Защемлення ліктьового нерва

Коли ліктьовий нерв, один із трьох основних нервів кисті, защемлюється, розвивається компресійне ураження, яке називається мононейропатією верхньої кінцівки; її код за МКХ-10 – G56.2. Компресійна нейропатія є одним із найцікавіших, але й найскладніших аспектів хірургії кисті. Компресійна або защемлююча нейропатія виникає, коли нерв стискається або защемлюється в певній точці вздовж свого ходу у верхній кінцівці. Це може призвести до зміни функції та, якщо не лікувати, до значного обмеження функції кисті. Тому важливо діагностувати та лікувати ці стани на ранній стадії. [ 1 ]

Епідеміологія

Защемлення ліктьового нерва в ліктьовому суглобі є другим за поширеністю видом компресійної нейропатії руки. Цей стан може серйозно заважати повсякденному життю та роботі. Однак епідеміологічні дослідження, що враховують фактори ризику, є рідкісними. [ 2 ]

Точна частота компресії ліктьового нерва невідома, але клінічний досвід показує, що компресія ліктьового нерва в ліктьовому суглобі є другою найпоширенішою причиною нейропатії верхніх кінцівок. Однак Монделлі провів ретроспективне дослідження з використанням електроміографії та оцінив стандартизовану річну частоту компресії ліктьового нерва в ліктьовому суглобі в 20,9 на 100 000.[ 3 ] Поширеність компресії ліктьового нерва оцінюється в 1% у Сполучених Штатах.[ 4 ]

Фахівці зазначають, що серед периферичних мононейропатій найпоширенішим є синдром карпального каналу, який виникає при защемленні серединного нерва кисті; другим є синдром ліктьового каналу, який виникає при защемленні ліктьового нерва в ліктьовому суглобі.

Причини защемлення ліктьового нерва

Визначаючи основні причини защемлення ліктьового нерва (nervus ulnaris), неврологи здебільшого наголошують на його травматичному походженні через пошкодження на рівні передпліччя (код S54.0 за МКХ-10), що класифікується як травма периферичного нерва. Защемлення також може бути наслідком травми плечового пояса; перелому виростка або надвиростка плечової кістки; сильного забиття ліктя (особливо прямого удару по його внутрішній частині); вивиху або перелому ліктьового суглоба; травм зап'ястя.

Часто після травм утворюються місцеві рубці; через неправильне загоєння перелому деформуються кісткові структури, виникають посттравматичні контрактури м’яких тканин по ходу нерва.

До поширених причин стиснення належать тривале згинання ліктя та надмірне механічне навантаження – багаторазове згинання ліктя або зап'ястя (інтенсивний повторюваний рух); спирання на лікоть (тиск на ліктьову кістку) протягом тривалого часу.

Якщо нерв защемлюється в ліктьовому суглобі — в тунелі позаду внутрішньої сторони ліктя — це діагностується як синдром ліктьового тунелю. [ 5 ]

Фахівці враховують наявність вроджених та набутих деформацій ліктьового суглоба – вальгусного або варусного ліктя, що призводить до защемлення ліктьового нерва. Кубітус вальгус – це деформація, при якій витягнуте вздовж тіла передпліччя відхиляється від нього (на 5-29°). Вроджений вальгус ліктя спостерігається при синдромі Тернера або Нунана, а набутий може бути ускладненням перелому латерального виростка плечової кістки. Кубітус варус виражається в відхиленні частини витягнутого передпліччя до середньої лінії тіла.

Хронічне защемлення ліктьового нерва під час його проходження через зап'ястя призводить до синдрому ліктьового каналу, синдрому каналу Гійона або синдрому ліктьового карпального каналу.

До речі, обидва синдроми можуть бути ідіопатичними. Читайте далі:

• Типи ульнарної нейропатії
• Тунельні синдроми

Фактори ризику

Деякі фактори ризику защемлення ліктьового нерва включають:

• ревматоїдний артрит;
• артрит ліктьового суглоба, остеоартрит або деформуючий артроз;
• набряк ліктьового суглоба;
• запалення сухожиль (тендиніт);
• синовіальний хондроматоз;
• синовіальна кіста (гігрома або ганглій) в області зап'ястя;
• наявність надмищелкових остеофітів;
• остеома, кортикальний гіперостоз, ліпома та інші мальформації;
• наявність м'язових аномалій верхніх кінцівок, наприклад, у 12-15% людей є додатковий короткий м'яз, anconeus epitrochlearis, що проходить над ліктьовим нервом, перетинаючи його позаду від ліктьового тунелю.
• Чоловіча стать та перелом ліктя сприяють розвитку компресії ліктьового нерва в ліктьовому суглобі. [ 6 ], [ 7 ]
• Куріння було визнано фактором ризику розвитку компресії ліктьового нерва.[ 8 ]

Патогенез

Анатомічні та топографічні особливості ліктьового нерва, який є однією з п'яти кінцевих гілок плечового сплетення (середнього пучка підключичної частини), значною мірою пояснюють патогенез його защемлення, оскільки вздовж ходу нерва є ділянки потенційного здавлення.

Від точки свого початку ліктьовий нерв проходить по медіальній поверхні плечової кістки; посередині плеча нерв проходить через медіальну міжм'язову перегородку (так звану аркаду Стразерса) та проходить всередині триголового м'яза плеча. Іноді ліктьовий нерв може бути защемлений тут, оскільки він закріплений у нижній частині плеча триголовим м'язом.

В області ліктьового суглоба нерв може бути защемлений під час проходження через надмищелкову борозну (sulcus nervi ulnaris). І дуже часто защемлення відбувається в ліктьовому каналі (canalis ulnaris) або ліктьовому тунелі: латинською мовою ulna — це ліктьова кістка, а cubitus — лікоть.

Цей тунель розташований між медіальним надмищелком плечової кістки та ліктьовим відростком і має еластичний «дах» з сухожильної дуги – міофасціальної тришарової зв'язки (фасції ліктьового каналу або зв'язки Осборна). При згинанні руки в лікті форма каналу змінюється, і він звужується вдвічі, що призводить до динамічного стиснення ліктьового нерва.

Спускаючись вздовж передпліччя через м'язи-згиначі зап'ястя та пронатори передпліччя, ліктьовий нерв (nervus ulnaris) потрапляє в кисть через фіброзно-кістковий тунель зап'ястя довжиною до 4 см - канал Гійона, і це також типова локалізація стиснення ліктьового нерва. Затискання в цьому каналі є результатом його надмірного стиснення ззовні при згинанні зап'ястя. Однак механізм затискання ліктьового нерва в області зап'ястя відрізняється за наявності аберантного довгого м'яза долоні (musculus aberrant palmaris longus).

Симптоми защемлення ліктьового нерва

Ліктьовий нерв забезпечує мізинець, половину безіменного пальця та сенсорну іннервацію шкіри в гіпотенарній ділянці (м'язовий виступ на долоні (під мізинцем)) та тильній ділянці кисті. Він також контролює більшість дрібних м'язів кисті (які беруть участь у згинанні та розгинанні медіальної та дистальної фаланг пальців) та два великі м'язи передньої поверхні передпліччя, які згинають та відводять кисть у зап'ясті та підтримують силу хапання верхніх кінцівок.

Отже, в результаті його защемлення виникають рухові, сенсорні або змішані – рухово-сенсорні симптоми. У цьому випадку найпершими ознаками є сенсорні, які проявляються у втраті чутливості безіменного пальця та мізинця та парестезії, тобто оніміння або поколювання (особливо виражені при згинанні ліктя).

Моторні симптоми включають м'язову слабкість (ослаблення хвата) та труднощі з координацією пальців, іннервованих ліктьовим нервом. При його защемленні в ліктьовому суглобі виникає невралгічний біль різної інтенсивності та тривалості в області ліктя, часто іррадіюючи в плече. Компресія в каналі Гійона призводить до м'язової слабкості та втрати чутливості на зовнішній, латеральній та тильній сторонах кисті.

Категорії нервової дисфункції (МакҐован [ 9 ] та Деллон [ 10 ])

• Легка нервова дисфункція включає періодичні парестезії та суб'єктивну слабкість.
• Помірна дисфункція супроводжується періодичними парестезіями та вимірною слабкістю.
• Тяжка дисфункція характеризується стійкими парестезіями та вимірною слабкістю.

Більше інформації у статті: Симптоми пошкодження ліктьового нерва та його гілок.

Ускладнення і наслідки

Незалежно від локалізації защемлення ліктьового нерва, наслідками можуть бути часткове закрите пошкодження волокон його стовбура (аксонотмезис) або більш серйозне відкрите пошкодження всього стовбура, периневрію та епіневрію (нейротмезис). Залежно від цього можуть виникнути такі ускладнення, як:

• ліктьова нейропатія;
• ішемія та фіброз ліктьового нерва;
• пошкодження мієлінової оболонки аксонів, що призводить до припинення передачі нервових імпульсів.

Також можливий пізній параліч ліктьового нерва (і параліч кінцівки) та незворотна атрофія м’язів – м’язова атрофія (аміотрофія) кисті.

Діагностика защемлення ліктьового нерва

Діагностика цієї травми починається зі збору анамнезу, фізикального огляду пацієнта та аналізу наявних симптомів. Для оцінки ступеня порушення рухливості різних частин кінцівки та рівня сенсорного дефіциту використовується ряд спеціальних нейродинамічних тестів.

Провокаційні тести: [ 11 ]

• Проба Тінеля вздовж ліктьового нерва
• Тест на згинання ліктя.
• Тест на провокацію тиском (де прямий тиск прикладається до ліктьового тунелю протягом 60 секунд) та
• Комбінований тест на згинання ліктя.

Позитивний тест Тінеля має чутливість лише 70%, тоді як тест на згинання ліктя має чутливість 75% за 60 с. Однак, за 60 с, тест на тиск має чутливість 89%, а комбінований тест на згинання ліктя та тиск має чутливість 98%. Ці результати обстеження можна використовувати в поєднанні для кращої діагностики синдрому ліктьового каналу.

Сприятливі причини:

• Надмищелковий перелом у дитинстві (пізній параліч ліктьового нерва)
• Хронічний стрес hallux valgus
• Переломи ліктьового суглоба, які лікуються без трансплантації ліктьового нерва (переломи ліктьового відростка, переломи дистального відділу плечової кістки, переломи медіального надвиросткового відростка).

Інструментальна діагностика проводиться: рентген ліктьового або зап'ястного суглоба (для виявлення аномалій кісткових структур); ультразвукове дослідження нервів; електроміографія (дослідження нервової провідності). [ 12 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна враховувати наявність подібних неврологічних симптомів при: синдромі зап'ястного каналу, пов'язаному зі стисненням серединного нерва кисті; защемленні променевого нерва (з розвитком синдрому супінатора або синдрому Фрезе); синдромі Кайло-Невіна; медіальній епікондилагії (лікоть гольфіста); радикулопатії та спондильозі шийного відділу хребта; плечовій плексопатії; периферичній полінейропатії; синдромі грудного виходу (синдромі сходового м'яза); аміотрофічному бічній склерозі; синдромі Панкоста-Тобіаса при раку легень, первинних пухлинах кісток.

Лікування защемлення ліктьового нерва

Легкий тунельний синдром часто можна лікувати консервативно. Існує тенденція до спонтанного одужання у пацієнтів з легкими та/або періодичними симптомами, якщо вдається уникнути провокуючих причин та забезпечується належний відпочинок.

Згідно з Cochrane Database Syst Review (2016), лікування защемлення ліктьового нерва в першу чергу вимагає зняття фізичного навантаження з ураженої кінцівки та її іммобілізації за допомогою бандажа. Може знадобитися обмеження професійної діяльності, якщо симптоми тунельного синдрому погіршуються під час роботи. [ 13 ]

Ліки від защемлення ліктьового нерва використовуються для полегшення болю та набряку, і зазвичай це нестероїдні протизапальні препарати. Всі подробиці є в матеріалах:

• Таблетки від невралгії
• Лікування нейропатії верхніх кінцівок
• Лікування нейропатичного болю

Хоча кортикостероїди дуже ефективні, їх ін'єкції зазвичай не використовуються через високий ризик пошкодження нервів.

Масаж при защемленні ліктьового нерва спрямований на його декомпресію та ефективний для полегшення симптомів. Зокрема, масаж напружених і вкорочених м'язів з подальшим розтягуванням для їх подовження допомагає зняти здавлення нерва.

Для запобігання скутості в ліктьовому та зап'ястному суглобах використовуються лікувальні вправи при защемленні ліктьових нервів, тобто спеціальні вправи для підтримки м'язового тонусу та розширення діапазону рухів, яким пацієнтів навчає фахівець з фізичної терапії. Весь комплекс фізіотерапії важливий для відновлення рухової функції та поступового збільшення втраченої м'язової сили. Детальніше у публікації - Фізіотерапія при невритах та невралгії периферичних нервів.

У важких випадках, як крайній захід, вдаються до хірургічного втручання (розширення ліктьового каналу, декомпресія з транспозицією нервів, епікондіектомія тощо). [ 14 ]

Лікування народними засобами включає прикладання льоду до ліктя або зап'ястя (при болю та набряку), а також прийом водних настоїв або спиртових екстрактів рослин з антиоксидантною та нейропротекторною активністю, таких як гінкго білоба, шавлія (Salvia officinalis) та базилік (Ocimum basilīicum).

Профілактика

Заходи щодо запобігання защемленню ліктьового нерва включають уникнення тривалого навантаження на ліктьові суглоби та зап'ястя, періодичне переривання монотонних рухів, що зачіпають ці анатомічні структури (випрямлення рук), сон з прямими ліктями, посильну фізичну активність (для збільшення м'язової сили) та своєчасне звернення до лікаря, якщо з'явиться хоча б один із перелічених вище симптомів.

Прогноз

Залежність прогнозу від ступеня здавлення нерва та своєчасного звернення до невролога є безумовною. Так, якщо симптоми защемлення виражені легко, то майже у 90% пацієнтів своєчасна консервативна терапія призводить до їх усунення та відновлення всіх функцій ліктьового нерва. При більш виражених симптомах та зволіканні зі зверненням за медичною допомогою лікування приносить позитивний результат лише у 38% випадків.