Закриті пошкодження і травми мошонки і яєчка

У мирний час переважають закриті ушкодження і травми мошонки і яєчка, частота яких становить 9-13% всіх пошкоджень сечостатевих органів. Закриті пошкодження мошонки і яєчка в мирний час зустрічаються частіше (до 80%), ніж відкриті (19,4%), мимовільно виникли (0,5%) і дислокуються пошкодження (вивихи яєчка - 0,1%). Закриті пошкодження і травми мошонки і яєчка внаслідок термічних, променевих, хімічних, пошкоджень, електротравми зустрічаються досить рідко.

[1], [2], [3]

Що викликає закриті ушкодження і травми мошонки і яєчка?

При травмі мошонки її органи пошкоджуються рідше, ніж сама мошонка (в 25-50% спостережень), так як вважається, що в момент травми відбувається рефлекторне скорочення м'язів, що піднімають яєчка, і останні зазвичай мігрують із зони впливу травмуючої сили. Закрита травма призводить до розриву яєчка в тих випадках, коли сильний удар припадає на яєчко, розташоване безпосередньо у лобкової кістки. У ряді випадків раптово прикладена сила може штовхнути яєчко вгору у напрямку до паховому каналу або навіть крізь нього в черевну порожнину. Дані пошкодження частіше зустрічаються при дорожньо-транспортних пригодах у водіїв мотоциклів внаслідок різкого і раптового удару об широкий бензобак. Таке дислокується пошкодження, зване вивихом яєчка, зустрічається досить рідко. Вивих може бути одно- і двостороннім, причому дислоковане яєчко найчастіше не пошкоджується.

А Я. Питель (1941) розділив закриті вивихи яєчка на дві групи: зовнішні (підшкірні) та внутрішні. До перших відносяться паховий, лобковий, стегновий, промежинний, а також вивих під шкіру статевого члена, до других - вивихи в паховий і стегновий канали, внутрішньочеревні і вертлюжної. При цьому найбільш часто розвиваються паховий і лобковий вивихи яєчка.

Травму мошонки і яєчок реєструють у всіх вікових групах, однак найбільш часто вона зустрічається у підлітків і чоловіків у віці від 15 до 40 років 5% пацієнтів з травмою мошонки і яєчок складають діти молодше 10 років. У літературі описані також пошкодження яєчок у новонароджених при сідничному передлежанні плода. Закрита травма мошонки і яєчка, як правило, ізольоване пошкодження, але, якщо її причиною виступає здатний проникати об'єкт, можуть бути задіяні контралатеральное яєчко, статевий член і (або) сечовипускальний канал. При травмі зовнішніх чоловічих статевих органів найчастіше до процесу залучаються як мошонка, так і яєчка з обох сторін. Одностороннє пошкодження відбувається значно рідше (1-5% випадків).

Симптоми травми мошонки і яєчка

При закритих пошкодженнях (ударах, утиски) мошонки в силу її багатою васкуляризації і пухкості сполучної тканини дуже часто утворюються поверхневі крововиливи у вигляді масивних синців і геморагічної інфільтрації, нерідко поширюється на статевий член, промежину внутрішню поверхню стегон, передню стінку живота.

При цьому вилилася кров скупчується в стінці мошонки, не проникаючи глибше зовнішньої насіннєвий фасції. Болі при закритій травмі зазвичай неінтенсивні і незабаром змінюються відчуттям важкості і напруги в мошонці. Через крововиливи шкіра мошонки набуває багряно-синю, іноді майже чорне забарвлення. При пальпації мошонки визначається помірна болючість, інфільтровані кров'ю тканини мають тестоватую консистенцію. Однак через стінку мошонки часто вдається промацати яєчко, його придаток, насіннєвий канатик.

Одночасно з мошонкою можуть пошкоджуватися і її органи з однією, рідше з обох сторін. При цьому можливі закриті (підшкірні) удари і розриви яєчка, його придатка, сім'яного канатика та оболонок цих органів. Такі пошкодження супроводжуються утворенням глибоких крововиливів (гематом), які поділяють на екстравагінальние і інтравагінальні.

При екстравагінальних крововиливах вилилася кров не проникає глибше вагінальної оболонки яєчка. Розміри гематоми можуть бути різними, і вона. Як правило, не має чітких кордонів. В одних випадках крововилив невелике і прощупується на обмеженій ділянці сім'яного канатика, в інших - геморагічна інфільтрація поширюється від яєчка до зовнішнього отвору пахового каналу. Такі крововиливи виникають при ушкодженнях елементів сім'яного канатика і оболонок яєчка, розташованих назовні від вагінальної оболонки. При цих крововиливах вдається промацати яєчко.

Інтравагінальні крововиливи (гематоми) називають травматичним гематоцеле. Цей вид крововиливу виникає при пошкодженнях яєчка або його вагінальної оболонки. При огляді і обмацуванні таке крововилив може бути прийнято за водянку оболонок яєчка. Типове гематоцеле виникає внаслідок розриву оболонок яєчка при їх водянці. Вирішальними в діагностиці виступають правильно зібраний анамнез отриманої травми, болючість при пальпації, негативний симптом просвічування.

Однак чітко розрізняти екстравагінальние і інтравагінальні крововиливу не завжди можливо. Важкі травми призводять до скупчення крові в різних шарах мошонки і поєднанню різноманітних крововиливів.

Закриті або підшкірні пошкодження органів мошонки, особливо яєчка і придатка, викликаючи сильний біль, нерідко супроводжуються блювотою, судомами, запамороченням, шоком. Часто має місце збільшення обсягу мошонки, напруженість, непальпованих яєчко. Виражене гематоцеле може розвинутися навіть без пошкодження яєчка.

Дислокацію яєчка часто виявляють у пацієнтів з політравмою (на підставі КТ черевної порожнини). При дислокації (вивиху) яєчко найчастіше не пошкоджується, але іноді перекручується в області сім'яного канатика, чому сприяють широкий паховийканал, помилковий крипторхізм. Це призводить до порушення кровопостачання органу. Перекручення дислокованого яєчка супроводжується розривом його білкової оболонки. Діагностика вивихів яєчка відразу після травми не викликає ускладнень, хоча при серйозних аваріях у постраждалих можуть виявлятися множинні пошкодження органів, і «відсутнє» яєчко може залишитися непоміченим. Якщо пацієнт у свідомості, він може скаржитися на сильні болі в паху. При обстеженні визначається порожня половина мошонки, часто яєчко можна пальпувати в паховій області. Пальпація зміщеного яєчка різко болюча.

Закриті пошкодження сім'яного канатика зустрічаються порівняно рідко, так як насіннєвий канатик досить добре захищений. Як правило, при пошкодженнях визначається лише забій сім'яного канатика, який не вимагає оперативного втручання. Останнє можливо при виникненні гематом великих розмірів.

Ускладнення травми мошонки і яєчка

Наслідком ушкоджень яєчка і подальшого травматичного орхіту і періорхіта бувають склеротичні і атрофічні зміни паренхіми яєчка Утворення і нагноєння гематом зустрічаються при необгрунтованій відмові від операції і дренуванні рани. Профілактика цих ускладнень полягає в своєчасності і ретельності виконання операції і застосуванні антибактеріальної терапії.

[4], [5], [6]

Діагностика травми мошонки і яєчка

Незважаючи на виражену клінічну картину, діагностика закритих пошкоджень органів мошонки часто утруднена через супутніх ушкоджень мошонки.

[7], [8], [9], [10], [11]

Інструментальна діагностика травми мошонки і яєчка

При тупих пошкодженнях яєчка використання УЗД виступає предметом суперечливих дискусій, так як дані чутливості і специфічності цього методу різні. Однак як засіб первинного дослідження УЗД займає своє вагоме місце, оскільки дає можливість діагностувати інтра- і / або екстратестікулярную гематому, розрив яєчка, іноді навіть струс яєчка або чужорідне тіло.

Деякі автори вважають, що використання УЗД показано тільки в тих випадках, коли гематоцеле немає (гідроцеле вважають показанням до операції), а дані фізикального обстеження не інформативні.

Підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що УЗД показано, якщо передбачається провести консервативне лікування, а для цього в ролі обгрунтування можуть виступати нормальні дані УЗД. Зауважимо також, що травми придатка яєчка погано піддаються ультразвуковому просвічування.

Інформація, отримана за допомогою УЗД, може бути доповнена допплер-дуплекс-томографією, яка дає інформацію про стан перфузії яєчка, а також можливість виявити судинні ушкодження і помилкові аневризми.

Для розпізнавання підшкірних розривів яєчок інформативні УЗД, МРТ. Додаткову інформацію при травмах мошонки можуть дати КТ або МРТ. Але іноді навіть за допомогою цих досліджень неможливо абсолютно точно визначити характер пошкодження мошонки і її органів і виключити пошкодження яєчка. У подібних ситуаціях показана операція - ревізія мошонки.

Диференціальна діагностика травми мошонки і яєчка

Розпізнавання вивиху яєчка відразу після травми не утруднене. Вивих проявляється болем на місці переміщеного яєчка, відсутністю його в мошонці, де воно знаходилося до травми. Пальпація зміщеного яєчка різко болюча. Застарілий вивих яєчка від його затримки або ектопії допомагає відрізнити ретельно зібраний анамнез.

При пошкодженнях мошонки може статися перекручування сім'яного канатика і яєчка, чому сприяє широкий паховийканал, помилковий крипторхізм.

[12], [13], [14], [15]

Лікування травми мошонки і яєчка

Лікування закритих ушкоджень мошонки залежить від характеру і ступеня тяжкості ушкоджень.

Немедикаментозне лікування травми мошонки і яєчка

Удари з утворенням поверхневих крововиливів і з незначною геморагічної інфільтрацією стінки мошонки лікують консервативно. У перші години після травми проводять іммобілізацію мошонки, якій надається високе становище за допомогою накладення суспензорія або давить. Для місцевого охолодження пошкодженої мошонки використовують міхур з льодом, обгорнутий рушником. Починаючи з 2-3-го дня після травми застосовують зростаючі по інтенсивності впливу теплові процедури: зігріваючі компреси, грілки, солюкс, сидячі ванни, парафінові аплікації. Рясне кровопостачання мошонки сприяє швидкому розсмоктуванню крововиливів.

Якщо присутній тільки гематоцеле без розриву яєчка, то консервативне лікування можливо, якщо гематоцеле не перевищує обсяг контралатерального яєчка в 3 рази. Однак подібний підхід не може розглядатися як стандарт, так як при великому гематоцеле необхідність відстроченого (більше 3 діб) оперативного втручання і орхіектомії досить велика, навіть при відсутності розриву яєчка. Пізніше втручання в 45-55% випадків призводить до необхідності орхіектомії, а факторами, що сприяють цьому, виступають біль і інфекція. Протилежну думку вищесказаного: раннє оперативне втручання дає можливість зберегти яєчко більш ніж в 90% випадків і скоротити тривалість госпіталізації.

Оперативне лікування травми мошонки і яєчка

При закритій травмі мошонки і її органів порівняно недавно переважали консервативні методи лікування. У той же час активна оперативна тактика визнається в даний час більш кращою, ніж тактика вичікування. Як показує клінічний досвід, раніше (в перші години і дні після травми) оперативне втручання є найбільш ефективним способом збереження життєздатності і функції тканин яєчок, сприяє швидкому одужанню пацієнта в порівнянні з тактикою вичікування.

Показання до раннього, тобто в перші години і дні після травми, оперативного лікування - розрив яєчка, великі поверхневі крововиливи тіла геморагічної інфільтрації мошонки; глибокі крововиливи, особливо при їх швидкому наростанні і поєднанні з сильними болями, нудотою, блювотою, шоком; закриті вивихи яєчка після безуспішної спроби безкровного вправляння, перекручування сім'яного канатика. На користь оперативного лікування схиляє наявність сумнівів в тому. Що пошкодження мошонки і її органів більш серйозне, ніж простий удар.

Показанням до операції в більш пізні терміни є так важко розсмоктуються гематоми мошонки. Протипоказань до операції при ізольованих закритих пошкодженнях мошонки і її органів практично немає.

При важкій поєднаній травмі операцію на мошонці можна виробляти в числі заходів другої черги. Передопераційна підготовка звичайна. Трімекаіновая, прокаїнової (новокаїнова) блокада сім'яного канатика показана при сильних болях і шоці, що виникають при ушкодженнях яєчка, його придатка. Одночасно проводять звичайні протишокові заходи. При великих крововиливах мошонки блокаду виконують за допомогою інфільтрації розчином тримекаина, прокаїну (новокаїну) сім'яного канатика в межах пахового каналу. При ізольованих закритих пошкодженнях мошонки і її органів оперативні втручання можна виконувати під місцевою анестезією інфільтраційної в поєднанні з провідникової.

Залежно від наявних пошкоджень проводять:

• видалення поверхневих і глибоких гематом і остаточну зупинки кровотечі;
• ревізію органів мошонки, видалення явно нежиттєздатних тканин яєчка його придатка, оболонок;
• накладення кетгутових швів на білкову оболонку яєчка, резекцію яєчка, його видалення, епендімектомію;
• приведення яєчка в мошонку і його фіксацію при вивиху, розкручування сім'яного канатика і фіксацію яєчка в нормальному положенні при перекручуванні сім'яного канатика:
• зшивання сім'явивідної протоки або його перев'язку.

При розриві білкової оболонки яєчка вибухає тканину паренхіми відсікають від здорової тканини і білкову оболонку вшивають розсмоктується швами. Влагалищную оболонку вшивають поверх яєчка і встановлюють в її межах невеликої до 0,5-0,6 см в діаметрі дренаж, який виводять через нижню частину мошонки. При скальпована ранах мошонки яєчка тимчасово поміщають під шкіру стегна або надлобковій області. При відкритих пошкодженнях необхідно призначення антибіотиків широкого спектру дії.

При пошкодженні сім'яного канатика або відриві яєчка в більшості випадків виконати відновлювальні операції не вдається. В силу цього можна вдатися до вичікувальну тактику, перш за все при пошкодженні обох яєчок, так як особливості кровопостачання мошонки і її органів, розвиток колатеральних судин в ряді випадків здатні забезпечити життєздатність пошкодженого яєчка і його придатка при відриві сім'яного канатика. Відрив мошонки і її органів виникає, як правило, при необережної роботі з обертовими механізмами на виробництві. У більшості випадків пошкодження яєчок при такій травмі носить тотальний характер і не дозволяє виконати реконструктивну операцію. До випадків, при яких може знадобитися мікрохірургічна операція, відносяться навмисні ампутація мошонки і яєчок психічно хворими людьми. Якщо яєчка збережені, може бути зроблена спроба їх мікрохірургічної реваскуляризації протягом найближчих годин після травми.

При дислокації яєчка, якщо немає інших серйозних ушкоджень і яєчко при пальпаторно дослідженні не змінено, хворому виконують внутрішньовенну анестезію для поліпшення стану і купірування болю. Обережними масажними рухами необхідно спробувати проштовхнути яйце назад в мошонку. Якщо це не вдається або якщо є сумніви в структурної цілісності яєчка. Хворого необхідно взяти в операційну для звичайної ревізії, в ході якої відновлюють цілісність яєчка і переміщають його в мошонку.

Таким чином, при вивехе яєчка в першу чергу показана закрита репозиція дислокованого яєчка, при її неефективності - відкрита ревізія, в ході якої виконують орхіпексії або (при нежиттєздатності органу) орхіектомією. Доведено, що навіть при двосторонньої дислокації орхіпексії не призводить до погіршення показників сперми.

Всі операції при травмі яєчка завершують дренуванням рани і накладенням пов'язки з доданням мошонці піднесеного положення. Найбільш серйозне ускладнення закритих ушкоджень - гангрена мошонки.