Ультразвукова доплерографія нирок

Ультразвукова доплерографія є важливим доповненням до ультразвукового дослідження нирок. За допомогою ультразвукової доплерографії можна виявити стеноз ниркової артерії, в результаті чого лікарям більше не потрібно вдаватися до розпливчастого діагнозу «атрофія ниркових судин». Доплерографія дозволяє виявити патологічні стани ще до того, як вони призведуть до структурних змін тканин.

Алотрансплантати нирки можна чітко візуалізувати за допомогою ультразвукового дослідження, якщо вони розташовані в клубовій ямці. Відторгнення трансплантата можна виявити на ранній стадії. Крім того, артерії та вени трансплантата точно ідентифікуються. Ультразвукова доплерографія може замінити майже всі радіонуклідні та ангіографічні дослідження при оцінці трансплантованої нирки.

Ультразвукова доплерографія також відіграє важливу роль в урологічних та андрологічних дослідженнях. Завдяки своїй швидкості вона проводиться в диференціальній діагностиці гострих захворювань мошонки та сприяє правильному рішенню щодо хірургічного чи консервативного лікування. Ультразвукова доплерографія також надає важливу етіологічну інформацію при оцінці еректильної дисфункції. Цей метод все частіше замінює інвазивні діагностичні процедури.

Ситуації, коли показана ультразвукова доплерографія:

• Гіпертонія у людей віком до 30 років
• Різниця між розмірами правої та лівої нирок становить понад 1,5 см
• Діастолічний тиск вище 105 мм рт. ст., незважаючи на антигіпертензивну терапію трьома препаратами, особливо при тяжкому генералізованому атеросклерозі
• |Підвищений рівень креатиніну під час лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів AT-1

Показання до ультразвукової доплерографії ниркових артерій

Ультразвукова доплерографія показана лише тоді, коли клінічні дані дозволяють запідозрити реноваскулярну гіпертензію. Немає сенсу обстежувати кожного пацієнта з артеріальною гіпертензією, це призведе до невиправданої кількості хибнопозитивних результатів.

Обстеження нирок: техніка та нормальна анатомія ультразвукового дослідження

Пацієнта обстежують натщесерце. З огляду на те, що ниркові артерії зазвичай проходять на великій глибині, використовується низькочастотний зонд з частотою від 2,0 до 3,5 МГц.

Анатомія та розташування датчика

Права ниркова артерія відходить від аорти приблизно на 10 годині (у поперечному перерізі), починаючись трохи нижче місця відходження верхньої брижової артерії. Вона проходить позаду і проходить позаду нижньої порожнистої вени до воріт правої нирки. Ліва ниркова артерія відходить від аорти приблизно на 4 годині, зазвичай на тому ж рівні, що й права. Її можна простежити приблизно на 3 см від аорти до воріт. Візуалізація лівої ниркової артерії зазвичай складніша, ніж правої, оскільки вона частіше затьмарена газом у накладених петлях тонкої кишки.

Вимірювання швидкості з поправкою на кут проводяться у 5 точках вздовж головних ниркових артерій. Нормальна пікова швидкість коливається від 50 до 160 см/с.

Додаткові ниркові артерії присутні у 20% пацієнтів. Щоб уникнути їх пропуску, аорту слід сканувати в краніальному та каудальному напрямках від місця відходження головних ниркових артерій.

Ниркові артерії можна візуалізувати в косому корональному поздовжньому зрізі з розташуванням датчика вздовж правої середньоключичної лінії або в поперечному положенні під час сканування черевної порожнини.

Найкращі зображення отримують, розміщуючи датчик посередині між мечоподібним відростком і пупком. Якщо візуалізація аорти ускладнена газом у кишечнику, перемістіть датчик вище, до рівня під мечоподібним відростком, і нахиліть його вниз, або скануйте на більш каудальному рівні та нахиліть датчик вгору. Найкраще акустичне вікно вибирається на основі розташування газу під час обстеження.

Нормальне ультразвукове зображення нирок

Під час дослідження місця відходження правої ниркової артерії в кольоровому режимі часто спостерігається зона інверсії кольору в звивистих судинах. Відносно темні відтінки допомагають відрізнити це нормальне явище від яскравої зміни кольору, спричиненої розмиттям через стеноз проксимального відділу ниркової артерії.

Косі корональні поздовжні зображення отримують, коли пацієнт лежить на лівому боці. Датчик розташовують поздовжньо вздовж середньоключичної лінії. Його нахиляють під кутом, доки на поздовжньому зрізі не з'явиться порожниста вена. Якщо наявність газу в кишечнику ускладнює візуалізацію, датчик слід переміщувати та нахиляти, доки не буде вибрано задовільне акустичне вікно. Аорта візуалізується «позаду» порожнистої вени. Права ниркова артерія йде від аорти безпосередньо до датчика. Потік крові до датчика викликає значне зміщення доплерівських частот та чіткий доплерівський спектр. Ліва ниркова артерія, що відходить від аорти, спрямована в протилежному напрямку від датчика. Ця площина найкраще підходить для ідентифікації кількох ниркових артерій.

Доплерівські спектри з внутрішньониркових міждолевих артерій

Нирки найкраще візуалізуються в B-режимі, коли пацієнт перебуває в правому та лівому бокових положеннях. У більшості пацієнтів їх також можна візуалізувати в стандартному положенні лежачи на спині. Після отримання оптимального зображення в B-режимі активуйте кольоровий режим і дуплексне сканування та виміряйте значення індексу опору послідовно в проксимальній, середній та дистальній третинах трьох міждолевих артерій. У здорових людей значення індексу опору дещо відрізняються між однією та обома нирками. Середнє значення розраховується на основі індексів опору для кожної нирки.

Значення індексу резистентності у здорових осіб залежать від віку та вимірюваної площі. У головній артерії вони вищі в області воріт нирки (0,65+0,17), ніж у більш дистальних дрібних артеріях, а найнижчі в міжчасткових артеріях (0,54±0,20). Порівнянні дані можна отримати лише досліджуючи артерії однакового порядку. Найкраще вибирати сегментарні та міжчасткові артерії, оскільки ці судини легко візуалізувати в області з'єднання ниркової миски та паренхіми. Зазвичай вони розташовані під датчиком і викликають значний зсув доплерівських частот, що призводить до отримання кольорових та спектральних зображень хорошої якості.

Вікові зміни індексу опору в ниркових артеріях

Значення індексу резистентності залежать від віку: чим старша людина, тим вони вищі. У пацієнтів старшого віку кровотік більш «пульсуючий». Через інтерстиціальний фіброз опір ниркового кровотоку збільшується, а концентраційна функція знижується.

Фактори, що впливають на ниркову перфузію

Вік – не єдиний фактор, що впливає на індекс опору ниркових судин. У таблиці наведено внутрішньониркові та позаниркові фактори, які необхідно враховувати під час інтерпретації значень індексу опору. Ці фактори набагато частіше зустрічаються в трансплантованих нирках, ніж у власних. При наявності з обох сторін вони не впливають на порівняння індексу опору правої та лівої нирок при діагностиці стенозу ниркової артерії (СНА).

Причина збільшення	Патофізіологія опору кровотоку
Гостра ниркова недостатність	Набряк нирок внаслідок інтерстиціального набряку, тубуло-юкстагломерулярного реверсу зі скороченням мезангіума та звуженням приносних судин
Обструкція ниркової миски	Інтерстиціальний набряк, спричинений зворотною фільтрацією рідини з канальців в інтерстицій
Екстраренальна компресія	Підвищений інтерстиціальний тиск через субкапсулярну гематому або іншу масу
Низький діастолічний артеріальний тиск	Дефіцит рушійної сили в діастолу (наприклад, через тяжку недостатність аортального клапана)
Брадикарія	Недостатній кровотік в кінці тривалої діастоли
Інтерстиціальне рубцювання	Інтерстиціальний фіброз або склероз дрібних артерій, що призводить до розрідження кінцевих артеріальних гілок зі збільшенням опору кровотоку
Гостре відторгнення	Інтерстиціальне відторгнення: збільшення трансплантата внаслідок лімфоцитарного інтерстиціального інфільтрату Судинне відторгнення: підвищений опір через звуження дрібних внутрішньониркових артерій
Токсичні ефекти циклоспорину А	Циклоспорин А має вазоконстрикторну дію на аферентні судини

Звуження просвіту артерії зазвичай призводить до прискорення кровотоку. Стеноз менше 50% викликає лише незначне прискорення, швидкість різко зростає лише зі збільшенням її ступеня, а потім різко падає, коли стеноз наближається до 100%. Через це прискорення кровотоку стенози кодуються яскравими кольорами на доплерівському ультразвуковому дослідженні. Сканування з високою роздільною здатністю дозволяє виявити турбулентність у вигляді жовто-зеленої мозаїки, що тягнеться дистально від стенозу. Однак стеноз не можна діагностувати лише за допомогою кольорового режиму. У підозрілих ділянках слід отримати спектральну картину, за якою можна визначити швидкість кровотоку.

Досвідчений спеціаліст (який виконав понад 500 ультразвукових доплерівських сонографій ниркових артерій) за допомогою сучасного обладнання може візуалізувати 70-90% ниркових артерій. Візуалізація додаткових ниркових артерій є складнішим завданням і успішно виконується лише у 20-50% випадків. Досвідчений лікар може провести повне обстеження за 30-45 хвилин.

Типовими ультразвуковими ознаками стенозу ниркової артерії високого ступеня є прискорення кровотоку понад 20 см/с (438 см/с на цьому рисунку) та постстенотична турбулентність у просвіті ураженої ниркової артерії.

Діагностичні критерії стенозу ниркової артерії:

• Пікова швидкість кровотоку > 200 см/с (пряма ознака).
• Різниця між індексом опору правої та лівої точок > 0,05 (непряма ознака) – стеноз ниркової артерії в нирці з низьким індексом опору.
• Індекс резистентності з кожного боку нижчий за вікове значення – двосторонній стеноз ниркової артерії (непряма ознака).
• Збільшення часу > 70 мс (виміряно в 10 сегментарних артеріях).

Діагностичні критерії стенозу ниркової артерії

Прямою ознакою стенозу ниркової артерії є збільшення швидкості кровотоку в головній нирковій артерії понад 200 см/с. Непрямі ознаки ґрунтуються на тому, що кожен стеноз понад 70% викликає порушення кровотоку в постстенотичному сегменті судини. Постстенотичні піки мають округлу форму), пікова швидкість кровотоку в цьому випадку становить лише 8 см/с. Це призводить до зниження значень індексу опору в постстенотичному сегменті. Порівняння з протилежною ниркою демонструє нормальну хвилю в одній з правих міждолевих артерій.

Дистально від стенозу можна виміряти збільшений час прискорення. Це час від початку систолічного прискорення до моменту, коли крива стає плоскою. Пошук цих непрямих ознак стенозу призводить до покращеного виявлення стенозу ниркової артерії навіть у випадках, коли ниркові артерії неможливо візуалізувати через наявність великої кількості газу в кишечнику.

У пацієнтів з фібриляцією передсердь пікова швидкість кровотоку може значно змінюватися від одного серцевого циклу до іншого через зміни ударного об'єму від скорочення до скорочення. Хоча якість кольорових зображень кровотоку з кожного боку була низькою через ожиріння пацієнта в цьому випадку, очевидно, що пікова швидкість кровотоку підвищена приблизно до 395 см/с у правій та приблизно 410 см/с у лівій нирковій артерії.

Трансплантована нирка - метод дослідження

Методика дослідження трансплантованої нирки повинна враховувати той факт, що артерія та вена трансплантата можуть мати більш химерну форму, ніж артерія та вена рідної нирки, що пов'язано з положенням трансплантата та конфігурацією хірургічних анастомозів. Обстеження зазвичай легше, ніж з рідною ниркою, оскільки трансплантат знаходиться ближче до шкіри. Сучасне обладнання дозволяє повністю візуалізувати понад 95% усіх артерій трансплантата.

Стеноз артерії трансплантата

Трансплантат – це функціонуюча єдина нирка, яка може зазнавати компенсаторної гіпертрофії. Оскільки нирковий кровотік значною мірою залежить від функції нирок, пороговий рівень швидкості кровотоку, достатній для діагностики стенозу ниркової артерії, не може бути визначений, як для власних нирок. За наявності гіпертрофованого функціонуючого трансплантата швидкість кровотоку в нестенотичній артерії може бути вищою за 250 см/с. У разі хронічної дисфункції трансплантованої нирки зі зменшенням її розміру регіональне збільшення швидкості кровотоку до 250 см/с може свідчити про значний стеноз ниркової артерії, якщо швидкості кровотоку в решті відділів базилярної артерії становлять лише 50 см/с.

Таким чином, локальне прискорення кровотоку в 2,5 рази з престенотичного або віддаленого постстенотичного стану (наприклад, 260 см/с проти 100 см/с) є першою ознакою стенозу в артерії трансплантованої нирки. Чутливість та специфічність ультразвукової доплерографії у виявленні стенозів перевищують 90%. На відміну від рідних нирок, для трансплантатів непрямих ознак стенозу немає, оскільки праву та ліву нирки неможливо порівняти між собою, а опір кровотоку залежить від багатьох інших факторів.

Тромбоз венозного трансплантата

Повний тромбоз трансплантованої вени розпізнається за неможливістю виявлення вен у ділянці воріт нирки та за патогномонічним двонаправленим кровотоком у внутрішньониркових артеріях.

Ця закономірність є результатом максимального збільшення опору кровотоку, спричиненого повним тромбозом ниркової вени. Кров, що протікає через ниркові артерії під час систоли, змінює свій напрямок на протилежний під час діастоли. Кровотік через ниркові артерії зменшується до нуля, а середня швидкість кровотоку за один серцевий цикл також дорівнює нулю. Це означає, що на доплерівському спектрі площі над основою під час періодів систолічного кровотоку дорівнюють площам діастолічного зворотного кровотоку під основою. Ця закономірність настільки специфічна для тромбозу трансплантованої вени, що її візуалізація вимагає негайного хірургічного втручання без будь-яких додаткових досліджень.

Артеріовенозні фістули в трансплантованих нирках

Найчастіше вони викликані біопсією. Фістула на кольоровій доплерографії виглядає як неспецифічний мозаїчний візерунок червоного та синього кольорів. Діагноз підтверджується, якщо в живлячих артеріях визначається зниження опору зі збільшенням діастолічного кровотоку, а в дренуючих венах – пульсуючий малюнок посиленого кровотоку. Пацієнти з великою фістулою мають високий ризик геморагічних ускладнень при проведенні повторної біопсії.

Відторгнення трансплантата

Доплерографія має особливе значення для виявлення ранніх ознак відторгнення трансплантата нирки. Підвищений опір кровотоку є ранньою ознакою відторгнення, що випереджає порушення функції нирок (рівень креатиніну) майже на два дні. Підвищений опір не є специфічною ознакою, оскільки різні внутрішньониркові та позаниркові фактори можуть збільшувати індекс опору та індекс пульсації в трансплантованій нирці.

Одноразове виявлення підвищеного індексу резистентності не вказує на те, чи пов'язано це з гострою постішемічною нирковою недостатністю, чи відторгненням трансплантата. Визначення підвищеного індексу резистентності протягом серії досліджень (кожні 3-4 дні) є більш надійним показником відторгнення, ніж одноразова зміна його значення. Оскільки майже всі дослідження показали приблизно однакову діагностичну цінність індексу резистентності та індексу пульсації, щоденне збільшення індексу пульсації є кращим критерієм відторгнення, ніж індекс резистентності, оскільки індекс пульсації у пацієнтів з постійним нульовим діастолічним кровотоком краще відображає невеликі зміни систолічного притоку, ніж індекс резистентності.

Якщо пульсаційний індекс збільшується, доцільно провести біопсію трансплантата. Біопсія дозволяє раніше підтвердити відторгнення трансплантата та розпочати лікування.

Якщо підвищений індекс пульсації не зменшується у відповідь на лікування, терапія може бути неадекватною. У таких випадках рекомендується повторна біопсія для оцінки необхідності подальшої імуносупресії.