Відшарування сітківки - Патогенез

Патогенез регматогенного відшарування сітківки

Регматогенне відшарування сітківки щорічно трапляється приблизно в 1 випадку на 10 000 населення, у 10% випадків воно є двостороннім. Розриви сітківки, які є причиною відшарування сітківки, можуть виникати внаслідок взаємодії: динамічної бітреоретинальної тракції, що сприяє дистрофії на периферії сітківки. Міопія також відіграє значну роль.

Динамічна вітреоретинальна тракція

Патогенез

Синхізис – це розрідження склоподібного тіла. За наявності синхізису іноді виникають отвори в стоншеній кортикальній частині склоподібного тіла, яка розташована над фовеа. Розріджена речовина з центру порожнини склоподібного тіла проходить через цей дефект у новоутворений ретрогіалоїдний простір. У цьому випадку відбувається гідродиссекція задньої гіалоїдної поверхні від внутрішньої обмежувальної мембрани сенсорної сітківки до заднього краю основи склоподібного тіла. Решта щільного склоподібного тіла опускається нижче, а ретрогіалоїдний простір залишається повністю зайнятим розрідженою речовиною. Цей процес називається гострим регматогенним заднім відшаруванням склоподібного тіла з птозом. Ймовірність гострого заднього відшарування склоподібного тіла зростає з віком та за наявності міопії.

Ускладнення, пов'язані з гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла

Вони залежать від міцності та розміру наявних склоподібно-ретинальних спайок.

• Відсутність ускладнень типова для більшості випадків слабких вітреоретинальних спайок.
• Розриви сітківки виникають приблизно в 10% випадків в результаті тракції потужних вітреоретинальних спайок. Розриви в поєднанні з гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла зазвичай мають U-подібну форму, локалізуються у верхній половині очного дна та часто супроводжуються крововиливами у склоподібне тіло внаслідок розриву периферичних кровоносних судин. З утвореного розриву розріджена ретрогіалоїдна рідина може вільно проникати в субретинальний простір, тому профілактична лазерокоагуляція або кріотерапія розриву знижує ризик відшарування сітківки.
• Розрив периферичних кровоносних судин, що призводить до внутрішньосіткової кровотечі без утворення розривів сітківки.

Ознаки периферичних дистрофій сітківки

Приблизно 60% розривів відбуваються на периферії сітківки та спричиняють специфічні зміни. Ці зміни можуть бути зумовлені спонтанним розривом патологічно стоншеної сітківки з подальшим утворенням отворів або можуть бути причиною розриву сітківки в очах з гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла. Отвори в сітківці зазвичай менші за розриви та рідше призводять до відшарування сітківки.

«Ґратчаста» дистрофія

Це трапляється у 8% населення світу та у 40% випадків відшарування сітківки. Це основна причина відшарування сітківки при міопії у молодих людей. Зміни ґратчастого типу часто виявляються у пацієнтів із синдромами Марфана, Стіклера та Елерса-Данлоса, які пов'язані з високим ризиком розвитку відшарування сітківки.

Знаки

• Типова «ґратка» складається з чітко окреслених, периферичних, веретеноподібних ділянок стоншення сітківки, більшість з яких розташовані між екватором і заднім краєм основи склоподібного тіла. «Ґратка» характеризується порушенням цілісності внутрішньої граничної мембрани та різною атрофією підлеглої сенсорної сітківки. Зміни зазвичай двосторонні, найчастіше локалізуються у скроневій половині сітківки, переважно вище, рідше – у носовій, нижче. Характерною ознакою є розгалужена мережа тонких білих смужок в острівцях, що утворюються в результаті порушень RPE. Деякі «ґратчасті» дистрофії можуть нагадувати «сніжинки» (залишки дегенеративних змін клітин Мюллера). Склоподібне тіло над «ґраткою» розріджене, а по краях дистрофії утворює щільні спайки;
• Атипова «ґратчаста» дистрофія характеризується радіально орієнтованими змінами, які поширюються на периферичні судини та можуть продовжуватися позаду до екватора. Цей тип дистрофії зазвичай зустрічається при синдромі Стіклера.

Ускладнення

Відсутність ускладнень спостерігається у більшості пацієнтів, навіть за наявності невеликих «діркоподібних» розривів, які часто зустрічаються в острівцях «ґратчастої» дистрофії.

Відшарування сітківки, пов'язане з атрофічними розривами у вигляді "дірок", трапляється переважно у молодих пацієнтів з міопією. У них може не бути попереджувальних симптомів гострого заднього відшарування склоподібного тіла (фотопсії або плаваючих помутнінь), а витік субретинальної рідини зазвичай відбувається повільніше.

Відшарування сітківки внаслідок тракційних розривів можна спостерігати в очах з гострим заднім відшаруванням склоподібного тіла. Тракційні розриви зазвичай розвиваються вздовж заднього краю ґратчастої дегенерації в результаті динамічної тракції в області сильних вітреоретинальних спайок. Іноді на клапті розриву сітківки можна виявити невелику ґратчасту ділянку.

Дистрофія равликових слідів

Ознаки: чітко окреслені кільцевые смуги дистрофії у вигляді щільно упакованих «сніжинок», що надають периферії сітківки вигляду білого крижаного візерунка. Зазвичай за протяжністю перевищують острівці «решітчастої» дистрофії. Хоча дистрофія «равликової доріжки» пов'язана з розрідженням склоподібного тіла, що її покриває, значна тракція склоподібного тіла в ділянці його заднього краю спостерігається рідко, тому тракційні U-подібні розриви майже не зустрічаються.

Ускладнення включають утворення розривів типу «пробивний отвір», що може призвести до відшарування сітківки.

Дегенеративний ретиношизис

Ретиношизис – це поділ сенсорної сітківки на два шари: зовнішній (хоріоїдальний) та внутрішній (вітреальний). Існує 2 основних типи: дегенеративний, вроджений. Дегенеративний ретиношизис зустрічається приблизно у 5% населення світу старше 20 років, переважно з гіперметропією (70% пацієнтів мають гіперметропію) та майже завжди протікає безсимптомно.

Класифікація

• типово, розщеплення відбувається у зовнішньому плексиформному шарі;
• ретикулярний, рідше зустрічається, розщеплення відбувається на рівні шару нервових волокон.

Знаки

• Ранні зміни зазвичай стосуються крайньої нижньо-скроневої периферії обох очей, проявляючись у вигляді великих ділянок кістозної дегенерації з деяким підняттям сітківки.
• Прогресія може проявлятися циркулярно, аж до повного ураження периферії сітківки. Типовий ретиошизис зазвичай розташований попереду екватора, тоді як ретикулярний може поширюватися позаду нього.
• На поверхні внутрішнього шару можуть бути виявлені зміни у вигляді «сніжинок», характерні зміни в судинах, такі як симптом «срібного дроту» або «футляра», а через порожнину щілини може проходити відірваний сірувато-білий клапоть («шизис»).
• Зовнішній шар має вигляд «зламаного металу» та демонструє явище «білого від тиску».

На відміну від відшарування сітківки, ретиношизис характеризується стабільністю.

Ускладнення

• Відсутність ускладнень характерна для більшості випадків зі сприятливим перебігом.
• Розриви можуть з'являтися при сітчастій формі. Розриви внутрішнього шару дрібні та округлі, тоді як рідкісні розриви зовнішнього шару великі, із закругленими краями та розташовані за екватором.
• Відшарування сітківки трапляється дуже рідко, але може статися, коли розриви є в обох шарах. Відшарування сітківки зазвичай не відбувається, коли розриви є в зовнішньому шарі, оскільки рідина всередині розриву є в'язкою і не може швидко просочитися в субретинальний простір. Однак іноді рідина може розріджуватися та просочуватися через розрив у субретинальний простір, піднімаючи обмежену ділянку зовнішнього відшарування сітківки, яка зазвичай знаходиться в межах ретиношизису.
• Крововиливи у склоподібне тіло трапляються рідко.

«Білий без тиску»

Знаки

А) «білий від тиску» – напівпрозора сірувата зміна сітківки, спричинена склерокомпресією. Кожна ділянка має специфічну конфігурацію, яка не змінюється при переміщенні склерокомпресора до сусідньої ділянки. Це явище часто спостерігається в нормі, а також вздовж задньої межі острівців «решітчастої» дистрофії, дистрофії «равликової доріжки» та зовнішнього шару набутого ретиношизису;

Б) «білий колір без тиску» має подібну картину, але з’являється без склерокомпресії. Під час загального огляду нормальну ділянку сітківки, оточену «білим колір без тиску», можна помилково прийняти за плоский «дірчастий» розрив сітківки.

Ускладнення: Гігантські розриви іноді розвиваються вздовж заднього краю «білої ділянки без тиску».

Значення міопії

Хоча міопія вражає близько 10% населення світу, понад 40% усіх відшарувань сітківки трапляються в міопічних очах. Чим вища рефракція, тим вищий ризик відшарування сітківки. Наступні взаємопов'язані фактори сприяють відшаруванню сітківки в міопічних очах:

• Гратчаста дистрофія частіше зустрічається при помірній міопії та може призвести до нормальних та перфоративних розривів.
• Дистрофія у формі сліду равлика виникає в міопічних очах і може супроводжуватися розривами, схожими на «дірки».
• Дифузна хоріоретинальна атрофія може призвести до невеликих «дірчастих» розривів при високій міопії.
• Макулярний отвір може спричинити відшарування сітківки при високому рівні міопії.
• Дистрофія склоподібного тіла та заднє відшарування склоподібного тіла є поширеними.
• Втрата склоподібного тіла під час операції з видалення катаракти, особливо якщо під час операції були допущені помилки, пов'язана з подальшим відшаруванням сітківки приблизно у 15% випадків міопії понад 6 D; ризик значно вищий при міопії понад 10 D.
• Задня капсулотомія пов'язана з високим ризиком відшарування сітківки в міопічних очах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]