Ускладнення після операції при глаукомі

Статистика показує, що при проведенні операції з глаукоми на ранніх стадіях отримують хороші негайні та віддалені результати, у більшості випадків відзначається стабілізація зорових функцій. Однак можливі ускладнення після операції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Зменшення глибини передньої камери

Одним із частих ускладнень після трабекулектомії може бути: зіничний блок, гіперфільтрація, злоякісна глаукома. Виражене тривале зменшення глибини передньої камери зустрічається рідко і зазвичай проходить самостійно. В інших випадках можуть виникнути більш серйозні ускладнення: утворення передніх периферичних синехій, ендотеліальна дистрофія рогівки, катаракта, гіпотонія та супутня макулопатія.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оцінка

Існує 3 ступені шліфування глибини передньої камери.

• 1 ступінь: зміщення райдужної оболонки до задньої поверхні рогівки.
• 2 ступінь: Контакт між краєм зіниці та рогівкою.
• 3 ступінь: Корнеолентикулярний контакт, який може призвести до ендотеліальної дегенерації та утворення катаракти.

Причини

• Очевидна периферична іридектомія та конфігурація райдужної оболонки, що виключає виникнення зіничного блоку.
• Контроль стану фільтруючої подушки.
• Проба Зейделя з інстиляцією 2% розчину флуоресцеїну в кон'юнктивальну порожнину або на фільтрувальну подушечку. За наявності зовнішньої фільтрації флуоресцеїн, розчинений у водянистій волозі, визначається у безчервоному світлі щілинної лампи, яка має яскраво-зелений колір на відміну від 2% розчину флуоресцеїну з менш інтенсивним кольором.
• Контроль внутрішньоочного тиску.
• Огляд очного дна для виключення відшарування судинної оболонки.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Отвір для іридектомії

Причина: Нефункціонуюча периферична іридектомія.

Ознаки: високий внутрішньоочний тиск, плоска фільтраційна подушка, негативна проба Зейделя, бомбардування райдужної оболонки, наявність неперфоруючої іридектомії.

Лікування: аргонлазерне видалення пігментного шару в області існуючого отвору іридектомії, якщо його перфорація неповна, або нова лазерна іридектомія.

Зіничний блок

Причини

• Надмірна фільтрація через ділянку склерального клаптя виникає через його недостатню адаптацію. Цьому можна запобігти шляхом тугого ушивання склерального ложа. У ранньому післяопераційному періоді можна посилити відтік, розсікаючи склеральні шви аргоновим лазером або розслабляючи їх ковзними вузлами. Ці дії ефективні до 10 днів після операції;
• надмірна фільтрація через подушку (зовнішня фільтрація) за наявності отвору в області кон'юнктивального шва або недостатнього ушивання кон'юнктиви та тенонової капсули.

Знаки

• Гіпотензія.
• Фільтраційна подушка виражена через надлишок фільтрації в області склерального клаптя.
• Проба Зайделя негативна у разі гіперфільтрації в ділянці склерального клаптя та позитивна у разі зовнішньої фільтрації.
• Десцеметова мембрана утворює складки при гіпотензії.
• У деяких випадках – відшарування судинної оболонки ока.

Лікування залежить від причини та ступеня колапсу передньої камери.

• початкова консервативна терапія проводиться за відсутності іридокорнеального контакту;
  • Інстиляції 1% атропіну для підтримки мідріазу та запобігання блокаді зіниць.
  • Інстиляція бета-блокаторів або перорального ацетазоламіду для зменшення вироблення водянистої вологи та сприяння загоєнню, тимчасово зменшуючи відтікання з фістули.
  • Точкові зони зовнішньої фільтрації герметизують ціаноакрилатним або фібриновим клеєм, але великі дефекти кон'юнктиви або діастаз рани усувають хірургічним шляхом.
  • Часто ці заходи призводять до відновлення передньої камери протягом кількох днів.
• Подальша терапія проводиться, якщо консервативна терапія неефективна. Для прискорення загоєння можлива тампонада кон'юнктиви шляхом тиску на оперовану область. Як пов'язку використовуються м'які контактні лінзи великого діаметра, колагенова оправа або спеціальний щиток Сіммонса. Якщо вжиті заходи не призводять до поглиблення передньої камери протягом кількох годин, подальші дії неефективні;
• Заключна терапія проводиться у разі прогресуючого стирання передньої камери та ризику розвитку корнеолентикулярного контакту (або вже існуючого):
  • Передня камера ока заповнена повітрям, гіалуронатом натрію або газом (SF6 ₎.
  • Відшарування судинної оболонки дренують лише тоді, коли рівень дуже високий або існує ризик контакту між бульбашками («цілувальна» судинна оболонка).
  • Склеральний клапоть та кон'юнктиву повторно зашивають, що може бути складно виконати через пухку структуру оперованих тканин.

Цилиарний блок

Синдром атипового відтоку водянистої рідини є рідкісним, але дуже серйозним ускладненням.

Причини: блокування відтоку водянистої вологи через pars plicata циліарного тіла з її зворотним (ретроградним) відтоком у склоподібне тіло.

Ознаки: поверхнева передня камера в поєднанні з високим внутрішньоочним тиском, відсутність фільтраційної подушки та негативна проба Зейделя.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування

Початкова консервативна терапія.

• Інстиляція мідріатиків (атропін 1% та фенілефрин 10%) для досягнення максимальної циклоплегії. Це збільшує відстань між циліарними відростками та екватором кришталика, стискаючи зону кришталика та повертаючи його в нормальне положення.
• Якщо мідріатики неефективні, манітол вводять внутрішньовенно для зменшення об'єму склоподібного тіла та зміщення кришталика назад.
• Зменшення вироблення водянистої вологи для контролю внутрішньоочного тиску.

Подальша терапія, якщо медикаментозне лікування неефективне.

• Nd:YAG-Aa3epOM через отвір іридектомії руйнується гіалоїдна мембрана та усувається циліарний блок. При псевдофакії спочатку виконується задня капсулотомія, потім руйнується передня гіалоїдна мембрана.
• Вітректомія pars plana виконується, коли лазерна терапія неефективна. Достатній об'єм видаленого склоподібного тіла дозволяє водянистій волозі вільно рухатися в передню камеру. Якщо вітректомія неможлива через накопичення рідини, слід виконати аспірацію за допомогою голки, введеної на 3,5 мм одразу за лімбом у напрямку до центру очного яблука.

«Дисфункція» фільтруючої подушки

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Клінічний курс

Задовільна фільтрація: низький внутрішньоочний тиск та виражена фільтраційна подушка 1 або 2 типу.

• тип 1 – тонкостінний та полікістозний валик, часто з транскон’юнктивальною фільтрацією;
• Тип 2 – низька, тонкостінна, дифузна зона фільтрації, аваскулярна відносно навколишньої кон’юнктиви. Мікрокісти кон’юнктивального епітелію чітко видно при великому збільшенні.

«Дисфункція» фільтраційної подушки: підвищений внутрішньоочний тиск та фільтраційна подушка 3 або 4 типу.

• тип 3 – через епісклеральний фіброз склеральний клапоть не пов’язаний з мікрокістами та має характерне розширення поверхневих кровоносних судин;
• Тип 4 – інкапсульована фільтраційна подушка (кіста Тенона), яка з’являється через 2-8 тижнів після операції як обмежене, заповнене рідиною утворення із заглибленнями в гіпертрофованій капсулі Тенона та поверхневими кровоносними судинами.

Заглиблення утримують водянисту вологу та блокують фільтрацію; іноді рівень офтальмотонуса не змінюється завдяки адекватному функціонуванню суміжних зон. Фактори ризику: попередні операції з дисекцією кон'юнктиви, лазерна трабекулопластика, використання місцевих симпатоміметиків та інкапсульована фільтраційна подушечка на партнерському оці.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Причини невдач

Екстраокулярний

• Субкон'юнктивальний та епісклеральний фіброз є найпоширенішими причинами невдачі, але правильно сформована подушка ніколи не обмежується. Внутрішньо- або післяопераційна субкон'юнктивальна кровотеча збільшує ризик подальшого фіброзу.
• Герметизація фільтраційної подушки.

Склера

• Надмірний натяг склерального клаптя.
• Поступове рубцювання в області склерального ложа, що призводить до закупорки фістули.

Внутрішньоочний

• Блокування отвору склеростоми склоподібним тілом, кров’ю або тканиною судинної оболонки.
• Блокування внутрішнього отвору різними тонкими мембранами з навколишніх тканин (рогівки або склери). Це може бути результатом неправильної хірургічної техніки.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Тактика для несприятливих наслідків

Залежить від етіології та усувається наступним чином.

Стиснення очного яблука для посилення відтоку водянистої вологи через створену фістулу.

• пальцевий масаж-стискання через нижню повіку із заплющеними очима та поглядом уперед. Тиск застосовується протягом 5-10 секунд, після чого контролюється зона фільтрації. Якщо фістула повністю закрита, рівень внутрішньоочного тиску та стан фільтраційної подушки не зміняться. При ефективному стисканні внутрішньоочний тиск знизиться, а фільтраційний вал збільшиться. Пацієнту необхідно самостійно повторювати масаж кілька разів на день;
• місцева компресія з біомікроскопічним контролем під місцевою анестезією за допомогою аплікації зволоженого ватного тампона, який розміщують у ділянці проекції склерального клаптя для покращення відтоку.

Маніпуляції зі склеральними швами можливі на 7-14-й день після операції, якщо є високий внутрішньоочний тиск, плоский валик і глибока передня камера.

• регульовані стібки можна послабити або видалити залежно від техніки їх накладання;
• Аргонлазерне шиття склеральних швів можливе, якщо не використовувалися регульовані шви. Такі шви розсікаються за допомогою спеціальної гоніолінзи Хоскінса або чотиридзеркальної гоніолінзи. Тривалість лазерного впливу становить 0,2 сек, розмір світлової плями – 50 мкм, потужність – 500-700 мВт.

Голкопрокол кістозного валика проводиться під місцевою анестезією та біомікроскопічним контролем. 1 мл збалансованого розчину вводиться субкон'юнктивально. Голка також використовується для створення 2-міліметрових мікророзрізів у фіброзній стінці кістозного валика без порушення цілісності кон'юнктиви.

Субкон'юнктивальні ін'єкції 5-фторурацилу через 7-14 днів після операції для пригнічення епісклерального фіброзу використовуються в дозі 5 мг (0,1 мл при 50 мг/мл), вводячи голку на відстані 10 мм від фільтруючої подушечки.

Лазер NdrYAG використовується у двох випадках:

• внутрішня дія для відкриття фістули, заблокованої будь-якою тканиною, виявленою під час гоніоскопії, хоча фільтраційна подушка вже сформована;
• Зовнішнє транскон'юнктивальне опромінення при пізньому епісклеральному фіброзі фільтраційного міхура.

Перегляд хірургічного поля для контролю існуючої фістули або створення нової в іншому місці. У таких випадках додаткова антиметаболітна терапія може покращити успіх хірургічного втручання.

Медикаментозна терапія призначається, коли проведене хірургічне втручання недостатньо ефективне.

Пізня фістула зовнішньої фільтраційної подушки

Причина: діастаз кон'юнктиви над зоною склеростомії після застосування антиметаболітів, особливо мітоміцину С, та некроз поверхневого епітелію кон'юнктиви.

Ускладнення недіагностованих фістул: дистрофія рогівки, утворення передніх периферичних синехій, геморагічна супрахороїдальна відшарування, хоріоретинальні складки, гіпотонія, макулопатія, внутрішньоочна інфекція.

Знаки

• Гіпотензія та аваскулярна кістозна подушка.
• Проба Зайделя спочатку негативна, відзначаються лише численні ділянки розмитих плям (пітливості). Пізніше, коли отвір формується, реєструється позитивна проба з вираженою зовнішньою фістулою.
• У деяких випадках відзначається поверхнева передня камера та відшарування судинної оболонки ока.

Лікування складне (жоден з представлених нижче методів не є універсальним).

• Початкові заходи при тяжкій гіперфільтрації в ранньому післяопераційному періоді рідко бувають успішними;
• Наступні кроки залежать від того, чи фільтрація є просто потовиділенням, чи пов'язана з утворенням отвору.
  • «Пітні» фільтрувальні прокладки можна заблокувати ін’єкцією аутологічної крові, використанням тканинного клею або натяжними швами.
  • За наявності повного розтину потрібна ревізія операційної області з пластикою фільтраційної подушки кон'юнктивальним клаптем, висіченням існуючої подушки та ушиванням склери для обмеження відтоку через склеральний отвір.

Гіпотензія та аваскулярна кістозна подушка

Тонкостінна фільтрувальна прокладка з позитивним результатом проби Зайделя після використання антиметаболітів є потенційною точкою входу для інфекції. Пацієнта слід попередити про необхідність звернення до лікаря у разі почервоніння, виділень або помутніння зору. Слід уникати травматичних маніпуляцій (наприклад, введення контактних лінз або гоніоскопії).

Інші фактори ризику включають повне дренування (наприклад, термосклеростомія Шайє), низьке або атипове розташування зони фільтрації та тривале введення антибіотиків після операції.

Блебіти

Склоподібне тіло не бере участі в процесі.

Вони проявляються помірним дискомфортом та почервонінням, які зазвичай тривають кілька днів.

Знаки

• Блідість фільтраційної подушки (так званої «молочної» подушки).
• Ознаки переднього увеїту можуть бути відсутніми (1 стадія) або присутніми (2 стадія).
• Фундальний рефлекс не змінений.

Лікування: фторхінолон або інші препарати, що використовуються при лікуванні бактеріального кератиту. Зазвичай цього достатньо, але пацієнт повинен перебувати під наглядом протягом деякого часу, щоб виключити можливість залучення склоподібного тіла до запального процесу.

[ 38 ]

Блебіт, пов'язаний з ендофтальмітом

Вони проявляються гостро, різким погіршенням зору, болем та почервонінням.

Знаки

• Світло-жовта фільтрувальна прокладка "молочного" кольору.
• Клінічна картина тяжкого увеїту з гіпопіоном.
• Бітрейт та виникнення патологічного рефлексу.

Лікування: біопсія склоподібного тіла та інтравітреальні антибіотики.

У зв'язку з цим для подальшого зменшення офтальмотонуса проводиться трабекулектомія. Цей непроникний тип втручання передбачає вирізання двох склеральних клаптів та видалення глибоких шарів склери зі збереженням тонкої мембрани, що складається з трабекули та десцеметової оболонки, через яку водяниста волога просочується з передньої камери в субкон'юнктивальний простір.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Глибока склеректомія

1. Розріз кон'юнктиви роблять основою до склепіння.
2. Тонкий поверхневий склеральний клапоть відокремлюється аж до прозорої частини рогівки.
3. Другий склеральний клапоть шириною 4 мм викроюють з глибоких шарів склери до області шлеммового каналу.
4. У склеральне ложе встановлюють колагеновий дренаж.
5. Вільне вправлення поверхневого склерального клаптя виконується з ушиванням розрізу кон'юнктиви.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Віскоканалостомія

1. Формується кон'юнктивальний клапоть основою до склепіння.
2. Поверхневий клапоть склери викроюють на 1/3 її товщини.
3. Другий клапоть вирізають з глибших шарів, щоб забезпечити доступ до шлеммового каналу.
4. У просвіт шлеммового каналу за допомогою спеціальної порожнистої голки вводять високомолекулярний в'язкоеластичний матеріал.
5. «Вікно» створюється в десцеметовій оболонці шляхом обережного розтину склери під глибоким склеральним клаптем в області над шлеммовим каналом, а потім ця ділянка склери видаляється.
6. Поверхневий склеральний клапоть щільно зашивається, щоб мінімізувати субкон'юнктивальний дренаж водянистої вологи та утворити фільтраційну подушку.
7. Віскоеластик вводять у область склеротомії.
8. Кон'юнктиву зашивають.

Незважаючи на успішне лікування, ризик рецидиву інфекції залишається.