Туберкульоз при ВІЛ-інфекції

Симптоми, клінічна картина і прогноз туберкульозу залежать від стадії ВІЛ-інфекції та обумовлені ступенем порушення імунної відповіді.

Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції

1. Стадія інкубації.
2. Стадія первинних проявів.

Варіанти перебігу

• А. Бессимптомная.
• Б. Гостра інфекція без вторинних захворювань.
• B. Гостра інфекція з вторинними захворюваннями.

3. Субклінічна стадія.
4. Стадія вторинних захворювань.

4А. Втрата маси тіла менше 10%. Грибкові, вірусні, бактеріальні ураження шкіри і слизових оболонок, повторні фарингіти, синусити, оперізуючий лишай.

Фази.

• прогресування під час відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії;
• ремісія (спонтанна, після антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

4Б. Втрата маси тіла більше 10%. Незрозуміла діарея або пропасниця більше місяця, повторні стійкі вірусні, бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів, локалізована саркома Капоші, повторний або дисемінований оперізуючий лишай. Фази.

• прогресування під час відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії;
• ремісія (спонтанна, після антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

4 В. Кахексія. Генералізовані вірусні, бактеріальні, мікобактеріальні. Грибкові, протозойні, паразитарні захворювання, в тому числі: кандидоз стравоходу, бронхів, трахеї, легенів; пневмоцистна пневмонія; злоякісні пухлини; ураження ЦНС.

Фази.

• прогресування під час відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії;
• ремісія (спонтанна, після антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

5. Термінальна стадія.

У стадії інкубації ВІЛ-інфекції, до настання сероконверсії, відбувається активне розмноження вірусу, яке нерідко призводить до імунодефіциту. В умовах зниження імунної відповіді організму у інфікованих мікобактеріями в цей період може розвиватися туберкульоз, який нерідко розцінюють як прояв пізніх стадій ВІЛ-інфекції (стадії 4Б, 4В і 5). В зв'язку з чим помилково визначають прогноз і призначають не відповідають цим стадіями лікування і диспансерне спостереження.

Початок стадії первинних проявів, що протікає у формі гострої інфекції, відзначають частіше в перші 3 міс після зараження. Вона може випереджати сероконверсію (поява антитіл до ВІЛ у крові), тому у хворих на туберкульоз, що відносяться до групи високого ризику захворювання на ВІЛ-інфекцію, доцільно повторне обстеження через 2-3 міс. Клінічні прояви туберкульозу в цій стадії ВІЛ-інфекції не відрізняються від таких у не інфікованих ВІЛ пацієнтів.

Тривале спостереження за хворими, які перенесли туберкульоз в стадії первинних проявів, показує, що після транзиторного зниження імунного статусу відбувається його відновлення і звичайне лікування туберкульозу виробляє хороший ефект. Після завершення основного курсу лікування нерідко ще багато років загальний стан хворих залишається задовільним: відсутні рецидиви туберкульозу, імунний статус не зазнає значних змін, не виникає інших вторинних захворювань. ВІЛ-інфекція в цей період може привносити додаткові клінічні прояви, які потрібно диференціювати від туберкульозу: збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки; діарея, менінгеальні симптоми.

Основним клінічним проявом ВІЛ-інфекції в латентній стадії є персистуюча генералізована лімфаденопатія. Її необхідно диференціювати від туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів. При персистуючої генералізованої лімфаденопатії лімфатичні вузли зазвичай еластичні, безболісні, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над ними не змінена. Тривалість латентної стадії варіює від 2-3 до 20 років і більше, але в середньому вона триває 6-7 років.

В умовах безперервної реплікації вірусу в організмі людини, зараженого ВІЛ, компенсаторні можливості імунної системи в кінці латентної стадії знижуються і розвивається виражений імунодефіцит. Знову підвищується ймовірність розвитку туберкульозу, при цьому чим більш вираженим стає імунодефіцит. Тим більше змінюються тканинні реакції на збудник туберкульозу: втрачаються продуктивні реакції, все більше переважають альтернативні реакції з дисемінацією збудника.

В стадії 4А з'являються перші прояви характерних для ВІЛ-інфекції вторинних захворювань. Оскільки в цей період імунодефіцит не виражений, клініко-рентгенологнческая і морфологічна картина, як правило, не відрізняється від картини, характерної для туберкульозу.

У хворих в стадії 4Б, яка зазвичай розвивається через 6-10 років після зараження ВІЛ, рентгенологічна картина все частіше набуває атипові риси.

В стадії 4В з'являються ще більш виражені відхилення від типових для туберкульозу проявів, характерна генералізація процесу, нерідко при повній відсутності змін на рентгенограмах легких. На тлі значного імунодефіциту розвиваються і інші вторинні захворювання, що ще більше ускладнює діагностику туберкульозу.

В цілому в пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (4Б, 4В і 5) в структурі форм туберкульозу переважають (понад 60%) дисеміновані процеси і туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Нерідко визначають рентгенологічну тріаду: двосторонню осередкову або фокусну диссеминацию, збільшення трьох і більше груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ексудативний плеврит, при цьому можлива швидка динаміка змін рентгенологічної картини як в позитивну, так і в негативну сторону. Порожнини розпаду в пізніх стадіях ВІЛ-інфекції виявляють тільки в 20-30% випадків, що пов'язано зі зміною тканинних реакцій на тлі важкого імунодефіциту.

Яскрава клінічна картина може випереджати появу дисемінації на 4-14 тижнів. У ряду хворих на рентгенограмі взагалі не вдається виявити змін. Серед клінічних проявів переважають явища вираженої інтоксикації: різка пітливість, підйоми температури до 39 ^о С. В ряді випадків хворих турбує болісний кашель з дуже мізерною мокротою; він може й не бути. У третини хворих виявляють кахексию.

Відсоток бактеріовиділювачів серед хворих в «пізніх» стадіях ВІЛ-інфекції становить не більше 20-35%, що пов'язано зі зменшенням числа випадків туберкульозу в фазі розпаду в цей період. Туберкулінові проби в «пізніх» стадіях ВІЛ-інфекції в більшості випадків неінформативні.

При патоморфологічної дослідженні віддалених лімфатичних вузлів часто визначають масивні конгломерати з тотальним казеозом.

При морфологічному дослідженні реєструють переважно альтеративні реакції (некроз) - 76%. Дисемінації носить міліарний характер, в ряді випадків її вдається встановити тільки при гістологічному дослідженні. Епітеліоподібні і гігантські клітини Пирогова-Лангханса практично відсутні, а замість типового для туберкульозу казеоза частіше спостерігають коагуляційний некроз і гнійне розплавлення. У мазках-відбитках з цих ділянок в більшості спостережень (72%) виявляють дуже велику кількість мікобактерій туберкульозу, порівнянне з чистою культурою. У зв'язку з цим у хворих в пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (4Б, 4В і 5) для своєчасного виявлення туберкульозу особливого значення набуває морфологічний і бактеріологічне дослідження біоптатів.

Також для діагностики туберкульозу та інших вторинних захворювань в цей період доцільно застосовувати метод ПЛР, за допомогою якого можна виявити генетичний матеріал збудників в лікворі, плевральній рідині, лаваже, биоптатах.

Складність діагностики туберкульозу обумовлена і тим. Що у більшості хворих розвиваються інші вторинні захворювання: кандидозний стоматит, вісцеральний кандидоз, рецидивуючий герпес, манифестная цитомегаловірусна інфекція, обумовлена ВІЛ енцефалопатія, саркома Капоші, токсоплазмоз головного мозку, пневмоцистоз, криптококоз, аспергільоз.

Ефект від лікування в цей період залежить від своєчасності виявлення атиповий протікає туберкульозу та призначення адекватної терапії. Якщо туберкульоз своєчасно не виявлений, відбувається генералізація процесу і лікування виявляється неефективним.

[1], [2],

Виявлення туберкульозу у хворих з ВІЛ-інфекцією

Рекомендують відразу після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції до розвитку вираженого імунодефіциту виявляти хворих, що входять в групу високого ризику захворювання на туберкульоз, для подальшого динамічного спостереження за ними фтизіатра, який в пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, коли розвинеться імунодефіцит, міг би своєчасно призначити превентивний або основний курс лікування туберкульозу.

Для виділення осіб з високим ризиком захворювання на туберкульоз на тлі ВІЛ-інфекції проводять такі заходи:

• всіх вперше виявлених хворих з ВІЛ-інфекцією обов'язково оглядає фтизіатр, відзначаючи в амбулаторній карті детальний анамнез щодо підвищеного ризику захворювання на туберкульоз. Хворого інформують про туберкульоз та заходи його профілактики і рекомендують йому при появі симптомів, характерних для туберкульозу, негайно з'явитися до фтизіатра для позапланового огляду і обстеження:
• відразу при взятті на облік і далі 1-2 рази на рік (в залежності від ступеня ризику захворювання на туберкульоз і стадії ВІЛ-інфекції проводять променеву діагностику органів грудної порожнини (створюють рентгенологічний архів на хворого);
• при постановці пацієнтів на облік з приводу ВІЛ-інфекції проводять туберкулінову пробу (2 ТО), а потім в період динамічного спостереження її ставлять 1-2 рази на рік (в залежності від ступеня ризику захворювання на туберкульоз і стадії ВІЛ-інфекції з реєстрацією результатів у карті диспансерного спостереження.

У період динамічного спостереження за хворими з ВІЛ-інфекцією при виявленні гіперергії, віражу або наростання реакції на туберкулін фтизіатром в індивідуальному порядку з урахуванням стадій ВІЛ-інфекції та об'єктивних даних вирішують питання про призначення хворому протитуберкульозних препаратів.

У осіб. Виділяють слиз, проводять її дослідження на наявність мікобактерій туберкульозу. У разі появи клінічних або лабораторних проявів позалегеневого туберкульозу при можливості проводять бактеріологічне дослідження відповідного виділень і / або інші показання методи обстеження.

Всіх хворих з ВІЛ-інфекцією з групи ризику захворювання на туберкульоз, які госпіталізуються в зв'язку з погіршенням загального стану, обов'язково оглядає фтизіатр.

Диспансерне спостереження над пацієнтами, що страждають ВІЛ-інфекцією з групи високого ризику захворювання на туберкульоз (але без клінічних проявів), здійснює фтизіатр в кабінеті скрининговой діагностики в центрі СНІДу. Організація такого кабінету в протитуберкульозному закладі призведе до того, що хворі з імунодефіцитом будуть приходити в осередок туберкульозної інфекції.

Пацієнтів з симптомами туберкульозу направляють в кабінет референс-діагностики на базі протитуберкульозного диспансеру. Суть організації такого кабінету полягає в наявності окремого входу в нього. Таким чином, зводиться до мінімуму перетинання епідеміологічно небезпечних по туберкульозу хворих і пацієнтів з різного генезу імунодефіцитами, що приходять в протитуберкульозний диспансер для обстеження.

Скринінгове обстеження на туберкульоз хворих з ВІЛ-інфекцією

На ранніх стадіях ВІЛ-інфекції туберкульоз має типовий перебіг, тому скринінгове обстеження в цей період проводять так само, як у осіб без неї.

Показання до позачергового проведення туберкулінодіагностики у дітей наведені у додатку Г4 до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 р М2 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в Російській Федерації».

В умовах початківця розвиватися імунодефіциту у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією ймовірність захворювання на туберкульоз зростає, в зв'язку з цим виникає потреба в збільшенні кратності скринінгового обстеження і у введенні додаткових методів обстеження на туберкульоз.

Формулювання діагнозу при туберкульозі, поєднаному з ВІЛ-інфекцією

При виявленні туберкульозу у хворих з ВІЛ-інфекцією повний клінічний діагноз повинен включати:

• стадію ВІЛ-інфекції;
• розгорнутий діагноз туберкульозу та інших вторинних захворювань. Наприклад, якщо у хворого з ВІЛ-інфекцією в стадії первинних проявів (вона триває рік з початку гострої інфекції або сероконверсии) за рахунок транзиторного зниження імунного статусу розвинувся туберкульоз, то ставлять діагноз: ВІЛ-інфекція. Стадія первинних проявів (ПВ).

Далі слід розгорнутий діагноз туберкульозу (при цьому відзначають наявність або відсутність бактеріовиділення) і інших вторинних, а потім супутніх захворювань. Клінічна класифікація туберкульозу, використовувана для формулювання його діагнозу, представлена в додатку до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів в Російській Федерації».

Якщо у хворого з ВІЛ-інфекцією після завершення стадії первинних проявів і при відсутності будь-яких клінічних симптомів, що свідчать про недостатність системи імунітету (або лабораторних проявів імунодефіциту), розвивається обмежений туберкульозний процес, його недоцільно розглядати як вторинне захворювання. У подібному випадку в діагнозі вказують латентну стадію ВІЛ-інфекції.

Туберкульоз у хворих з ВІЛ-інфекцією, який розвинувся після завершення стадії первинних проявів, свідчить про стадії вторинних захворювань при наявності однієї з таких чинників:

• вираженого імунодефіциту, підтвердженого лабораторними методами (CD4 <0,2x10 ⁹ / л) або діагностованого на підставі клінічних проявів (кандидоз, герпес і т.д,);
• дисемінації туберкульозного процесу;
• значного зниження реактивності, що реєструється при морфологічному дослідженні тканин, залучених в туберкульозний процес (наприклад, лімфатичного вузла).

Лікування туберкульозу у хворих з ВІЛ-інфекцією

Лікування туберкульозу у хворих з ВІЛ-інфекцією включають два напрямки.

• Організація контрольованого лікування туберкульозу у хворих з ВІЛ-інфекцією.
  • Діагноз туберкульозу у хворих з ВІЛ-інфекцією підтверджує фтизіатрична ЦВКК, до складу якої входить лікар, який пройшов спеціалізацію з ВІЛ-інфекції та знає особливості перебігу туберкульозу в пізніх стадіях ВІЛ-інфекції.
  • Лікування туберкульозу у хворих з ВІЛ-інфекцією проводять у відповідності зі стандартними режимами терапії туберкульозу, затвердженими Міністерством охорони здоров'я Росії, але з урахуванням особливостей лікування цієї патології у хворих з ВІЛ-інфекцією.
  • В процесі хіміотерапії медичний персонал здійснює контроль за прийомом протитуберкульозних і антиретровірусних препаратів хворими
  • Після завершення основного курсу лікування туберкульозу диспансерне спостереження над хворими продовжує фтизіатр, який має спеціалізацію з ВІЛ-інфекції, з метою попередження рецидиву захворювання.
• Високоактивна антиретровірусна терапія.
• Створення системи психологічної та соціальної адаптації хворих на туберкульоз, поєднаним з ВІЛ-інфекцією.
  • Проведення планового і кризового консультування хворих, їх родичів або близьких психотерапевтом територіального центру СНІДу.
  • До початку лікування необхідно провести бесіду з хворим, мета якої -моральні підтримати пацієнта, пояснити різницю між ранніми і пізніми стадіями ВІЛ-інфекції, переконати його в необхідності негайного тривалого лікування в умовах спеціалізованого стаціонару, орієнтувати на продовження життя в родині, з рідними і близькими людьми, можливу трудову діяльність. Пацієнта необхідно інформувати про шляхи передачі обох інфекцій, заходи їх профілактики, правила спілкування з статевими партнерами. В процесі лікування хворому на туберкульоз і ВІЛ-інфекцією необхідно постійно надавати психологічну підтримку, щоб закріпити установку на суворе дотримання лікувального режиму, утримання від прийому наркотичних засобів і алкоголю.
  • Комплексна консультативна допомога соціального працівника територіального центру СНІДу хворим, їх родичам або близьким з питань працевлаштування, житла, різних пільг тощо.

Місце здійснення стаціонарної допомоги хворим на туберкульоз, поєднаним з ВІЛ-інфекцією, залежить від її стадії і поширеності в суб'єкті Російської Федерації.

При невеликому числі випадків поєднаної патології в суб'єкті Російської Федерації стаціонарне лікування хворих на туберкульоз в стадії вторинних захворювань здійснює фахівець з ВІЛ-інфекції, але обов'язково при консультативної допомоги висококваліфікованого фтизіатра. Це пов'язано з тим, що, крім лікування туберкульозу у цих пацієнтів, необхідні лікування ВІЛ-інфекції та діагностика та лікування інших вторинних захворювань. При цьому треба дотримуватися всіх протиепідемічні заходи щодо туберкульозної інфекції.

У ранніх стадіях ВІЛ-інфекції (2,3,4А) лікування цих хворих проводять фтизіатри при обов'язкових консультаціях фахівця з ВІЛ-інфекції.

При виявленні ВІЛ-інфекції уперше у пацієнтів, які отримують стаціонарне лікування в протитуберкульозному закладі, потрібно провести епідеміологічне розслідування випадку ВІЛ-інфекції. Для цього центром з профілактики та боротьби зі СНІДом в суб'єкті Російської Федерації з урахуванням місцевих умов повинен бути визначений порядок його проведення в протитуберкульозному закладі і фахівці, що відповідають за своєчасність і якість цієї роботи.

При високій потребі в лікуванні поєднаної патології в суб'єкті Російської Федерації створюється спеціалізоване відділення, в штат якого включають лікарів-фтизіатрів та інфекціоністів.

Показання до призначення антиретровірусної терапії

Цілі високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ):

• продовження життя;
• підтримання якості життя у хворих з безсимптомною інфекцією;
• поліпшення якості життя у хворих з клінічними проявами вдруге захворювань;
• попередження розвитку вторинних захворювань;
• зниження ризику передачі ВІЛ-інфекції.

При вирішенні питання про призначення ВААРТ, неадекватне проведення якої пов'язане з ризиком формування штамів вірусу, стійких до лікарських препаратів, крім медичних критеріїв, необхідно враховувати і соціально-психологічні, такі, як готовність і здатність пацієнта проходити призначене лікування в повному обсязі. При необхідності потрібно стимулювати інтерес пацієнта до терапії (консультування, психосоціальна підтримка тощо). Підбирати найбільш зручну для нього схему прийому ліків. Перед призначенням ВААРТ пацієнт підписує інформовану згоду.

Наявність ВІЛ-інфекції само по собі не є показанням до призначення ВААРТ. Занадто раннє її призначення недоцільно, а надто пізніше дає гірші результати.

Абсолютні показання;

• клінічні: стадії 2Б, 2В або 4Б, 4В в фазі прогресування;
• лабораторні: кількість CD4 менше 0.2х10 ⁹ / л. Відносні показання:
• клінічні: стадії 4А (незалежно від фази). 4Б, 4В в фазі ремісії;
• .лабораторние: число CD4, що дорівнює 0.2-0,35х10 ⁹ / л, рівень РНК ВІЛ ( «вірусне навантаження») понад 100 тис. Копій в 1 мл.

При наявності відносних показань частина експертів і керівництв рекомендують почати терапію, а частина - продовжувати спостереження за пацієнтом, поки не призначаючи йому лікування. У цій ситуації Федеральний науково-методичний центр СНІДу рекомендує. Починати лікування при активному бажанні пацієнта і впевненості в його гарної прихильності до лікування, а також, якщо одночасно мають місце як клінічні, так і лабораторні відносні показання до терапії.

Рівень СD4-лімфоцитів і РНК ВІЛ враховують як свідчення для призначення ВААРТ, якщо протягом місяця до їх оцінки у хворого не було захворювань, що супроводжувалися запальними процесами, і щеплень.

Якщо лабораторні. Показання для призначення ВААРТ виявлені вперше, а клінічні показання до початку терапії відсутні, то для вирішення питання про проведення лікування необхідні повторні дослідження:

• з інтервалом не менше. 4 тижнів при рівні CD4 менше 0,2х10 ⁹ / л;
• з інтервалом не менше 1.2 тижнів при кількості CD4, що дорівнює 0,2-0.35х10 / л.

При призначенні ВААРТ за клінічними показаннями слід враховувати, що в осіб, які беруть психотропні препарати, грибкові та бактеріальні ураження (ураження шкіри і слизових оболонок, абсцеси, флегмони, пневмонії, ендокардити. Сепсис і т.п.) частіше розвиваються не як наслідок ВІЛ інфекції, а як прояв імунодефіциту, пов'язаного. Зі споживанням наркотиків. У цих випадках для призначення ВААРТ необхідно досліджувати кількість СD4-лімфоцитів.

Починати ВААРТ у більшості пацієнтів рекомендують зі схем, що містять, крім двох препаратів з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ. Один препарат з групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ. Однак якщо у пацієнта ВІЛ-інфекція в стадії 4В (фаза прогресування) рівень СD4-лімфоцитів менше 0,05х10 ⁹ / л або кількість РНК ВІЛ більше 1 млн копій в 1 мл, починати терапію рекомендують зі схем, що містять один препарат з групи інгібіторів протеази ВІЛ і два препарати з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ.

Схеми активної антиретровірусної терапії першої лінії

Рекомендована схема ВААРТ першої лінії:

• ефавіренз по 0.6 г 1 раз на добу + зидовудин по 0.3 г 2 рази або по 0.2 г 3 рази на добу + ламівудин по 0,15 г 2 рази на добу.

Деяким хворим стандартна схема ВААРТ не може бути призначена (в першу чергу, через спектра побічних ефектів входять до неї препаратів), зокрема:

• ефавіренз протипоказаний вагітним і жінкам, які планують (або не виключає) вагітність і народження дитини на тлі антиретровірусної терапії. Цей препарат не рекомендують жінкам, здатним до дітородіння, які не користуються бар'єрними методами контрацепції, а також лицям, робота ющим ночами;
• зидовудин не рекомендують призначати пацієнтам з анемією і гранулоцитопенією При рівні гемоглобіну менше 80 г / л замість зидовудину в схему ВААРТ може бути включений ставудін.

При виявленні абсолютних або відносних протипоказань до будь-якого з препаратів, рекомендованих для стандартної схеми, в неї вносять зміни.

При наявності у пацієнта рівня аланінамінотранферази, відповідного 2-го ступеня токсичності і більш, рекомендують застосовувати схеми ВААРТ з інгібіторами протеази ВІЛ.

Альтернативна схема ВААРТ першої лінії:

• лопінавір + ритонавір 0,133 / 0,033 г по 3 капсули 2 рази на день + зидовудин по 0.3 г 2 рази або по 0.2 г 3 рази на добу + ламівудин по 0,15 г 2 рази на добу.

Рекомендована схема ВААРТ для вагітних:

• нелфінавір по 1,25 г 2 рази на добу + зидовудин по 03 г 2 рази або по 0.2 г 3 рази на добу + ламівудин по 0.15 г 2 рази на добу.

Кратність лабораторних досліджень для оцінки ефективності та безпеки ВААРТ:

• рівень РНК ВІЛ і кількість СD4-лімфоцитів - через 1 і 3 міс після початку ВААРТ, далі 1 раз в 3 міс;
• клінічний аналіз крові - через 2 тижні. 1 міс, 3 міс після початку ВААРТ, далі 1 раз в 3 міс;
• біохімічний аналіз крові - через 1 і 3 міс після початку ВААРТ, далі 1 раз в 3 міс;
• при наявності хронічного вірусного гепатиту - перше дослідження AЛT через 2 тижні після початку ВААРТ.

[3], [4], [5], [6], [7],

Особливості високо активної антиретровірусної терапії у хворих на туберкульоз

Деякі фахівці рекомендують відкласти ВААРТ до завершення прийому протитуберкульозних засобів: в цьому випадку ведення хворого спрощується, обидві інфекції лікуються за стандартними схемами, побічна дія препаратів не посилюється. Однак у хворих з низьким числом лімфоцитів CD4 затримка з початком ВААРТ може привести до виникнення нових ускладнень ВІЛ-інфекції і навіть до смерті. Тому для хворих на туберкульоз з дуже високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції (з числом СD4-лімфоцитів менше 0.2 10 ⁹ / л або генерализацией туберкульозного процесу) рекомендують не відкладати початок ВААРТ.

Небажані явища при використанні протитуберкульозних засобів, як правило, розвиваються в перші 2 місяці лікування. У зв'язку з цим рекомендують починати ВААРТ в інтервалі між 2 тижнів і 2 міс після початку протитуберкульозного лікування. В залежності від числа СD4-лімфоцитів.

Хворим на туберкульоз слід призначати основну рекомендовану або альтернативну схему ВААРТ.

Альтернативою Ефавіренц можуть бути саквінавір / ритонавір (400/400 мг 2 рази на добу або 1600/200 мг 1 раз на добу), лопінавір / ритонавір (400/100 мг 2 рази на добу) і абакавір (300 мг 2 рази на добу) .

Замість ефавірензу, якщо немає інших альтернатив, можна також використовувати невірапін (200 мг 1 раз на добу протягом 2 тижнів. Потім 200 мг 2 рази на добу) в складі наступних схем: ставудін + ламівудин + невірапін або зидовудин + ламівудин + невірапін.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Метаболізм інгібіторів протеази ВІЛ

Рифаміцин (рифабутин і рифампіцин) індукують активність ферментів системи цитохрому Р450, які здійснюють метаболізм ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази та інгібіторів протеази ВІЛ, і, отже, знижують сироваткові концентрації цих антиретровірусних препаратів. У свою чергу, ці дві групи антиретровірусних препаратів через той же самий механізм підвищують сироваткові концентрації рифабутину і рифампіцину. Таким чином, лікарські взаємодії можуть призвести до неефективності антиретровірусних і підвищення токсичності протитуберкульозних засобів. Протитуберкульозний препарат рифабутин можна використовувати спільно з усіма інгібіторами протеази ВІЛ (за винятком саквінавіру) і з усіма ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази ВІЛ. Якщо періодично коригувати його дозу.

Туберкульоз і материнство

Вагітність і пологи супроводжуються перебудовою функцій ендокринної системи, змінами імунітету, метаболізму і є факторами ризику щодо захворювання на туберкульоз. Захворюваність вагітних і породіль в 1,5-2 рази вище, ніж загальна захворюваність жінок на туберкульоз. Туберкульоз може розвинутися в будь-який період вагітності, але частіше в перші 6 міс після пологів, туберкульоз, який виник у жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді, зазвичай протікає важче, ніж виявлений до вагітності.

Туберкульоз, вперше виник під час вагітності

У жінок, хворих на туберкульоз під час вагітності, виявляють різні форми туберкульозу легенів.

У молодих раніше неінфікованих жінок, які зазнали первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу, нерідко виявляють первинний туберкульоз.

Чаші відбувається реактивація ендогенної туберкульозної інфекції. В цьому випадку діагностують дисемінований туберкульоз або різні форми вторинного туберкульозу. Важкий перебіг захворювання з вираженою туберкульозною інтоксикацією може мати несприятливий вплив на розвиток плода і приводити до мимовільного викидня.

У першому триместрі вагітності початкові прояви туберкульозу, обумовлені помірною інтоксикацією (слабкість, нездужання, зниження апетиту, схуднення), нерідко пов'язують з токсикозом вагітності. У другій половині вагітності туберкульоз, незважаючи на виражені морфологічні зміни в легенях, також часто протікає без виражених клінічних симптомів, що істотно ускладнює його виявлення.

Розвиток туберкульозу під час вагітності може бути асоційоване з ВІЛ-інфекцією. У цих випадках туберкульозне ураження виявляють не тільки в легенях, а й в інших органах.

Вплив вагітності на туберкульоз

Загострення туберкульозу під час вагітності розвивається не у всіх жінок. Рідко активізується туберкульоз в фазах ущільнення і кальцинації, і навпаки, відбувається різке посилення або прогресування в фазах активного процесу. Особливо важкі спалахи виникають у хворих з фіброзно-кавернозний туберкульоз. Найбільш небезпечні для загострення туберкульозу перша половина вагітності і післяпологовий період. Спалахи в післяпологовому періоді носять особливо злоякісний характер.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Вплив туберкульозу на перебіг вагітності і пологів

При важких деструктивних або дисемінованих формах туберкульозу в результаті інтоксикації і кисневої недостатності частіше розвиваються токсикози першої і другої половин вагітності, частіше наступають передчасні пологи. У новонароджених більшою мірою виражено фізіологічне зниження маси тіла і повільніше йде її відновлення. Своєчасне призначення специфічної терапії дозволяє довести вагітність до благополучних пологів, уникнути загострень післяпологового періоду.

Діагностика туберкульозу при ВІЛ-інфекції

Туберкульоз у вагітних виявляють при обстеженні з приводу скарг на слабкість, стомлюваність, надмірне потовиділення, втрату апетиту, схуднення, субфебрильна температура, а також кашель - сухий або з мокротою, задишку, біль в грудях. При появі таких скарг акушер-гінеколог жіночої консультації повинен направити пацієнтку в протитуберкульозний диспансер. У диспансері проводять пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л, виконують клінічні аналізи крові та сечі. При наявності мокротиння її досліджують на мікобактерії туберкульозу бактеріоскопічного і бактеріологічного методами, додатково - за допомогою ПЛР.

Рентгенологічне дослідження під час вагітності виробляють в складних діагностичних ситуаціях як виняток, захищаючи плід просвинцьованої щитом або фартухом.

При підозрі на туберкульоз або підтвердження діагнозу обстежують членів сім'ї вагітної.

[24], [25], [26], [27], [28],

Ведення вагітності у хворої на туберкульоз

У більшості випадків туберкульоз не є підставою для штучного переривання вагітності. Комплексна протитуберкульозна терапія часто дозволяє зберегти вагітність без шкоди для здоров'я матері і дитини. Вагітність зазвичай зберігають у пацієнток з активним туберкульозом легень без деструкції і бактеріовиділення, при туберкульозному плевриті, а також у жінок, які раніше без ускладнень перенесли оперативні втручання з приводу туберкульозу легенів.

Показання до переривання вагітності у хворих на туберкульоз наступні:

• прогресуючий перебіг вперше виявленого туберкульозу легенів, туберкульозний менінгіт, міліарний туберкульоз:
• фіброзно-кавернозний, дисемінований або Цірротіческій туберкульоз легень:
• туберкульоз легенів у поєднанні з цукровим діабетом, хронічними захворюваннями інших систем і органів з вираженими функціональними порушеннями (легенево-серцева, серцево-судинна, ниркова недостатність);
• туберкульоз легенів, при якому необхідне оперативне втручання.

Переривати вагітність слід за згодою жінки протягом перших 12 тижнів. У період підготовки та після переривання вагітності необхідно посилити протитуберкульозну терапію. Повторну вагітність рекомендують не раніше ніж через 2-3 роки.

Вагітні з встановленим діагнозом туберкульозу перебувають на обліку і перебувають під наглядом дільничного фтизіатра і акушера-гінеколога. При виявленні у вагітної прогресуючої туберкулёми, кавернозного або фіброзно-кавернозного туберкульозу з бактеріовиділенням не виключена можливість оперативного втручання на легкому з метою швидкого припинення бактеріовиділення.

Для пологів хвору на туберкульоз жінку направляють в спеціальний пологовий будинок. Якщо такого пологового будинку немає. Акушер-гінеколог і фтизіатр повинні заздалегідь довести до відома пологове відділення для проведення організаційних заходів, що виключають контакт хворий зі здоровими породіллями. Пологи у хворих на активний туберкульоз часто протікають важче, ніж у здорових жінок, з більшою крововтратою і іншими ускладненнями. При туберкульозі легень з легенево-серцевою недостатністю, при наявності штучного пневмотораксу доцільно оперативне розродження кесаревим розтином.

Внутрішньоутробне зараження плода мікобактерією туберкульозу відбувається рідко, механізми такого зараження - гематогенний через пупкову вену або аспіраційний інфікованої амніотичної рідиною. Після народження контакт дитини з хворою на туберкульоз матір'ю в плані первинного інфікування мікобактерією туберкульозу та захворювання на туберкульоз досить небезпечний.

Ведення новонароджених при туберкульозі і ВІЛ-інфекції

Ведення дитини, народженої від хворої на туберкульоз матері:

• Якщо вагітна хвора на активний туберкульоз, незалежно від виділення мікобактерій туберкульозу проводять такі заходи:
  • лікарів пологового відділення заздалегідь сповіщають про наявність туберкульозу у породіллі;
  • породіллю поміщають в окремий бокс;
  • відразу після народження дитини ізолюють від матері;
  • переводять дитину на штучне вигодовування;
  • дитині проводять вакцинацію БЦЖ;
  • дитини роз'єднують з матір'ю на період формування імунітету - не менше ніж на 8 тижнів (дитини виписують додому до родичів або поміщають за показаннями в спеціалізоване відділення);
  • при наявності протипоказань до вакцинації або неможливості роз'єднання дитині проводять хіміопрофілактику;
  • перед випискою проводять обстеження майбутнього оточення дитини;
  • перед випискою проводять дезінфекцію всіх приміщень;
  • мати госпіталізують для лікування.
• Якщо дитина до введення вакцини БЦЖ знаходився в контакті з матір'ю (народження дитини поза медичного закладу та ін.). Проводять такі заходи:
  • мати госпіталізують для лікування, дитину від матері ізолюють,
  • вакцинацію проти туберкульозу не проводять,
  • дитині призначають курс хіміопрофілактики на 3 міс;
  • після хіміопрофілактики проводять реакцію Манту з 2 ТО туберкуліну;
  • при негативній реакції Манту з 2 ТО туберкуліну проводять вакцинацію БЦЖ-М;
  • після вакцинації дитина залишається роз'єднаним з матір'ю не менше ніж на 8 тижнів.
• Якщо про наявність туберкульозу у матері не було відомо протитуберкульозному диспансеру та виявлення туберкульозу відбулося після введення дитині вакцини БЦЖ, проводять такі заходи:
  • дитини роз'єднують з матір'ю;
  • дитині призначають профілактичне лікування незалежно від термінів введення вакцини БЦЖ;
  • такі діти перебувають під ретельним наглядом в протитуберкульозному диспансері як найбільш угрожаемая група ризику по захворюванню на туберкульоз.

Породіллі через 1-2 діб після пологів виробляють рентгенологічне дослідження легенів і з урахуванням бактеріологічних даних визначають подальшу тактику щодо можливостей грудного вигодовування і необхідного лікування.

Грудне вигодовування новонароджених дозволяють тільки матерям з неактивним туберкульозом, який не виділяє мікобактерії туберкульозу. Мати в цей час не повинна приймати протитуберкульозні препарати, щоб не впливати на формування імунітету після вакцинації дитини БЦЖ.

Лікування туберкульозу у беремнності при ВІЛ-інфекції

Лікування туберкульозу у вагітних, а також у годуючих матерів проводять у відповідності зі стандартними режимами хіміотерапії і індивідуалізацією лікувальної тактики. При виборі препаратів потрібно враховувати:

• можливі побічні реакції на аминосалициловую кислоту і етіонамід у вигляді диспепсичних розладів, тому їх не слід призначати при токсикозі вагітності;
• ембріотоксичний ефект стрептоміцину і канаміцину, які можуть викликати глухоту у дітей, матері яких лікувалися цими препаратами;
• можливий тератогенний ефект етамбутолу, етіонаміду.

Найменш небезпечним для вагітної і плода є ізоніазид. Його слід призначати з лікувальною метою і для профілактики загострень туберкульозу.