Як лікується гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей?

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби складається з 3 компонентів:

1. комплекс немедикаментозних втручань, насамперед нормалізація способу життя, розпорядку дня та харчування;
2. консервативна терапія;
3. хірургічна корекція.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей раннього віку

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN (2005), лікування регургітації складається з кількох послідовних етапів.

• Постуральна терапія (позиційне лікування): годування дитини слід проводити в положенні сидячи, тримаючи під кутом 45-60°. Після годування положення слід зберігати щонайменше 20-30 хвилин, потім дитину можна покласти на спину, піднявши головний кінець на 30°.
• Корекція дієти: збільшення кількості годувань, зменшуючи разовий об'єм їжі. При грудному вигодовуванні використовувати загусники грудного молока (суміш Bio-Rice Broth, HIPP). Дітям старше 2 місяців можна давати більш щільну їжу перед годуванням (1 чайна ложка безмолочної рисової каші). Для дітей на штучному вигодовуванні рекомендуються суміші із загусниками, що містять камедь (клейковину бобів ріжкового дерева), наприклад, Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, або рисовий крохмаль (амілопектин), наприклад, Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Прокінетичні засоби: домперидон (мотилиум, мотилак) 1-2 мг/кг на добу в 3 прийоми або метоклопрамід (церукал) 1 мг/кг на добу в 3 прийоми за 30 хвилин до їди протягом 2-3 тижнів.
• Антациди (при езофагіті I стадії): фосфалюгель по 1/4-1/2 пакетика 4-6 разів на день між годуваннями протягом 3-4 тижнів.
• Антисекреторні препарати (при езофагіті II-III ступеня): інгібітори протонної помпи – омепразол (Лосек) 1 мг/кг на добу один раз на день за 30-40 хвилин до годування протягом 3-4 тижнів. Дані зарубіжних багатоцентрових досліджень доводять безпеку інгібіторів протонної помпи при призначенні дітям раннього віку; ESPGHAN дозволяє рекомендувати омепразол дітям з 6-місячного віку.

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей старшого віку

Корекція способу життя дитини відіграє важливу роль у лікуванні.

• Підняття узголів'я ліжка щонайменше на 15 см. Цей захід скорочує тривалість закислення стравоходу.
• Введення дієтичних обмежень:
  • зменшення вмісту жирів у раціоні (вершки, масло, жирна риба, свинина, гусак, качка, баранина, тістечка), оскільки жири знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера;
  • збільшення вмісту білка в раціоні, оскільки білки підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера;
  • зменшення об’єму їжі;
  • обмеження подразнюючих продуктів (цитрусових соків, помідорів, кави, чаю, шоколаду, м'яти, цибулі, часнику, алкоголю тощо) для запобігання прямому шкідливому впливу на слизову оболонку стравоходу та зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера.
• Втрата ваги (при ожирінні) для усунення підозрюваної причини рефлюксу.
• Вироблення звички не їсти перед сном, не лягати після їжі, щоб зменшити об'єм шлункового вмісту в горизонтальному положенні.
• Виключіть тісний одяг і тугі пояси, щоб уникнути підвищення внутрішньочеревного тиску, що посилює рефлюкс.
• Уникайте глибоких нахилів, тривалого перебування в зігнутому положенні (поза «садівника»), підняття ваги понад 8-10 кг в обох руках та фізичних вправ, пов’язаних з перенапруженням м’язів живота.
• Обмежте прийом ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера або уповільнюють перистальтику стравоходу (седативні, снодійні, транквілізатори, блокатори кальцієвих каналів, теофілін, антихолінергічні засоби).
• Відмова від куріння, що значно знижує тиск нижнього стравохідного сфінктера.

Медикаментозне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту, ендоскопічно негативний варіант, а також гастроезофагеальний рефлюкс з рефлюкс-езофагітом I ступеня:

• антацидні препарати, переважно у формі гелю або суспензії: алюмінію фосфат (фосфалюгель), маалокс, альмагель – по 1 дозі 3-4 рази на день через 1 годину після їжі та на ніч протягом 2-3 тижнів. Гавіскон призначають перорально дітям 6-12 років по 5-10 мл після їжі та перед сном;
• прокінетичні засоби: домперидон (мотилиум, мотилак) 10 мг 3 рази на день, метоклопрамід (церукал) 10 мг 3 рази на день за 30 хвилин до їди протягом 2-3 тижнів;
• симптоматичне лікування (наприклад, респіраторна патологія, пов'язана з гастроезофагеальним рефлюксом).

Гастроезофагеальний рефлюкс з рефлюкс-езофагітом II ступеня:

• антисекреторні препарати групи інгібіторів протонної помпи: омепразол (Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп тощо), рабепразол (Парієт), езомепразол (Нексіум) по 20-40 мг на день за 30 хвилин до їди протягом 3-4 тижнів;
• прокінетики протягом 2-3 тижнів.

Гастроезофагеальний рефлюкс з рефлюкс-езофагітом III-IV ступеня:

• антисекреторні препарати групи інгібіторів протонної помпи протягом 4-6 тижнів;
• прокінетичні засоби протягом 3-4 тижнів;
• цитопротектори: сукральфат (Вентер) 0,5-1 г 3-4 рази на день за 30 хвилин до їди протягом 3-4 тижнів.

Враховуючи роль нервової системи (особливо вегетативного відділу) у патогенезі гастроезофагеального рефлюксу, ознаки вегетативної дистонії або патології ЦНС, показано призначення комплексного лікування, що враховує всі ланки патогенезу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

• вазоактивні препарати (вінпоцетин, цинаризин);
• ноотропні засоби (гопантенова кислота, пірацетам);
• препарати комплексної дії (інстенон, фенібут, гліцин та ін.):
• заспокійливі засоби рослинного походження (препарати пустирника, валеріани, хмелю, звіробою, м'яти, глоду).

Приклад базової програми лікування:

• фосфалюгель – 3 тижні;
• мотіліум – 3-4 тижні.

Рекомендується повторити курс лікування прокінетиками через 1 місяць.

Питання про доцільність призначення антисекреторних препаратів (блокаторів гістамінових Н2-рецепторів _або інгібіторів протонної помпи) вирішується індивідуально з урахуванням переважаючого клінічного симптомокомплексу, результатів дослідження кислотоутворюючої функції шлунка (гіперсекреторний статус), добового моніторингу pH (виражений кислотний гастроезофагеальний рефлюкс), а також у разі недостатньої ефективності базової програми лікування.

Фізіотерапія

Використовують форез синусоїдальними модульованими струмами з церукалом на епігастральну ділянку, дециметровими хвилями на комірцеву зону, апарат Електросон.

У період ремісії дітям рекомендується проходити санаторно-курортне лікування в шлунково-кишкових установах.

Хірургічне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Фундоплікацію зазвичай виконують за методом Ніссена або Тала. Показання до фундоплікації:

• виражена клінічна картина гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що значно знижує якість життя пацієнта, незважаючи на повторні курси медикаментозного антирефлюксного лікування;
• тривало стійкі ендоскопічні симптоми рефлюкс-езофагіту III-IV ступеня на тлі повторних курсів лікування;
• ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (кровотеча, стриктури, стравохід Барретта);
• поєднання гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з грижею стравохідного отвору діафрагми.

Протирецидивне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей

Застосування антацидних та прокінетичних засобів, антисекреторних препаратів у період стійкої клінічної та морфологічної ремісії не показано, але пацієнту можуть бути призначені симптоматичні ліки для застосування «на вимогу».

При езофагіті III-IV ступеня показаний тривалий прийом інгібіторів протонної помпи (1-3 місяці) у підтримуючій (половинній) дозі. З протирецидивною метою показані осінньо-весняні курси фіто- та вітамінотерапії, бальнеотерапія.

Дітям з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою у стадії неповної клінічної та ендоскопічної ремісії рекомендується відвідувати заняття з фізичного виховання в основній групі без складання нормативів за часом та без участі у змаганнях; у стадії повної клінічної та ендоскопічної ремісії заняття в основній групі допускаються.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Амбулаторне спостереження

Хвора дитина перебуває під наглядом до моменту переведення її до дорослої амбулаторії дільничним педіатром та районним гастроентерологом. Частота оглядів залежить від клінічних та ендоскопічних даних і становить не менше двох разів на рік.

Частоту фіброезофагогастродуоденоскопії визначають індивідуально на основі клінічних та анамнестичних даних, результатів попередніх ендоскопічних досліджень та тривалості клінічної ремісії.

• У разі ендоскопічно негативної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та рефлюкс-езофагіту I ступеня дослідження показано лише у разі загострення захворювання або при переведенні до дорослої мережі.
• При гастроезофагеальній рефлюксній хворобі та/або рефлюкс-езофагіті II-III ступеня фіброезофагогастродуоденоскопію проводять один раз на рік або під час загострення захворювання, а також при переведенні до дорослої мережі.
• При гастроезофагеальній рефлюксній хворобі з рефлюкс-езофагітом IV ступеня (виразка стравоходу, стравохід Барретта) дослідження проводиться кожні 6 місяців у перший рік спостереження та щороку надалі (за умови клінічної ремісії захворювання).

Дослідження секреторної функції шлунка (pH-метрія) проводиться не частіше одного разу на 2-3 роки. Необхідність та терміни повторного щоденного pH-моніторингу визначаються індивідуально.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]