або кісток тазу, а при пораненнях - накладання асептичної пов'язки.

Перша допомога полягає у багаторазовому застосуванні знеболювальних засобів, усуненні недоліків транспортної іммобілізації, при травмах – контролі пов’язки за допомогою бинтування, а за показаннями – зупинці зовнішньої кровотечі (накладення затискача, перев’язка судини в рані) та введенні правцевого анатоксину.

За життєво важливими показаннями пацієнти з проникаючими порожнинними пораненнями, а також ті, у кого є ознаки триваючої внутрішньої кровотечі, піддаються хірургічному втручанню.

До невідкладних операцій першого порядку належить хірургічна обробка ран, забруднених радіоактивними та токсичними речовинами або сильно забруднених ґрунтом. До цієї групи також належать пошкодження та поранення нирок із зупиненою кровотечею.

Краще використовувати типові підходи для хірургічної обробки ран та втручань на нирці, незалежно від напрямку раневого каналу. При ізольованих пораненнях використовується один з видів поперекових розрізів, при поєднаних пораненнях підхід визначається характером пошкодження органів черевної порожнини, грудної клітки та тазу, але намагаються використовувати типові торако-, люмбо- та лапаротомію в різних комбінаціях. Більшість урологів віддають перевагу серединній лапаротомії при поєднаних пораненнях нирок та органів черевної порожнини. При втручанні на пошкоджених органах рекомендується дотримуватися певної послідовності: спочатку вжити всіх заходів для зупинки сильної кровотечі, джерелом якої найчастіше є паренхіматозні органи та брижові судини: потім виконати втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка та товста кишки), і нарешті, лікувати рани сечовивідних шляхів (сечовід, сечовий міхур).

Якщо джерелом кровотечі є нирка, то незалежно від доступу спочатку ревізують ділянку її судинної ніжки та накладають на неї м’який судинний затискач. Вважається, що перетискання ниркових судин до 20 хвилин, а за даними інших дослідників, до 40 хвилин не завдає великої шкоди нирці. Висушивши периренальний простір від вилитої крові, визначають ступінь анатомічного руйнування органу та далі продовжують так само, як і при закритих травмах нирок. Нефректомія є найпоширенішим (62,8%) видом втручання при відкритих ранах нирок. Показання до ранньої нефректомії за наявності іншої функціонуючої нирки: масивне роздавлення ниркової паренхіми; множинні та глибокі розриви та рани тіла нирки, що досягають воріт органу; пошкодження магістральних судин нирки. В інших випадках рекомендуються органозберігаючі операції, основними з яких є ушивання ран нирок і тампонада аутологічною тканиною, резекція верхнього або нижнього сегмента нирки з пієлостомією або нефростомією, ушивання ниркової миски, уретерокутанеостомія або уретероцистонеостомія та інші. При виявленні достатньо глибоких ран нирки показана нефро- або пієлостомія, причому трубку бажано виводити не через рану нирки, а поруч з нею, використовуючи тонкий шар паренхіми над однією із середніх або нижніх чашечок, і лише після цього виконують ушивання та тампонаду ран нирки.

Обов'язковим елементом хірургічної допомоги при відкритих (особливо вогнепальних) пораненнях є хірургічна обробка рани(й), яка включає, крім зупинки кровотечі, висічення нежиттєздатних тканин, розтин ранового каналу, видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду та введення розчинів антибіотиків у рану та навколо неї.

Після втручання на пошкодженій нирці та хірургічної обробки рани(й) забезпечується надійне дренування периренального або периуретерального простору, у тому числі шляхом накладання контррозтворів.

При наданні спеціалізованої урологічної допомоги подальша обробка рани проводиться згідно із загальноприйнятими принципами в урології, проводяться повторні хірургічні обробки, а за показаннями – нефректомія або втручання на нирці з елементами реконструктивної хірургії.

[ 58 ], [ 59 ]

Комбіноване ураження нирок

При закритих травмах нирок поєднані травми трапляються з частотою 10,3%, при проникаючих пораненнях – 61-94%. При травмах середньої тяжкості частота поєднаних травм становить приблизно 80%.

Вичікувальне лікування травм нирок у поєднанні з пошкодженням органів черевної порожнини та нежиттєздатним фрагментом ниркової тканини призводить до значного збільшення смертності серед цих пацієнтів порівняно з первинним хірургічним лікуванням (85 та 23% відповідно). Під час хірургічного втручання з приводу поєднаних травм та нестабільних гемодинамічних параметрів пріоритет надається травмі, яка найбільше загрожує життю пацієнта.

Поєднані травми паренхіматозних органів черевної порожнини можна лікувати одночасно без збільшення ризику летальності. Поєднані травми товстої кишки та підшлункової залози не можуть вважатися підставою для відмови від відновлення нирки.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Попередньо існуючі або випадково перенесені захворювання

Попередні захворювання пошкодженої нирки трапляються рідко (3,5-19%). Поєднання ураження нирки з вродженими вадами спостерігається у 3,5%, з сечокам'яною хворобою - у 8,4%, з великими кістами нирки - у 0,35%, пухлинами - у 0,15%, з аномаліями сечовідного з'єднання - у 5,5% випадків. Поєднане ураження характеризується вищим ризиком ускладнень. У цьому випадку ураження органів відбувається з менш інтенсивними впливами, ніж зазвичай.

За наявності преморбідних захворювань консервативне лікування може проводитися лише у випадках незначного ураження нирок, а хірургічне лікування має бути спрямоване на збереження нирки.

Незважаючи на те, що у випадках тяжкого ураження нирок зі стабільними гемодинамічними показниками деякі автори описують випадки консервативного лікування зі сприятливим результатом, методом вибору лікування таких уражень є хірургічний.

Наявність великого нежиттєздатного сегмента нирки

Як показують дослідження, при пошкодженні нирок наявність нежиттєздатної тканини може призвести до ускладнень та необхідності відкладеного хірургічного втручання, особливо у випадку супутнього пошкодження судин. Метою хірургічного втручання є видалення нежиттєздатної тканини та відновлення пошкодженої нирки.

Лікування ускладнень ураження нирок

Перевага надається консервативним та/або малоінвазивним методам лікування посттравматичних ускладнень. Вторинну кровотечу, артеріовенозні фістули та хибні аневризми можна успішно усунути за допомогою ендоваскулярної емболізації. Усунення екстравазації сечі та уриноми часто здійснюється шляхом встановлення внутрішнього стента та перкутанного дренування периренального простору, що також може бути використано для лікування периренального абсцесу. Якщо консервативні та малоінвазивні заходи неефективні, показано хірургічне лікування. Основною метою хірургічного втручання є збереження нирки. Ймовірність розвитку стійкої артеріальної гіпертензії після пошкодження нирки низька, 2,3-3,8%, але якщо вона розвивається, потрібне серйозне, часто хірургічне лікування (реконструкція судин, нефректомія).

Дуже важливим фактором реабілітації пацієнтів є післяопераційне лікування та спостереження протягом певного періоду часу.

Подальше управління

Повторне обстеження показано всім госпіталізованим пацієнтам зі значною травмою нирки через 2–4 дні після травми. Також рекомендується, якщо підвищується температура, виникає біль у попереку або знижується гематокрит.

Перед випискою (через 10-12 днів після травми) рекомендується провести радіонуклідне дослідження для оцінки функції нирок.

Після значного пошкодження нирок моніторинг включає:

• фізичний огляд;
• аналіз сечі;
• персоналізоване радіологічне обстеження;
• контроль артеріального тиску;
• контроль рівня креатиніну в крові.

Довгостроковий моніторинг індивідуалізований; як мінімум, необхідний моніторинг артеріального тиску.

Прогноз ураження нирок

Прогноз при закритих травмах нирок легкого та середнього ступеня тяжкості без ускладнень сприятливий. Важкі травми та серйозні ускладнення можуть вимагати нефректомії та призвести до інвалідності.

Прогноз при відкритих травмах нирок залежить від тяжкості травми, характеру та виду пошкодження цих органів, наявності ускладнень, пошкодження інших органів при поєднаних травмах, а також своєчасності та обсягу наданої допомоги.

Пацієнти, які перенесли травму нирок, незалежно від застосованих методів лікування (консервативний чи хірургічний), мають високий ризик розвитку пізніх ускладнень. Навіть при видаленні пошкодженої нирки у половини пацієнтів через певний проміжок часу розвиваються різні захворювання в контралатеральній нирці (хронічний пієлонефрит, камені, туберкульоз). Все це диктує необхідність тривалого диспансерного спостереження за людьми, які перенесли травму нирок.

Підсумовуючи вищесказане, можна виділити наступні моменти.

• Наразі у світі немає єдиної класифікації травм нирок. У європейських країнах загальновизнаною та найбільш широко використовується класифікація Американської асоціації хірургії травм, урологи використовують класифікацію Г.А. Лопаткіна.
• Вважається доцільним, щоб діагноз травматичного ураження нирок базувався на даних КТ, а в деяких випадках (судинні ушкодження) доповнювався ангіографією. У невідкладних випадках та/або пацієнтам з нестабільними гемодинамічними параметрами слід проводити інфузійну екскреторну урографію в режимі одноразового введення (one shot LVP).
• Визначення тяжкості травми має вирішальне значення у виборі тактики лікування. Правильний діагноз дозволяє в більшості випадків успішно проводити консервативне лікування навіть при травмах високого ступеня тяжкості.
• Мінімально інвазивні методи лікування слід використовувати частіше при травмах нирок.
• Потрібна велика обережність при лікуванні проникаючих поранень від високошвидкісної вогнепальної зброї, комбінованих та судинних травм, наявності великого нежиттєздатного сегмента нирки, преморбідних захворювань та травм невизначеного ступеня тяжкості.
• Слід враховувати, що вищезазначені обставини, а також виниклі посттравматичні ускладнення, самі по собі не можуть бути показанням до нефректомії, і бажанням уролога завжди має бути збереження органу.