Вторинний гіпогонадизм

Вторинний гіпогонадизм, або гіпогонадотропний гіпогонадизм, найчастіше виникає в результаті первинного дефіциту гонадотропних гормонів, який може поєднуватися з дефіцитом інших тропних гормонів гіпофіза. При ізольованому дефіциті гонадотропних гормонів провідні клінічні симптоми зумовлені низьким рівнем андрогенів, як і у випадку первинного гіпогонадизму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини вторинного гіпогонадизму

Найчастішими причинами гіпопітуїтаризму є пухлини, судинні порушення, запальні процеси в гіпофізі та гіпоталамусі, а також операції на перших. Також зустрічаються вроджені форми вторинного гіпогонадизму з порушеннями ембріонального розвитку гіпофіза. У плазмі цих пацієнтів відзначається низький рівень гонадотропінів (ЛГ та ФСГ) та тестостерону.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми вторинного гіпогонадизму

Гіпогонадотропний гіпогонадизм характеризується зменшенням розмірів яєчок внаслідок гіпопластичних та атрофічних змін паренхіми органу. Сім'яні канальці зменшені в розмірах, не мають просвіту та вистелені клітинами Сертолі. Сперматогонії трапляються рідко. Сперматогенез, якщо й спостерігається, то лише до стадії сперматоцитів першого порядку. В інтерстиції виявляються лише попередники клітин Лейдіга.

Тяжкість симптомів гіпогонадизму залежить від ступеня гіпофізарної недостатності та віку, в якому виникає захворювання.

Форми

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Вроджений вторинний гіпогонадизм

Синдром Каллмана характеризується дефіцитом гонадотропіну (лютеїнізуючого гормону та ФСГ), гіпосмією або аносмією (зниження або відсутність нюху). У цих пацієнтів спостерігається вроджений дефект розвитку гіпоталамуса, що проявляється дефіцитом гонадотропін-рилізинг-гормону, що призводить до зниження вироблення гонадотропінів гіпофізом та розвитку вторинного гіпогонадотропного гіпогонадизму. Супутній дефект формування нюхових нервів викликає аносмію або гіпосмію.

Клінічно у цих пацієнтів спостерігається евнухоїдизм, який іноді супроводжується крипторхізмом. Крім того, у них спостерігаються такі дефекти, як розщеплення губи («заяча губа») та піднебіння («щілина піднебіння»), глухота, синдактилія (шестипалість) тощо. Захворювання є сімейним, тому з анамнезу можна з'ясувати, що деякі члени сім'ї мають або мали описані вади розвитку. Каріотип пацієнтів – 46.XY. У плазмі спостерігається низький вміст лютеїнізуючого гормону, ФСГ та тестостерону.

Лікування синдрому Каллмана полягає у тривалому введенні хоріонічного гонадотропіну або його аналогів (профазі, прегніл, хоріогонін тощо) по 1500-2000 ОД 2-3 рази на тиждень внутрішньом'язово – щомісячними курсами з щомісячними перервами. При тяжкій гіпоплазії яєчок поряд з хоріонічним гонадотропіном призначають також андрогени: ін'єкції сустанону-250 (або омнадрену-250) по 1 мл один раз на місяць або тестенату 10% по 1 мл кожні 10 днів протягом року. Якщо рівень тестостерону в крові пацієнта достатній в результаті лікування лише гонадотропіном, можливе лікування лише хоріонічним гонадотропіном (або його аналогами).

Це призводить до розвитку вторинних статевих ознак, збільшення пеніса та нормалізації копулятивної функції. Для відновлення репродуктивної функції можливе використання гонадотропінів з більшою фолікулостимулюючою активністю: хумегон, пергонал, неопергонал внутрішньом'язово по 75 МО (у поєднанні з прегнілом або іншим аналогом по 1500 МО) 2-3 рази на тиждень протягом 3 місяців. Подальше застосування цих препаратів залежить від ефективності лікування. Фертильність іноді відновлюється.

Ізольований дефіцит лютеїнізуючого гормону проявляється симптомами, характерними для андрогенного дефіциту. Провідна роль у розвитку цієї патології відводиться вродженому дефіциту продукції лютеїнізуючого гормону та зниженій секреції тестостерону. Зниження концентрації фруктози в еякуляті, що спостерігається у цих пацієнтів, а також зниження рухливості сперматозоїдів, є проявами андрогенного дефіциту.

Рівень ФСГ у плазмі крові у більшості випадків залишається в межах норми, що пояснює збереження всіх стадій сперматогенезу. Олігоспермія, що спостерігається при цьому стані, очевидно, пов'язана з дефіцитом андрогенів. Паскуаліні першим повідомив про таких пацієнтів у 1950 році. У них була чітко виражена клінічна картина євнухоїдизму та, водночас, задовільний сперматогенез. Такі випадки «фертильності» у пацієнтів з гіпогонадизмом отримали назву «синдром Паскуаліні» або «синдром фертильного євнуха». Останнє є прикрим, оскільки фертильність у більшості випадків порушена.

Симптоми залежать від ступеня дефіциту лютеїнізуючого гормону. Цей синдром характеризується недорозвиненням пеніса, рідкісним волоссям на лобку, в пахвах та на обличчі, євнухоїдними пропорціями тіла та порушенням сексуальної функції. У пацієнтів рідко спостерігається гінекомастія та крипторхізм. Іноді вони звертаються до лікаря з приводу безпліддя. Результати дослідження еякуляту зазвичай одноманітні: малий об'єм, олігоспермія, низька рухливість сперматозоїдів та різке зниження вмісту фруктози в сім'яній рідині. Каріотип 46.XY.

Лікування ізольованої недостатності лютеїнізуючого гормону доцільно проводити хоріонічним гонадотропіном або його аналогами (прегніл, профазі тощо) по 1500-2000 МО внутрішньом'язово 2 рази на тиждень - щомісячними курсами з щомісячними перервами протягом усього репродуктивного періоду життя. В результаті лікування відновлюються як копулятивні, так і репродуктивні функції.

Синдром Меддока – рідкісне захворювання, що виникає внаслідок одночасної недостатності гонадотропної та адренокортикотропної функцій гіпофіза. Проявляється після статевого дозрівання. Низький рівень лютеїнізуючого гормону, ФСГ, АКТГ та кортизолу в крові. Низький рівень 17-ОКС у сечі. При введенні хоріонічного гонадотропіну людини рівень тестостерону в плазмі підвищується. Тиреотропна функція зберігається. Етіологія цього захворювання невідома.

Симптоми. У пацієнтів розвивається клінічна картина евнухоїдизму в поєднанні з ознаками хронічної надниркової недостатності центрального генезу, тому відсутня гіперпігментація шкіри та слизових оболонок, що характерно для вторинного гіпокортицизму. У літературі є описи поодиноких випадків цієї патології.

Лікування таких пацієнтів проводиться разом з гонадотропінами за звичайною схемою: препаратами, що стимулюють функцію кори надниркових залоз (кортикотропіни), або за допомогою замісної терапії глюкокортикоїдами.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Набутий вторинний гіпогонадизм

Ці форми захворювання можуть розвиватися після інфекційно-запальних процесів у гіпоталамо-гіпофізарній області. Так, у пацієнтів, які перенесли туберкульозний менінгіт, у деяких випадках розвиваються ознаки гіпогонадизму, що супроводжуються втратою інших функцій гіпофіза (тиреотропної, соматотропної), іноді – полідипсією. Під час рентгенологічного дослідження черепа у деяких пацієнтів можна виявити включення петрифікатів над турецьким сідлом – непряму ознаку туберкульозного процесу в гіпоталамічній області. Форми вторинного гіпогонадизму підлягають замісній терапії за схемою, описаною вище. Крім того, таким пацієнтам показана замісна терапія тими гормонами, дефіцит яких присутній в організмі.

Адипозогенітальна дистрофія

Його можна вважати самостійним захворюванням лише в тому випадку, якщо його симптоми з'явилися в дитинстві, і причину захворювання не вдалося визначити. Симптоми цієї патології можуть розвиватися при органічних ураженнях гіпоталамуса або гіпофіза (пухлина, нейроінфекція). При встановленні характеру процесу, що ушкоджує гіпоталамус (запалення, пухлина, травма), ожиріння та гіпогонадизм слід розглядати як симптоми основного захворювання.

Дисфункція гіпоталамуса призводить до зниження гонадотропної функції гіпофіза, що, у свою чергу, призводить до розвитку вторинного гіпогонадизму. Адипозогенітальна дистрофія найчастіше виявляється у препубертатному віці (у 10-12 років). Синдром характеризується загальним ожирінням з відкладенням підшкірного жиру за «жіночим типом»: у животі, тазі, тулубі, обличчі. У деяких пацієнтів спостерігається хибна гінекомастія. Пропорції тіла євнухоїдні (широкий таз, відносно довгі кінцівки), шкіра бліда, волосся на обличчі, в пахвах та на лобку відсутнє (або дуже мізерне). Статевий член та яєчка зменшені в розмірах, у деяких пацієнтів спостерігається крипторхізм. Іноді виявляється нецукровий діабет.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування вторинного гіпогонадизму

Лікування гіпогонадизму при адипозогенітальній дистрофії: ін'єкції хоріонічного гонадотропіну людини або його аналогів (прегніл, профазі та ін.) від 1500 до 3000 МО (залежно від ступеня ожиріння) застосовуються 2 рази на тиждень місячними курсами з місячними перервами. Якщо ефект від терапії гонадотропінами недостатній, одночасно можна призначити ін'єкції андрогенів: сустанон-250 (або омнадрен-250) по 1 мл 1 раз на місяць або ін'єкції 10% тестенату по 1 мл кожні 10 днів. Якщо у пацієнта порушена функція печінки, доцільно використовувати пероральні препарати: андріол по 1 капсулі 2-4 рази на день. Необхідно вжити заходів для зниження ваги: субкалорійна дієта, засоби, що пригнічують апетит, ЛФК.