Виразка Бурулі: причини, симптоми, діагностика, лікування

Нозологічна самостійність виразки Бурулі завдяки її досить типовим клінічним та епідеміологічним особливостям визнається більшістю авторів. Виразка Бурулі отримала свою назву в 1960-х роках, коли велика кількість її спостережень була вперше описана як локальна епідемія в Уганді в провінції Бурулі. Наразі численні випадки виразки Бурулі спостерігаються переважно в Західній Африці (Бенін, Кот-д'Івуар, Гана, Гвінея, Ліберія, Того), Французькій Гвіані, Папуа-Новій Гвінеї та Австралії.

Захворювання значно рідше описується в країнах Південно-Східної Азії, а поодинокі випадки відзначені в Китаї. Виразка бурулі зареєстрована в 27 країнах світу, переважно у вологих болотистих місцевостях зі стоячою водою. За даними Національної служби охорони здоров'я Гани, захворюваність на виразку бурулі в цій країні становить 3,2 випадки на 1000 населення, а в деяких сільських районах Кот-д'Івуару 16% жителів страждають від цього захворювання. За даними експертів ВООЗ, виразка бурулі є третім за поширеністю мікобактеріозом після прокази та туберкульозу.

Причини виразки Бурулі

Етіологічним фактором виразкових уражень шкіри при виразці Бурулі є Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans – кислотостійка мікобактерія, яка росте на середовищі Левенштейна-Єнсена за температури 30-32 °C, зі зниженим парціальним тиском кисню – протягом 6-8 тижнів.

На відміну від інших мікобактерій, Mycobacterium ulcerans продукує токсин, який за хімічною структурою є похідним макроліду, що називається міколактоном. Токсин має спорідненість до жирових клітин, має цитотоксичну дію, сприяючи розвитку некротичних процесів, та імуносупресивну дію, оскільки чутливість шкірних проб знижується в некротичній фазі захворювання. На відміну від інших мікобактерій, які є факультативними внутрішньоклітинними паразитами та знаходяться всередині фагоцитів, Mycobacterium ulcerans утворює позаклітинні колонії.

Як і у випадку з іншими мікобактеріозами людини, механізми патогенезу цього захворювання тісно пов'язані з особливостями імунної відповіді конкретного організму, тривалістю контакту з джерелом інфекції та численними ендогенними та екзогенними факторами. Відмінною особливістю M. ulcerans є здатність продукувати токсин міколактон, що пояснює глибокий характер виразкових уражень. Вхідними точками для збудника найчастіше є банальні ураження шкіри (подряпини, садна, кішки, укуси комах, розтрощення тканин тощо), тобто те, що прийнято називати мікротравмами. Мабуть, значення мають також такі обтяжуючі захворювання, як малярія, гельмінтози, гіповітаміноз, наркоманія тощо. Найбільш схильні до виникнення та тяжкого перебігу виразки Бурулі діти та підлітки до 15 років, дещо рідше - дорослі та люди похилого віку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми виразки Бурулі

Симптоми виразки Бурулі найчастіше починаються з появи щільного на дотик безболісного підгострого запального інфільтрату (горбка, папули) на місці, як правило, попередньої травми шкіри, найчастіше в області гомілок, стегон, передпліч і рідше в інших ділянках тіла. У міру проходження стадії центрального розм'якшення горбок трансформується в безболісну виразку, яка у переважній більшості випадків виникає без лікування. Значно рідше (10%) горбок розпадається, не розкриваючись у напрямку підлеглих тканин, аж до пошкодження кістки та розвитку остеомієліту. Дуже типовими симптомами виразки Бурулі є більш виражена гіперпігментація шкіри в області пальпованого інфільтрату, що зумовлено не стільки локальним порушенням функції меланогенезу, скільки застійно-ціанотичним відтінком і частково розвитком гемосидерозу. На стадії формування інфільтрату загальні симптоми зазвичай відсутні; пацієнти можуть відчувати лише відчуття напруги в ураженій ділянці.

Через тиждень-два (рідше раніше) в результаті центрального розм'якшення, розпаду та розкриття ураження утворюється одна, іноді кілька виразок, типовими ознаками яких є помітна глибина, аж до підшкірної жирової клітковини, нерівне дно, вкрите смердючими гнійно-некротичними масами, різко підточені краї та ущільнення біля основи виразки. Реакція регіонарних лімфатичних вузлів і особливо явища періаденіту та лімфангіту зустрічаються вкрай рідко і виникають лише у випадках нашарування вторинної гнійної флори.

Динаміка розвитку виразки Бурулі характеризується периферичним ростом, а іноді й мігруючим характером. Оскільки виразковий дефект має тенденцію до рубцювання з одного боку, він продовжує розвиватися в іншому напрямку. Іноді внаслідок інокуляції поблизу основної, «материнської» виразки можуть утворюватися дрібні, «дочірні» ураження, а їх перебіг стає більш торпідним, вони часто з'єднуються по поверхні або в глибині, утворюючи норицеві ходи та містки.

Процес у багатьох випадках триває від 2 місяців до шести місяців і більше та іноді, навіть без лікування, закінчується повним рубцюванням виразкових дефектів та глибоким пошкодженням тканин з грубими звужуючими та деформуючими рубцями, що згодом обмежують діапазон рухів в ураженій кінцівці.

Діагностика виразки Бурулі

Діагностика виразки Бурулі в більшості випадків ґрунтується на типовій клінічній картині.

Лабораторну діагностику виразки Бурулі проводять мікроскопічно (забарвлення за Цилем-Нільсеном), бактеріологічно та ПЛР. Матеріалом для дослідження є некротична тканина. Виділення чистої культури проводять шляхом прямого посіву досліджуваного матеріалу на середовище Левенштейна-Єнсена або шляхом попереднього зараження мишей у подушечки лап чи підшкірно у хвіст з подальшим перенесенням запалених тканин на середовище Левенштейна-Єнсена. Вирослі колонії ідентифікують від інших видів мікобактерій за нездатністю рости при 37°C, відсутністю каталази та уреази, нездатністю відновлювати нітрати, стійкістю до ізоніазиду, ПАС та етамбутолу. При ідентифікації необхідно враховувати відмінності, що спостерігаються між Mycobacterium ulcerans, виділеними з різних географічних джерел. ПЛР-ідентифікацію можна проводити як безпосередньо з клінічного матеріалу, так і з вирощеної культури.

Диференціальна діагностика виразки Бурулі в тропічних умовах необхідна з тропічною виразкою, лейшманіозом, туберкульозом шкіри, номою та іншими виразковими процесами.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування виразки Бурулі

Лікування виразки Бурулі на стадії інфільтрації до виразкування полягає в призначенні антибіотиків, насамперед рифампіцину, як найефективнішого проти всіх мікобактеріозів. При утворенні виразки методом вибору є хірургічне висічення дефектів з подальшою можливою пластичною операцією. Зовнішньо на виразкові дефекти наносять різні дезінфікуючі та очищувальні засоби у вигляді пов'язок. Проводиться висічення некротичних уражень; у запущених випадках може знадобитися ампутація ураженої кінцівки. Чим раніше розпочато лікування виразки Бурулі, тим швидше настає рубцювання та з меншою кількістю інвалідизуючих наслідків.

Як запобігати виразці Бурулі?

Специфічної профілактики виразки Бурулі немає. Однак вважається, що повторна БЦЖ може забезпечити захисний ефект на 30-40%. В основних ендемічних країнах під егідою ВООЗ серед населення впроваджуються спеціальні освітні програми, спрямовані на усунення факторів навколишнього середовища, що підвищують ризик зараження виразкою Бурулі.