Туберкулінодіагностика у дітей

Туберкулінодіагностика – це комплекс діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ за допомогою туберкуліну. З моменту створення туберкуліну і донині туберкулінодіагностика не втратила свого значення і залишається важливим методом обстеження дітей, підлітків та молоді. При зустрічі з мікобактеріями (інфекція або вакцинація БЦЖ) організм реагує певною імунологічною реакцією та стає чутливим до подальшого введення антигенів мікобактерій, тобто сенсибілізується до них. Ця чутливість, яка має уповільнений характер (тобто специфічна реакція проявляється через певний час – 24-72 години), називається гіперчутливістю уповільненого типу. Туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Внутрішньошкірне введення туберкуліну людині, організм якої раніше був сенсибілізований або спонтанним зараженням, або в результаті вакцинації БЦЖ, викликає специфічну реакцію, що має діагностичне значення.

Туберкулін – це препарат, отриманий з культуральних фільтратів або мікробних тіл МБТ. Туберкулін є неповним антиген-гаптеном, тобто при введенні він не сенсибілізує організм людини, а викликає лише специфічну реакцію гіперчутливості уповільненого типу. Препарати туберкуліну ППД-Л вводяться в організм людини шкірно, внутрішньошкірно та підшкірно. Спосіб введення залежить від виду туберкулінової проби. Якщо організм людини попередньо сенсибілізований до МБТ (шляхом спонтанного інфікування або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну розвивається специфічна реакція. Вона починає розвиватися через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді запального інфільтрату різного ступеня тяжкості, клітинну основу якого складають лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдні та гігантські клітини. Пусковим механізмом реакції гіперчутливості уповільненого типу є взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні ефекторних лімфоцитів, в результаті чого відбувається вивільнення медіаторів клітинного імунітету, що залучає макрофаги до процесу руйнування антигену. Деякі клітини гинуть, вивільняючи протеолітичні ферменти, що мають шкідливу дію на тканини. Інші клітини накопичуються навколо вогнищ специфічного пошкодження. Запальна реакція виникає не тільки в місці застосування туберкуліну, але й навколо туберкульозних вогнищ. При руйнуванні сенсибілізованих клітин вивільняються активні речовини з пірогенними властивостями. Час розвитку та морфологія реакцій при будь-якому методі застосування туберкуліну принципово не відрізняються від таких при внутрішньошкірному введенні. Пік реакції гіперчутливості уповільненого типу припадає на 48-72 години, коли її неспецифічний компонент зводиться до мінімуму, а специфічний досягає максимуму.

Показання до процедури

Туберкулінодіагностика поділяється на масову та індивідуальну.

Масова туберкулінодіагностика використовується для масового обстеження населення на туберкульоз. Для масової туберкулінодіагностики використовується лише одна туберкулінова проба - проба Манту з 2 одиницями туберкуліну.

Проба Манту з 2 ТЕ проводиться всім дітям та підліткам, вакцинованим БЦЖ, незалежно від попереднього результату, один раз на рік. Першу пробу Манту дитина повинна отримати у віці 12 місяців. Для дітей, не вакцинованих БЦЖ, проба Манту проводиться з 6-місячного віку один раз на шість місяців до отримання дитиною щеплення БЦЖ, потім за загальноприйнятою методикою один раз на рік.

Індивідуальна туберкулінодіагностика використовується для проведення індивідуальних обстежень. Цілі індивідуальної туберкулінодіагностики такі:

• диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії (гіперчутливість уповільненого типу);
• діагностика та диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань;
• визначення порогу індивідуальної чутливості до туберкуліну;
• визначення активності туберкульозного процесу;
• оцінка ефективності лікування.

Крім того, в мережі загальної охорони здоров'я є групи дітей та підлітків, яким проводять пробу Манту з 2 ТЕ 2 рази на рік:

• пацієнти з цукровим діабетом, виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, захворюваннями крові, системними захворюваннями, ВІЛ-інфіковані пацієнти, які отримують тривалу гормональну терапію (більше 1 місяця);
• пацієнти з хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонія, бронхіт, тонзиліт), субфебрильна температура невідомої етіології;
• не вакцинований проти туберкульозу, незалежно від віку дитини;
• Діти та підлітки з груп соціального ризику, які знаходяться у спеціалізованих закладах (притулках, центрах, приймально-розподільних центрах), які не мають медичної документації, обстежуються за допомогою проби Манту з 2 ТЕ при надходженні до закладу, потім 2 рази на рік протягом 2 років.

Протипоказання до проведення проби Манту з 2 ТЕ

• шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (включаючи епілепсію) у період загострення;
• алергічні стани, ревматизм у гострій та підгострій фазах, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами під час загострення;
• Не допускається проведення туберкулінових проб у дитячих колективах, де оголошено карантин щодо дитячих інфекцій;
• Проба Манту не проводиться протягом 1 місяця після інших профілактичних щеплень (АКДС, щеплення від кору тощо).

Проба Манту проводиться через 1 місяць після зникнення клінічних симптомів або одразу після зняття карантину.

З метою виявлення протипоказань лікар (медсестра) перед призначенням тесту проводить вивчення медичної документації, опитування та огляд осіб, які проходять тестування.

Результати масової туберкулінодіагностики в динаміці дозволяють виділити такі групи серед дітей та підлітків:

• діти та підлітки, не інфіковані МБТ, – діти та підлітки, які мають щорічні негативні проби Манту з 2 ТЕ, діти та підлітки, які мають ПВА;
• діти та підлітки, інфіковані МБТ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Індивідуальна туберкулінова діагностика

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовуються різні туберкулінові проби зі шкірним, внутрішньошкірним та підшкірним введенням туберкуліну. Для різних туберкулінових проб використовуються бактеріальні алергени: як очищений туберкулін у стандартному розведенні (очищений туберкульозний алерген для шкірного, підшкірного та внутрішньошкірного застосування у стандартному розведенні), так і очищений сухий туберкулін (очищений туберкульозний алерген для шкірного, підшкірного та внутрішньошкірного застосування сухий). Очищений туберкулін у стандартному розведенні може використовуватися в протитуберкульозних закладах, дитячих клініках, соматичних та інфекційних лікарнях. Очищений сухий туберкулін дозволяється використовувати лише в протитуберкульозних закладах (протитуберкульозний диспансер, туберкульозна лікарня та санаторій).

Оцінка туберкулінової реакції

Інтенсивність туберкулінової реакції залежить від багатьох факторів (специфічної сенсибілізації організму, його реактивності тощо). У практично здорових дітей, інфікованих МБТ, туберкулінові реакції зазвичай менш виражені, ніж у хворих на активні форми туберкульозу. У дітей, хворих на туберкульоз, чутливість до туберкуліну вища, ніж у дорослих, хворих на туберкульоз. При тяжких формах туберкульозу (менінгіт, міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія) часто відзначається низька чутливість до туберкуліну через виражене пригнічення реактивності організму. Деякі форми туберкульозу (туберкульоз очей та шкіри), навпаки, часто супроводжуються високою чутливістю до туберкуліну.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі попередньо сенсибілізованої людини розвивається місцева, загальна та/або вогнищева реакція.

• У місці введення туберкуліну утворюється місцева реакція, яка може проявлятися гіперемією, папулами (інфільтратами), везикулами, буллами, лімфангітом та некрозом. Місцева реакція має діагностичне значення у разі шкірного та внутрішньошкірного введення туберкуліну.
• Загальна реакція характеризується загальними змінами в організмі людини та може проявлятися у вигляді погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, головного болю, артралгії, змін показників крові (моноцитопенія, диспротеїнемія, незначне прискорення ШОЕ тощо). Загальна реакція найчастіше розвивається при підшкірному введенні туберкуліну.
• Вогнищева реакція розвивається у хворих у вогнищі специфічного ураження – у туберкульозних вогнищах різної локалізації. Вогнищева реакція проявляється клінічно (при туберкульозі легень можуть з'явитися кровохаркання, посилення кашлю, збільшення кількості мокротиння, біль у грудях, посилення катаральних явищ; при позалегеневому туберкульозі – посилення запальних змін у зоні туберкульозного ураження) та рентгенологічно (посилення перифокального запалення навколо туберкульозних вогнищ). Вогнищева реакція більш виражена при підшкірному введенні туберкуліну.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оцінка результатів туберкулінодіагностики

Результати тестування можна оцінити таким чином:

• негативна реакція – повна відсутність інфільтрату (папули) та гіперемії, допустима наявність укол-реакції 0-1 мм;
• сумнівна реакція – інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або наявність гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату;
• Позитивна реакція – це інфільтрат (папула) розміром 5 мм або більше, сюди входить наявність везикул, лімфангіту та висівання (навколо папули в місці введення туберкуліну утворюється ще кілька папул будь-якого розміру).

Серед позитивних реакцій слід виділити наступні:

• слабопозитивний – розмір папул 5-9 мм;
• середньої інтенсивності – розмір папул 10-14 мм;
• виражена – розмір папул 15-16 мм;
• гіперергічна – у дітей та підлітків розмір папули становить 17 мм і більше, у дорослих – 21 мм і більше, також до гіперергічних реакцій належать везикулярно-некротичні реакції, наявність лімфангіту та кіст, незалежно від розміру папули.

Позитивні результати проби Манту з 2 ТЕ вважаються поствакцинальною алергією у таких випадках:

• було відзначено зв'язок між позитивними та сумнівними реакціями на 2 ТЕ з попередньою вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ (тобто позитивні або сумнівні реакції з'являються в перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ);
• існує кореляція між розмірами реакцій (папул) на туберкулін та розмірами поствакцинального ознаки БЦЖ (рубця): папула до 7 мм відповідає рубцям від БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм - рубцям більше 9 мм;
• Найбільша реакція на пробу Манту виявляється в перші два роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ; у наступні 5-7 років поствакцинальна чутливість до туберкуліну згасає.

Реакція на 2 TE PPD-L вважається результатом інфекційної алергії (гіперчутливість уповільненого типу) у таких випадках:

• перехід негативної реакції на 2 ТЕ туберкуліну в позитивну, не пов'язану з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ; збільшення розміру папули на 6 мм і більше після попередньої поствакцинальної алергії - ранній період первинної туберкульозної інфекції, тобто поворот;
• різке підвищення чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше) протягом 1 року (у туберкулін-позитивних дітей та підлітків після перенесеної інфекційної алергії);
• поступове, протягом кількох років, підвищення чутливості до туберкуліну з формуванням реакцій на 2 ТЕ помірної інтенсивності або тяжких реакцій;
• Через 5-7 років після вакцинації або ревакцинації БЦЖ стійка (протягом 3 років і більше) чутливість до туберкуліну на тому ж рівні без тенденції до згасання - монотонна чутливість до туберкуліну,
• згасання чутливості до туберкуліну після перенесеної інфекційної алергії (зазвичай у дітей та підлітків, які раніше спостерігалися у фтизіатра та пройшли повний курс профілактичного лікування).

Дослідження результатів туберкулінодіагностики, проведеної у дітей та підлітків, показало залежність інтенсивності реакцій на 2 ТЕ ППД-Л від багатьох факторів, що також слід враховувати при обстеженні пацієнтів.

Відомо, що інтенсивність реакції на 2 ТЕ залежить від частоти та кратності ревакцинацій проти туберкульозу. Кожна наступна ревакцинація тягне за собою підвищення чутливості до туберкуліну. У свою чергу, зниження частоти ревакцинацій БЦЖ призводить до зменшення кількості позитивних результатів проби Манту в 2 рази, гіперергічних – у 7 разів. Таким чином, скасування ревакцинацій допомагає виявити справжній рівень інфікування дітей та підлітків МБТ, що, у свою чергу, дозволяє повністю охопити підлітків ревакцинацією БЦЖ у необхідні терміни. Можливо, доцільно проводити лише одну ревакцинацію в епідеміологічно сприятливих умовах – у віці 14 років, та дві в епідеміологічно несприятливих умовах – у 7 та 14 років. Показано, що середній розмір папули на 2 ТЕ з поворотом становить 12,3 ± 2,6 мм. За даними Е. Б. Мью (1982), у невакцинованих здорових дітей розмір папули на 2 TE PPD-L не перевищує 10 мм.

На інтенсивність реакцій гіперчутливості уповільненого типу до 2 ТЕ впливає низка факторів. Багато авторів підтвердили залежність інтенсивності реакції Манту від розміру поствакцинальної мітки БЦЖ. Чим більший поствакцинальний рубець, тим вища чутливість до туберкуліну. Частота позитивних реакцій зростає з віком. Діти, народжені з масою тіла 4 кг і більше, мають вищу чутливість до туберкуліну, грудне вигодовування більше 11 місяців також тягне за собою високі реакції до 2 ТЕ (можливо, через низький вміст заліза в молоці). Глистяні інвазії, харчова алергія та гострі респіраторні захворювання підвищують чутливість до туберкуліну. При високій чутливості до туберкуліну частіше виявляється II група крові (А), що корелює зі схильністю до ексудативного типу морфологічних реакцій у пацієнтів з туберкульозом легень з тією ж групою крові.

В умовах екзогенної суперінфекції, гіпертиреозу, алергії, вірусного гепатиту, грипу, ожиріння, супутніх інфекційних захворювань, хронічних вогнищ інфекції, на тлі введення деяких білкових препаратів, прийому тиреоїдину, туберкулінові реакції посилюються.

Дослідження чутливості до туберкуліну у дітей раннього та дошкільного віку показало зниження частоти негативних реакцій у дітей віком 3 та 7 років. Ці періоди збігаються з вакцинаціями проти дитячих інфекцій (АКДС, АКДС-М, АДС-М, вакцини проти кору, паротиту). Підвищена чутливість до туберкуліну відзначається при проведенні проби Манту з 2 ТЕ протягом від 1 дня до 10 місяців після вищезазначених щеплень. Раніше негативні реакції стають сумнівно-позитивними, а через 1-2 роки знову негативними. Тому туберкулінодіагностику планують або перед профілактичними щепленнями проти дитячих інфекцій, або не раніше ніж через 1 місяць після щеплень. При проведенні проби Манту перед профілактичними щепленнями проти дитячих інфекцій їх можна проводити в день реєстрації реакції на пробу Манту, якщо розмір туберкулінової реакції не потребує втручання спеціаліста.

[ 9 ], [ 10 ]