Травми очей у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Серйозні травми очей у дітей у розвинених країнах трапляються з частотою 12 випадків на 100 000 населення щорічно.

Зазвичай травма одностороння, але за рідкісних обставин, з часовим проміжком, можлива травма або захворювання іншого ока. Травма ока може спричинити виражений косметичний дефект та обмежити майбутній професійний вибір. Травматичне пошкодження органу зору найчастіше трапляється в молодому віці, особливо у хлопчиків, а також у соціально неблагополучних групах зі зниженим батьківським наглядом та відсутністю освіти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Травма повік

Можливе поєднання з травмою обличчя, але можливий і ізольований характер. При укусах собак та інших тварин часто трапляється супутнє пошкодження слізних каналів.

Пошкодження слізних каналів вимагає герметизації рани швами та дренування ранового каналу трубчастим дренажем. При неускладненому пошкодженні слізних каналів проводиться мікрохірургічна дисекція з подальшою інтубацією носослізної системи через верхній та нижній слізні канали.

Субкон'юнктивальні крововиливи

Важливо пам’ятати, що субкон’юнктивальні крововиливи можуть маскувати проникаюче пошкодження або травму склеральної капсули очного яблука. Самі крововиливи не є небезпечними та швидко проходять без потреби в лікуванні.

Травми рогівки

Садна рогівки виникають, коли рогівка пошкоджена гострими предметами, такими як ніж, стрижень тощо. Для визначення ступеня пошкодження використовуються краплі флуоресцеїну. Якщо є сторонні тіла, їх видаляють. У кон'юнктивальну порожнину закапують антибіотичну мазь та закапують знеболювальні засоби. Циклоплегія допомагає уникнути реакції з боку циліарного тіла.

Розриви очної капсули

Як правило, вони локалізуються в корнеосклеральній області або в передніх відділах склеральної капсули очного яблука. Такі травми обов'язково супроводжуються внутрішньоочним пошкодженням, за винятком випадків перфорації ока дуже дрібними предметами, такими як голка.

Дослідження

1. Проводиться обстеження парного ока, включаючи офтальмоскопію з розширеною зіницею.
2. Для оцінки ступеня пошкодження, оскільки деякі частини можуть бути покриті крововиливами, потрібне обстеження за допомогою щілинної лампи.
3. Якщо можливо, виміряйте внутрішньоочний тиск. У разі проникаючого поранення очного яблука тиск знизиться.
4. Для оцінки залучення до процесу заднього сегмента та виключення наявності внутрішньоочного стороннього тіла доцільне ультразвукове дослідження, особливо у випадку крововиливів у передньому сегменті ока та катаракти. Комп’ютерна томографія (КТ) допомагає виключити наявність внутрішньоочних сторонніх тіл орбіти та переломів її стінок, а також ретробульбарних крововиливів. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) проводиться при підозрі на наявність металевого стороннього тіла.

Тактика управління

Майже всім маленьким дітям потрібне знеболення, особливо якщо травма проникає в очне яблуко. Слід уникати деполяризуючих міорелаксантів. Рану закривають відповідним розсмоктувальним або нерозсмоктувальним шовним матеріалом. Нерозсмоктувальні шви рогівки у дітей видаляють якомога швидше, особливо коли шви ослабли або розійшлися. Гіфему хірургічно видаляють одночасно з такими хірургічними втручаннями:

1. травма супроводжується пошкодженням кришталика з його початковим помутнінням. Проводиться ленсектомія і, якщо задня капсула кришталика ціла, хірургічне втручання доповнюється первинною або вторинною імплантацією інтраокулярної лінзи;
2. Травма супроводжується крововиливами в склоподібне тіло та іншими пошкодженнями заднього сегмента очного яблука. Хірургічне втручання доповнюється вітректомією або операцією на сітківці.

Проникаючі та непроникаючі поранення очного яблука

Ведення цих пацієнтів нічим не відрізняється від лікування інших травм ока, за винятком випадків, ускладнених наявністю внутрішньоочного або ретроокулярного стороннього тіла. Підхід залежить від характеру стороннього тіла. Більшість сторонніх тіл видаляють мікрохірургічним внутрішньоочним пінцетом. Металеві сторонні тіла видаляють великим магнітом, але з впровадженням мікрохірургічних методик цей метод став менш поширеним. Орбітальні сторонні тіла, які не є токсичними, не завжди потребують видалення, і хоча чинні рекомендації рекомендують видаляти будь-яке стороннє тіло, невеликі шматочки скла можуть залишатися на місці.

Тупа травма ока

Тупа травма може спричинити низку внутрішньоочних захворювань.

1. Гіфема.
2. Вивих кришталика та катаракта.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Гіфема в дитинстві

Причини

• Травма.
• Пухлини:
  • ювенільна ксантогранульома;
  • лейкемія;
  • Гістіоцитоз Лангергана;
  • медулоепітеліома;
  • ретинобластома.
• Рубеоз:
  • дисплазія сітківки;
  • стійка гіперплазія первинного склоподібного тіла (ПСТ);
  • ретинопатія недоношених (РН);
  • серповидноклітинна анемія.
• Маніпуляції розвитку судин райдужної оболонки.
• Іридошизис.
• Ірит та рубеоз райдужної оболонки ока.
• Порушення згортання крові, цинга, пурпура.
• ПГПС.
• Меланома райдужної оболонки ока.

Тактика управління

1. Відразу після появи симптому встановлюються супутні внутрішньоочні порушення.
2. Згодом проводиться огляд настільки ретельно, наскільки дозволяє вік дитини.
3. Контролюйте внутрішньоочний тиск.
4. Уникайте призначення аспірину або нестероїдних протизапальних препаратів.
5. Гіфему вимивають з передньої камери, якщо протягом 3 днів немає тенденції до розсмоктування або якщо спостерігається значне підвищення внутрішньоочного тиску.

Тактика довгострокового управління

Виявляються можлива рецесія кута передньої камери, вивих кришталика та пошкодження заднього сегмента. За наявності рецесії кута необхідне тривале (іноді довічне) спостереження через можливість розвитку глаукоми.

1. Пошкодження райдужної оболонки та рецесія кута передньої камери.
2. Відшарування сітківки.
3. забій сітківки:
   • сріблястий блиск сітківки через її набряк;
   • коли в процес залучається макулярна область, зір знижується;
   • загалом прогноз сприятливий;
   • іноді трапляється довготривала втрата зору;
   • Може статися розрив у шарах або по всій товщині сітківки.
4. Розрив судинної оболонки (див. нижче)
5. Хвороба Пуртшера:
   • травма поєднується з підвищеним тиском у центральній вені сітківки;
   • прояви нагадують повітряну або жирову емболію сітківки;
   • поширена ішемія та крововилив у сітківці;
   • Візуальний прогноз незрозумілий.
6. Крововиливи в сітківку:
   • може розташовуватися в будь-якому шарі, з переважною епіретинальною локалізацією;
   • поєднані з іншими внутрішньоочними травмами;
   • поєднуються з розривами сітківки.
7. Відшарування сітківки – можливе в поєднанні з розривами сітківки.

Проникаюче поранення зовнішньої оболонки очного яблука

Проникаючі поранення виникають при розшаруванні склери внаслідок непроникаючої травми. Ці пошкодження часто локалізуються навколо диска зорового нерва. Травматичними агентами при розривах склери можуть бути різноманітні предмети – м’ячі, палиці та навіть кулак.

• При будь-якій тупій травмі існує ризик розриву.
• Внутрішньоочний тиск знижується.
• Ультразвукове дослідження виявляє крововиливи у склоподібне тіло та іноді деформацію склеральної капсули в задньому сегменті.
• Розрив склери може супроводжуватися розривним переломом (або, як його ще називають, вибуховим переломом).

У разі розривів склери в передньому сегменті, а також інших проникаючих поранень очної капсули показане хірургічне втручання. Технічно хірургічне лікування розривів склери в задньому сегменті є надзвичайно складним.

Профілактика травм очей

• Посилений нагляд з боку батьків, шкіл та дитячих садків.
• Розмови між батьками та дітьми про небезпеку травм очей та обставини, що її супроводжують.
• Використання захисних окулярів, особливо для осіб з одним оком, у ситуаціях, коли існує ризик травмування очей – під час спортивних ігор
  з малими м’ячами, а також під час роботи з металом або каменем.

Травма орбіти

Тупа травма стінок орбіти викликає переломи зі зміщенням кісткових фрагментів або без нього. Переломи зі зміщенням зазвичай потребують репозиції, тоді як переломи без зміщення не потребують лікування.

Ускладнення

• Синдром Брауна.
• Серйозні дефекти кісток у задній орбіті можуть спричинити енофтальм.

Вибуховий перелом

Рідко зустрічається в дитинстві;

Розривний перелом характеризується тим, що

1. перелом нижньої або медіальної стінки з обмеженням вмісту орбіти;
2. енофтальм;
3. відхилення від первинного положення;
4. порушення вертикальних рухів очного яблука, особливо вгору;
5. супутнє внутрішньоочне пошкодження;

Лікування:

• при легких розривних переломах лікування не потрібне, за винятком випадків тяжкого енофтальму та значного обмеження рухливості очного яблука;
• У разі пошкодження орбітального дна доцільно використовувати синтетичні імплантати.

Травми черепних нервів

Пошкодження III, IV та VI пар черепних нервів є поширеним явищем при черепно-мозкових травмах. Зазвичай покращення настає без застосування спеціального лікування. Іноді, особливо при паралічі та парезі VI пари черепних нервів, ботулотоксин успішно застосовується в гострій фазі захворювання. При двоїнні в очах рекомендуються оклюзії та призматичні окуляри, які залишають щонайменше на 6 місяців після стабілізації косоокості, перед будь-яким хірургічним втручанням. Оклюзію неушкодженого ока проводять, намагаючись зберегти рухи очей при наявності парезу та, таким чином, уникнути подальшої контрактури прямих м'язів.

Травматична оптична нейропатія

Може бути спричинене відривом зорового нерва від очного яблука, пошкодженням зорового нерва внаслідок переломів орбіти, ішемічним пошкодженням внаслідок судинного розладу або крововиливом у оболонку зорового нерва. Діагноз ґрунтується на ультразвуковому дослідженні або візуалізації неврологічних обстежень, зіничних симптомах та обстеженні очного дна. Терапія високими дозами стероїдів та декомпресія зорового каналу можуть бути ефективними.

Побутові травми, пов'язані з насильством

• Це стає дедалі поширенішим.
• Найчастіше спостерігається у дуже маленьких дітей.
• Це трапляється з різних причин, часто через струси мозку.
• Поганий психологічний фон – молоді батьки – стресова соціальна або робоча ситуація – жорстоке поводження з дітьми, наприклад, з боку подружжя, насильство тощо.

[ 11 ], [ 12 ]

Крововиливи в сітківку

Крововиливи в сітківку не є патогномонічним симптомом домашнього насильства, але за обсягом та тяжкістю клінічного перебігу вони часто перевершують крововиливи, що виникають при звичайних травмах. Існує два механізми утворення крововиливів:

1. підвищений внутрішньовенний та внутрішньоочний тиск;
2. сильна тряска з подальшим гальмуванням.

Зустрічаються кровотечі будь-якого типу:

• крововиливи у склоподібне тіло з преретинальною локалізацією;
• епіретінальні крововиливи;
• крововиливи різної тривалості;
• перимакулярні складки з крововиливами в сітківку, що проявляються у вигляді піднятих складок сітківки та судинної оболонки ока у формі дуги (симптом, характерний для травми, пов'язаної з насильством);
• крововиливи в будь-якому шарі сітківки.

Інші травми очного яблука

• Періокулярна гематома.
• Катаракта.
• Вивих кришталика.
• Травматичний мідріаз.
• Опіки від сигарет на щоках або повіках (зазвичай множинні).
• Відшарування сітківки.
• Ретиношизис у шарах сітківки.