Туберкульоз очей

Частота туберкульозних уражень серед усіх захворювань очей, за даними різних авторів, коливається від 1,3 до 5%. Частка туберкульозу очей значно зростає в групі запальних захворювань судинної оболонки (увеїт), хоча коливання також значні: від 6,8 до 63%.

Між 1975 і 1984 роками захворюваність на очний туберкульоз зменшилася більш ніж на 50%. У структурі позалегеневого туберкульозу туберкульозні ураження очей займали 2-3 місце. За останнє десятиліття темпи зниження захворюваності на зоровий туберкульоз, як і на позалегеневий туберкульоз загалом, зупинилися, а в деяких регіонах Росії, починаючи з 1989 року, відзначено зростання цього показника. Аналіз результатів дослідження осіб, у яких вперше діагностовано очний туберкульоз, у 23 територіях Росії показав, що традиційне уявлення про медико-соціальний статус хворого на респіраторний туберкульоз, зазвичай пов'язане з асоціальними верствами населення, не відповідає такому у випадках очного туберкульозу. Туберкульозні ураження органу зору зустрічаються в більшості випадків у людей молодого та середнього віку, частіше у жінок, городян або мешканців великого міста, із задовільними житлово-побутовими умовами, із середнім доходом, з числа працівників або кваліфікованих робітників, без шкідливих звичок, які страждають на супутні захворювання. Переважна більшість пацієнтів з туберкульозом очей (97,4%) виявляються шляхом звернення за допомогою. Водночас відзначається висока частка специфічних процесів, діагностованих на пізніх стадіях розвитку – 43,7%. Цей факт опосередковано вказує на те, що на початку проявів загальної туберкульозної інфекції специфічні ураження очей були пропущені. Слід також зазначити, що в молодому віці туберкульозний хоріоретиніт виявляється значно частіше (більше ніж у 2,5 рази) – як правило, на ранній стадії захворювання, а після 50 років – передній увеїт, і серед них частіше відзначаються запущені процеси. Це пов'язано з особливостями виявлення туберкульозу очей у різних вікових категоріях залежно від переважної локалізації запалення та, з нашої точки зору, свідчить про необхідність спрямування максимальних зусиль на виявлення туберкульозних уражень у дітей, підлітків та молоді.

Туберкульоз судинної оболонки очного яблука (туберкульозний увеїт)

Початок захворювання зазвичай малопомітний і часто безсимптомний. Запальний процес млявий, торпідний, без вираженого больового синдрому, але може загостритися у випадках алергічного компонента (що частіше спостерігається у підлітків та молодих людей) та/або вторинної інфекції. Клінічна картина гематогенного туберкульозного увеїту характеризується вираженим поліморфізмом, тому важко визначити суворо патогномонічні ознаки захворювання.

Залежно від переважної локалізації туберкульозний увеїт можна розділити на 4 групи:

• передній увеїт;
• периферичний увеїт (задній цикліт, парспланіт, проміжний увеїт);
• хоріоретиніт;
• генералізований увеїт (панувеїт).

Ураження інших оболонок ока при гематогенному туберкульозі очей виникають вторинно по відношенню до тієї чи іншої локалізації специфічного запалення в судинній оболонці, тому навряд чи доцільно виділяти їх в окремі, незалежні форми.

Вивчаючи клінічну картину будь-якого внутрішньоочного захворювання, слід починати з пошуку вихідного, так званого «первинного» вогнища в судинній оболонці.

У більшості випадків увеальний відросток чітко виражений і легко виявляється під час офтальмологічного обстеження ураженого ока.

Туберкульозні ураження допоміжних органів ока та кісткової орбіти. Туберкульозні захворювання шкіри повік у наш час зустрічаються рідко, діагноз встановлює дерматолог на основі гістологічних або бактеріологічних досліджень. Процес може протікати в таких формах: туберкульозний вовчак, туберкульозна виразка шкіри повік, скрофулодермія повік, міліарний туберкульоз шкіри обличчя. Туберкульоз кон'юнктиви. Захворювання одностороннє, не викликає суб'єктивних відчуттів, якщо не приєднується вторинна інфекція. У кон'юнктиві хряща верхньої повіки або перехідній складці нижньої повіки з'являється група сіруватих вузликів, які можуть зливатися. Через 3-4 тижні вони можуть виразкуватися та утворювати глибоку виразку з горбистим дном, покриту жирним нальотом. Виразкована поверхня гранулює повільно, зберігається місяцями. У деяких випадках навколо вузликів утворюється щільна фіброзна капсула, перифокальне запалення виражене слабо, утворення нагадує халязіон або новоутворення. У цьому випадку діагноз встановлюється на основі гістологічного дослідження. Туберкульозний дакріоаденіт характеризується збільшеною та щільною залозою без болю та явних ознак запалення. Ця обставина може призвести до помилкової діагностики новоутворення слізної залози. Захворювання, як правило, виникає на тлі туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів, що може допомогти в диференціальній діагностиці.

Туберкульозний дакріоцистит частіше зустрічається у дітей та людей похилого віку та може розвиватися самостійно (при первинній туберкульозній інфекції) або в результаті поширення специфічного запалення зі шкіри повік чи кон'юнктиви. В області слізного мішка визначаються гіперемія шкіри, набряк тістоподібної консистенції вати; виділення мізерні; промивна рідина потрапляє в ніс, оскільки розпадаючі грануляції не повністю перекривають просвіт слізного мішка. Іноді утворюється нориця, що дає можливість провести бактеріологічні дослідження. Контрастна рентгенографія слізних проток виявляє дефекти наповнення через наявність туберкульозних горбків та грануляцій і ніш через їх розпад. Туберкульозний остеомієліт орбіти майже завжди локалізується в її зовнішній або нижній половині, в області нижньо-зовнішнього краю. Запаленню зазвичай передує тупа травма орбітальної області. Після зникнення симптомів забою з'являються гіперемія шкіри та біль при дотику, що зумовлені розвитком специфічного остеомієліту з казеозним розпадом, що супроводжується утворенням абсцесу та формуванням фістули. Фістули згодом гояться грубим рубцем, зрощеним з кісткою, деформуючи повіку.

Туберкульозно-алергічні захворювання очей

Запальний процес, що виникає при туберкульозно-алергічних ураженнях, не є бактеріальним і не має характерних ознак специфічної гранульоми. Однак за своїм походженням він тісно пов'язаний з туберкульозною інфекцією. Різке підвищення специфічної чутливості тканин ока та інтоксикація створюють умови, за яких будь-який подразнювальний вплив, включаючи самі специфічні токсини, може стати джерелом гіперергічного запалення. У цьому випадку туберкульозно-алергічне захворювання може виникати в будь-якій частині очного яблука, зазвичай у дітей та підлітків.

Серед захворювань переднього сегмента ока за останні роки зустрічаються такі:

• фліктенулярний кератокон'юнктивіт, що характеризується появою фліктенулярних вузликів у кон'юнктиві очного яблука, в області лімба або на рогівці, що являють собою лімфоцитарні інфільтрати;
• кератит, клінічна картина якого характеризується поверхневим розташуванням інфільтратів з густою мережею новоутворених судин;
• серозний іридоцикліт.

Всі перераховані форми характеризуються більш гострим початком, тяжкістю запального процесу, швидким стиханням при застосуванні глюкокортикоїдів та схильністю до рецидивів.

Серед туберкульозно-алергічних захворювань заднього сегмента ока найчастіше зустрічається ретиноваскуліт, що являє собою патологічну зміну судин сітківки, що локалізується, як правило, на периферії очного дна. Вздовж судин спостерігаються смуги ексудату, точкові вогнища сітківки та ділянки диспігментації, супутні смуги. Ступінь тяжкості цих змін може варіюватися та залежить від прояву загальної туберкульозної інфекції та імунологічного статусу пацієнта (у більшості пацієнтів цієї групи визначаються порушення гуморальної ланки імунітету). Найважчий перебіг ретиноваскуліту супроводжується інфільтрацією склоподібного тіла, а пошкодження судин циліарного тіла призводить до розвитку туберкульозно-алергічного периферичного увеїту.

Міліарний хороїдит за своєю морфологією скоріше слід віднести до туберкульозно-алергічних проявів загальної туберкульозної інфекції, оскільки у своїй структурі він не має специфічної гранульоми, не містить мікобактерій туберкульозу та зустрічається при генералізованому туберкульозі в переважній більшості випадків у дітей. Характеризується появою жовтуватих, помірно виступаючих вогнищ, частіше в перипапілярній або парамакулярній зонах, розміром від точкових до 0,5-1,0 мм у діаметрі. Їх кількість варіюється від 3 до 15, іноді їх буває багато, в рідкісних випадках спостерігається їх злиття.

Ураження органу зору при туберкульозі центральної нервової системи

Туберкульозний менінгіт супроводжується порушенням функції черепних нервів, що проявляється птозом верхньої повіки, розширенням зіниці, розбіжною косоокістю (III пара). Другим за частотою ураженням є відвідний нерв (VI пара) – збіжна косоокість, неможливість повернути очне яблуко назовні. Застійні диски зорового нерва спостерігаються при блокаді шлуночкових цистерн з їх вторинним розширенням та при набряку мозку.

При туберкуломах головного мозку найчастіше виявляються гіпертрофія дисків зорового нерва, неврит та вторинна атрофія зорових нервів. Можливе поєднання з хіазмальними змінами поля зору та гомонімною геміанопсією трактусу внаслідок компресії хіазми та стовбура мозку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]