Випадання жіночих статевих органів

Випадання статевих органів – поліетіологічне захворювання, основою якого є дистрофія та недостатність зв'язкового апарату матки та м'язів тазового дна, підвищений внутрішньочеревний тиск. Тазові структури: матка (випадання матки) або піхва (випадання піхви), передня стінка піхви (грижа сечового міхура) або задня стінка піхви (ректоцеле).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Поширеність опущення органів малого тазу оцінюється приблизно в 11%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризику

До факторів, що сприяють розвитку недостатності м’язів тазового дна, належать патологічні пологи, дефіцит естрогенів, вікові зміни м’язової та сполучної тканини, генетична схильність, а також ряд екстрагенітальних захворювань та несприятливі соціальні умови.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

У патогенезі опущення та/або випадання статевих органів у молодих ненароджуючих жінок (або тих, у кого пологи були лише неускладненими) зі зміненим гормональним фоном та нормальними соціальними умовами провідну роль відіграє системний дефект сполучної тканини. Під впливом будь-якого з перелічених факторів або їх сукупної дії виникає функціональна недостатність зв'язкового апарату внутрішніх статевих органів та тазового дна. На тлі функціональної недостатності зв'язкового апарату матки та її придатків і підвищеного внутрішньочеревного тиску органи починають виходити за межі тазового дна. У цьому випадку розрізняють кілька варіантів патогенетичних механізмів опущення матки та піхви:

• матка повністю розташована всередині надзвичайно розширеного єдиного дна; позбавлена будь-якої опори, вона видавлюється через тазове дно;
• частина матки розташована всередині, а частина — зовні грижового отвору; перша частина видавлюється назовні, а інша притискається до опорної основи.

У другому варіанті вагінальна частина шийки матки, через постійний тиск усередині грижового отвору, може опускатися та розтягуватися (elongatio coli); тоді як тіло матки, що лежить зовні грижового отвору та прилягає до ще частково функціонуючого м'яза, що піднімає задній кінець, чинить опір повному випаданню органу. Цей механізм пояснює формування видовженої та стоншеної матки, видовження якої залежить виключно або переважно від гіпертрофії шийки матки, тоді як дно матки може залишатися в майже правильному положенні в цей час. У такій ситуації відбувається повне випадання матки з її ретрофлексією - коли вісь матки збігається з віссю піхви. Тому ретрофлексія вважається фактором ризику повного випадання матки.

У клінічній практиці досі використовується класифікація опущення жіночих статевих органів, запропонована К. Ф. Слов'янським.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми випадання жіночих статевих органів

Найпоширенішими скаргами пацієнтів з опущенням внутрішніх статевих органів є: ниючий біль та/або відчуття тяжкості внизу живота, білі, порушення статевої функції, відчуття стороннього тіла у піхві, нетримання сечі та газів під час фізичного навантаження, кашель, чхання.

Стадії

Класифікація зміщень піхви вниз (за К. Ф. Слов'янським):

• 1-й ступінь. Випадання передньої стінки піхви, задньої стінки або обох разом (стінки не виходять за межі входу в піхву).
• 2-й ступінь. Випадання передньої або задньої стінок піхви, а також обох разом (стінки розташовані зовні вагінального отвору).
• 3-й ступінь. Повне випадання піхви, яке супроводжується випаданням матки.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Діагностика випадання жіночих статевих органів

Діагностика опущення та випадання статевих органів зазвичай не становить труднощів і проводиться на основі даних об'єктивного огляду.

[ 24 ], [ 25 ]

Лікування випадання жіночих статевих органів

Анатомо-топографічні особливості органів малого тазу, спільне кровопостачання, іннервація та тісні функціональні зв'язки дозволяють розглядати їх як єдину систему, в якій навіть локальні зміни спричиняють пошкодження функції та анатомії сусідніх органів. Тому головною метою лікування пролапсу є усунення не лише основного захворювання, а й корекція порушень функції статевих органів, сечового міхура, уретри, прямої кишки та тазового дна.

Серед факторів, що визначають тактику лікування пацієнтів з пролапсом статевих органів, виділяють наступні:

• ступінь опущення статевих органів;
• анатомічні та функціональні зміни статевих органів (наявність та характер супутніх гінекологічних захворювань);
• можливість та доцільність збереження та відновлення репродуктивної та менструальної функцій;
• особливості дисфункції товстої кишки та сфінктера прямої кишки;
• вік пацієнтів;
• супутня екстрагенітальна патологія та ступінь ризику хірургічного втручання та анестезіологічної допомоги.

Загальнозміцнювальне лікування. Цей вид терапії спрямований на підвищення тонусу тканин та усунення причин, що сприяють зміщенню статевих органів. Рекомендовано: правильне харчування, водні процедури, гімнастичні вправи, зміна умов праці, масаж матки.

Хірургічне лікування опущення статевих органів. Патогенетично обґрунтованим методом лікування опущення жіночих статевих органів слід вважати хірургічне втручання.

На сьогоднішній день відомо понад 300 методів хірургічної корекції цієї патології.

Відомі методи хірургічної корекції опущення статевих органів можна розділити на 7 груп, виходячи з анатомічних структур, які зміцнюються для виправлення неправильного положення статевих органів.

1. 1-ша група операцій – зміцнення м’язів тазового дна – кольпоперінеолеваторопластика. Враховуючи, що м’язи тазового дна завжди патогенетично залучені до патологічного процесу, кольпоперінеолеваторопластику слід проводити у всіх випадках хірургічного втручання як додаткову або первинну допомогу.
2. 2-га група операцій – використання різних модифікацій укорочення та зміцнення круглих зв'язок матки. Найчастіше використовується укорочення круглих зв'язок з фіксацією їх до передньої поверхні матки. Укорочення круглих зв'язок матки з фіксацією їх до задньої поверхні матки, вентрофіксація матки за Кохером та інші подібні операції є неефективними, оскільки як фіксуючий матеріал використовуються круглі зв'язки матки, які мають високу еластичність.
3. 3-тя група операцій – це зміцнення фіксуючого апарату матки (кардинальних, крижово-маткових зв'язок) шляхом їх зшивання, транспозиції тощо. До цієї групи належить «Манчестерська операція», суть якої полягає у вкороченні кардинальних зв'язок.
4. 4-та група операцій – це жорстка фіксація випавших органів до стінок тазу – до лобкових кісток, крижів, крижово-хребтової зв’язки тощо. Ускладненнями цих операцій є остеомієліт, постійний біль, а також так звані оперативно-патологічні положення органів малого тазу з усіма витікаючими наслідками.
5. 5-та група операцій – це використання алопластичних матеріалів для зміцнення зв'язкового апарату матки та її фіксації. Застосування цих операцій часто призводить до відторгнення алопласту та утворення фістул.
6. 6-та група операцій – часткова облітерація піхви (серединна кольпорафія за Нойгебауером-Лефортом, вагінально-промежинний клєїзис – операція Лабхардта). Операції є нефізіологічними, виключають можливість статевого життя, спостерігаються рецидиви захворювання.
7. 7-ма група операцій – це радикальне хірургічне втручання – вагінальна гістеректомія. Звичайно, ця операція повністю усуває випадання органу, проте вона має низку негативних моментів: рецидиви захворювання у вигляді ентероцеле, стійке порушення менструальної та репродуктивної функцій.

В останні роки популярною стала тактика комбінованої корекції опущення статевих органів за допомогою лапароскопії та вагінального доступу.

Ортопедичні методи лікування опущення статевих органів. Методи лікування опущення та випадання статевих органів у жінок за допомогою песаріїв застосовуються у літньому віці, коли є протипоказання до хірургічного лікування.

Фізіотерапевтичне лікування. Своєчасно та правильно застосовані методи фізіотерапії та діадинамічної сфінктеротонізації мають велике значення в лікуванні лобкових статевих органів та нетримання сечі у жінок.