Жовчнокам'яна хвороба - Хірургічне лікування

При безсимптомному жовчнокам'яному захворюванні, а також при одиничному епізоді жовчної коліки та нечастих больових епізодах найбільш виправданим є вичікувальний підхід. За показаннями в цих випадках може бути проведена пероральна літотрипсія.

Показання до хірургічного лікування холецистолітіазу:

• наявність великих і дрібних каменів у жовчному міхурі, що займають більше 1/3 його об'єму;
• перебіг захворювання з частими нападами жовчної коліки, незалежно від розміру каменів;
• непрацездатний жовчний міхур;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена холециститом та/або холангітом;
• поєднання з холедохолітіазом;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена розвитком синдрому Міріцці;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена водянкою, емпієма жовчного міхура;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена перфорацією, пенетрацією, фістулами;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена біліарним панкреатитом;
• жовчнокам'яна хвороба, що супроводжується обструкцією загального жовчного міхура
• жовчна протока.

Хірургічні методи лікування: лапароскопічна або відкрита холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія (показана при холедохолітіазі), екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія.

Холецистектомія. Вона не показана безсимптомним камененосіям, оскільки ризик хірургічного втручання перевищує ризик розвитку симптомів або ускладнень. Однак у деяких випадках лапароскопічна холецистектомія вважається виправданою навіть за відсутності клінічних проявів.

За наявності симптомів жовчнокам’яної хвороби, особливо частих, показана холецистектомія. Перевагу слід надавати лапароскопічному варіанту в максимально можливій кількості випадків (менш виражений больовий синдром, коротше перебування в стаціонарі, менша травматичність, коротший післяопераційний період, кращий косметичний результат).

Питання про терміни холецистектомії при гострому холециститі залишається дискусійним і донині. Традиційним вважається відстрочене (6-8 тижнів) хірургічне лікування після консервативної терапії з обов'язковим застосуванням антибіотиків для купірування гострого запалення. Однак отримані дані, які свідчать про те, що рання (протягом кількох днів від початку захворювання) лапароскопічна холецистектомія супроводжується такою ж частотою ускладнень, але дозволяє значно скоротити терміни лікування.

Під час операції видаляються жовчні камені та фактори, що сприяють їх утворенню. У Сполучених Штатах щороку проводиться близько 500 000 холецистектомій, що еквівалентно багатомільйонному бізнесу.

Більшість пацієнтів проходять ендоскопічну холецистектомію, яка була запроваджена наприкінці 1980-х років і замінила «відкриту» хірургію. Традиційна холецистектомія використовується, коли ендоскопічна операція неможлива, тому хірург повинен мати традиційні навички холецистектомії.

При плановій традиційній холецистектомії рівень смертності у пацієнтів віком до 65 років становить 0,03%, у пацієнтів старше 65 років – 0,5%. Традиційна холецистектомія є надійним та ефективним методом лікування жовчнокам’яної хвороби. Ревізія загальної жовчної протоки, похилий вік (понад 75 років), екстрені операції, що часто проводяться при перфорації жовчного міхура та біліарному перитоніті, підвищують ризик втручання. Для зниження ризику пропонується тактика раннього планового хірургічного втручання при клінічних проявах жовчнокам’яної хвороби, особливо у пацієнтів похилого віку.

Для успішної холецистектомії потрібні досвідчені асистенти, зручний доступ, гарне освітлення та можливість проведення інтраопераційної холангіографії. Остання проводиться лише за наявності клінічних, рентгенологічних та анатомічних ознак каменів у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз). Після розкриття загальної жовчної протоки доцільно провести холедохоскопію, що зменшує ймовірність залишення каменів.

Порівняльна характеристика різних втручань на жовчному міхурі при жовчнокам'яній хворобі.

Метод	Опис	Переваги	Недоліки
Холецистектомія	Видалення жовчного міхура та каменів	Призводить до повного одужання від хвороби, запобігає рецидивам, можливості розвитку раку жовчного міхура. Метод оптимальний для лікування гострого холециститу.
Ендоскопічна папілосфінктеротомія	Доступ до жовчних проток через ендоскоп, введений через рот; за допомогою спеціальних інструментів виконується сфінктеротомія та видалення каменю із загальної жовчної протоки.	Діагностичний стандарт холедохолітіазу; скорочений час перебування в лікарні; коротший період відновлення; також може використовуватися при гострому холангіті
Ударно-хвильова літотрипсія	Локальне застосування високоенергетичних хвиль призводить до дроблення каменів	Неінвазивний метод лікування	Ускладнення: жовчна колька, гострий холецистит, панкреатит, холедохолітіаз з розвитком механічної жовтяниці, мікро- та макрогематурія. гематоми печінки, жовчного міхура

Абсолютних протипоказань до лапароскопічних маніпуляцій практично немає. До відносних протипоказань належать гострий холецистит тривалістю понад 48 годин, перитоніт, гострий холангіт, механічна жовтяниця, внутрішні та зовнішні жовчні фістули, цироз печінки, коагулопатія, невилікований гострий панкреатит, вагітність, патологічне ожиріння, тяжка легенево-серцева недостатність.

Лапароскопічна холецистектомія

Під загальним наркозом, після закачування вуглекислого газу в черевну порожнину, вводять лапароскоп та інструментальні троакари.

Пухирну протоку та судини жовчного міхура ретельно ізолюють та кліпують. Для гемостазу використовується електрокоагуляція або лазер. Жовчний міхур ізолюють від його ложа та повністю видаляють. Якщо є великі камені, які ускладнюють видалення препарату через передню черевну стінку, їх подрібнюють всередині жовчного міхура.

Ефективність

Лапароскопічна холецистектомія ефективна у 95% пацієнтів. В інших випадках операцію завершують традиційним способом. Цей метод найчастіше використовується при гострому холециститі (34%), особливо якщо він ускладнений емпіємою жовчного міхура (83%). У таких пацієнтів доцільно спочатку виконати лапароскопію, а потім, за необхідності, негайно перейти до лапаротомії. При гострому холециститі потрібна допомога висококваліфікованого ендоскопіста.

Результати

Більшість досліджень, що порівнювали лапароскопічну та «міні» холецистектомію, показали значне скорочення тривалості перебування в лікарні, часу відновлення та часу повернення до нормальної активності після лапароскопічної холецистектомії. Перші два показники для лапароскопічної холецистектомії становили 2-3 дні та 2 тижні відповідно, тоді як для традиційної хірургії вони становили 7-14 днів та до 2 місяців. Однак в інших дослідженнях ці показники для лапароскопічної та «міні» холецистектомії були приблизно однаковими. Вартість лапароскопічної методики вища, але завдяки переліченим перевагам вона стає методом вибору. Клінічні результати для обох методик однакові.

Ускладнення

Ускладнення виникають у 1,6-8% випадків лапароскопічної холецистектомії та включають інфікування рани, пошкодження жовчних проток (0,1-0,9%, в середньому 0,5%) та затримку каменів. Частота пошкодження жовчних проток зменшується зі зростанням кваліфікації хірурга, хоча це ускладнення може виникнути навіть у досвідчених хірургів. Смертність при лапароскопічній холецистектомії становить менше 0,1%, що вигідно відрізняється від традиційної методики.

Ударно-хвильова літотрипсія використовується дуже обмежено, оскільки має досить вузький спектр показань, ряд протипоказань та ускладнень.

Жовчні камені можна фрагментувати за допомогою електрогідравлічних, електромагнітних або п'єзоелектричних екстракорпоральних генераторів ударних хвиль, подібних до тих, що використовуються в урології. Ударні хвилі фокусуються в одну точку різними способами. Оптимальне положення пацієнта та апарату, щоб на камінь потрапляла максимальна енергія, підбирається за допомогою ультразвуку. Хвилі проходять через м'які тканини з мінімальними втратами енергії, але камінь, завдяки своїй щільності, поглинає енергію та руйнується. Завдяки вдосконаленню конструкції літотрипторів, загальна анестезія не є необхідною для успішної процедури. Дрібні фрагменти здатні проходити через кістозну та загальну жовчні протоки в кишечник, решта може розчинятися пероральними жовчними кислотами. Ударні хвилі викликають крововилив та набряк стінки жовчного міхура, які з часом зазнають регресії.

Результати

Наразі існує багато спостережень за біліарною ударно-хвильовою літотрипсією, результати якої варіюються залежно від моделі літотриптера, клініки та організації дослідження. Згідно з наявними даними, лише 20-25% пацієнтів відповідали критеріям відбору, до яких належать наявність не більше трьох рентгенопрозорих жовчних каменів загальним діаметром до 30 мм, функціонуючий жовчний міхур (за даними холецистографії), характерні симптоми та відсутність супутніх захворювань. Літотриптер наводиться на камені за допомогою ультразвукового сканера. Легенева тканина та кісткові структури не повинні знаходитися на шляху ударних хвиль.

У більшості випадків ударні хвилі успішно руйнують камені, хоча деякі пристрої, особливо п'єзоелектричні, можуть вимагати кількох сеансів. Однак літотрипсія з використанням п'єзоелектричного пристрою краще переноситься пацієнтами і може використовуватися амбулаторно. При додатковому пероральному введенні жовчних кислот (урсодеоксихолевої кислоти в дозі 10-12 мг/кг на добу) ефективність лікування через 6 місяців зросла з 9 до 21%. В інших дослідженнях ад'ювантну терапію урсодезоксихолевою кислотою або комбінацією двох кислот розпочинали за кілька тижнів до процедури та закінчували через 3 місяці після евакуації всіх фрагментів.

Через 6 та 12 місяців після процедури руйнування та повне виведення каменів було досягнуто у 40-60 та 70-90% випадків відповідно. Цей показник був ще вищим для одиничних каменів діаметром до 20 мм, високоенергетичної літотрипсії та додаткової медикаментозної терапії. Нормальне скорочення жовчного міхура після їжі (фракція викиду понад 60%) також супроводжувалося кращими результатами лікування. Як і холецистектомія, ударно-хвильова літотрипсія жовчних шляхів не усуває диспептичних розладів (метеоризм, нудота). Протягом 5 років після закінчення терапії жовчними кислотами камені знову з'являлися у 30% випадків, а у 70% випадків рецидиви були клінічно очевидними. Рецидив жовчнокам'яної хвороби пов'язаний з неповним спорожненням жовчного міхура та непропорційно високою часткою дезоксихолевої кислоти в пулі жовчних кислот.

У деяких клініках обідок кальцифікату на рентгенограмах не вважається протипоказанням до літотрипсії, але ефективність процедури в таких випадках нижча.

Ускладнення

Ускладнення ударно-хвильової літотрипсії жовчних шляхів включають печінкову кольку (30-60%), петехії шкіри, гематурію та панкреатит (2%), пов'язані з обструкцією загальної жовчної протоки фрагментами каменів.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія застосовується в таких випадках:

• Наявність не більше трьох каменів у жовчному міхурі загальним діаметром менше 30 мм.
• Наявність каменів, які «спливають» під час пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринових каменів).
• Функціонування жовчного міхура, що підтверджується оральною холецистографією.
• Зменшення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

Слід враховувати, що без додаткового лікування урсодезоксихолевою кислотою частота рецидивів каменеутворення сягає 50%. Крім того, метод не запобігає можливості розвитку раку жовчного міхура в майбутньому.

Перкутанна холецистолітотомія

Метод розроблено за аналогією з перкутанною нефролітотомією. Оральна холецистографія проводиться безпосередньо перед маніпуляцією. Під загальним наркозом та під контролем флюороскопії та ультразвуку жовчний міхур катетеризується трансперитонеально, після розширення тракту вводиться жорсткий хірургічний цистоскоп та видаляються камені, за необхідності руйнуючи їх за допомогою контактної електрогідравлічної або лазерної літотрипсії. Метод дозволяє видаляти камені з нефункціонуючого жовчного міхура після його катетеризації під контролем ультразвуку. Після видалення каменів у жовчному міхурі залишається катетер з балоном, який роздувається. Це забезпечує дренаж з мінімальним ризиком витікання жовчі в черевну порожнину. Катетер видаляється через 10 днів.

Результати

Метод був ефективним у 90% зі 113 пацієнтів. Ускладнення виникли у 13%, летальних випадків не було. При середньому періоді спостереження 26 місяців камені рецидивували у 31% пацієнтів.

Ендоскопічна папілосфінктеротомія показана переважно при холедохолітіазі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]