Злоякісні пухлини молочної залози

Найпоширенішою злоякісною пухлиною молочної залози є рак молочної залози – це захворювання, з яким диференціюються всі доброякісні процеси в молочній залозі.

При підозрі на злоякісний процес ультразвукове дослідження молочних залоз дозволяє оцінити розташування, кількість, розмір, форму, ехоструктуру, контури, додаткові акустичні ефекти, стан проток та навколишніх тканин, включаючи зміни шкіри, а також наявність та характер васкуляризації. Найчастіше ураження молочної залози виявляються у верхньому зовнішньому квадранті. У цьому квадранті розташовано до 50% усіх випадків раку молочної залози. Така частота уражень у цій області, очевидно, пов'язана з високою концентрацією термінальних молочних проток.

Локалізація злоякісних пухлин в інших квадрантах така:

• нижній внутрішній квадрант – 5%;
• нижній зовнішній та верхній внутрішній квадрант – 15%;
• нижній зовнішній квадрант – 10%;
• центральне розташування за ареолою – 17%.

Рак молочної залози може мати дифузну форму (набряково-інфільтративний рак) та вузликову форму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Вузлова форма раку молочної залози

Вона може бути у вигляді одного або кількох вузлів. Розмір пухлини пов'язаний зі швидкістю росту та часом їх виявлення. Правильне визначення розміру пухлини важливе для вибору тактики лікування. Всім відомо про слабку кореляцію між клінічно визначеними, рентгенівською мамографією, та істинними, гістологічними розмірами утворень у молочній залозі. УЗД молочних залоз дає краще співвідношення розмірів злоякісних пухлин молочної залози порівняно з даними рентгенівської мамографії та їх клінічним визначенням. При порівнянні розміру пухлини з патоморфологічними даними коефіцієнт кореляції за одними даними становить 0,77 для пальпації, 0,79 для рентгенівської мамографії та 0,91 для УЗД молочних залоз. За іншими даними - 0,79 для клінічного визначення розмірів, 0,72 для рентгенівської мамографії та 0,84 для УЗД молочних залоз.

Під час ехографії пухлина вимірюється у трьох проекціях. У більшості випадків вузлові форми раку молочної залози є гіпоехогенними утвореннями. Ехоструктура може бути різноманітною та залежить від наявності ділянок некрозу, фіброзу, кальцифікатів, судин пухлини. За злоякісними пухлинами може визначатися акустична тінь.

Існує специфіка ехографічних зображень двох морфологічних варіантів вузлової форми раку молочної залози – добре відмежованих пухлин з експансивним типом росту та погано відмежованих раків (скіррозних або зірчастих) з інфільтративним типом росту.

Форма та контури цих пухлин оцінюються відповідно до їхнього характеру росту.

При інфільтративному зростанні пухлина часто має неправильну форму, відзначається нерівність її контурів через залучення до патологічного процесу багатьох структур молочної залози. Контури пухлини стають ще більш нерівними при поєднанні з десмоплазією (вторинним фіброзом) навколишніх тканин. Десмоплазія є відповіддю на процеси інфільтрації пухлиною навколишніх тканин і характеризується підвищенням ехогенності навколишньої жирової тканини у вигляді нерівного гіперехогенного обідка навколо пухлини та іншими змінами, спричиненими скороченням фіброзних волокон і строми.

При експансивному (ковзному) рості пухлини мають правильну круглу або овальну форму, чітко окреслені або дещо розмиті контури. Пухлина розсовує навколишні тканини, викликаючи їх стиснення та деформацію, але не руйнування.

При натисканні датчиком на пухлину з експансивним типом росту спостерігається незначна зміна її форми та симптом «зісковзування» або зміщення утворення серед навколишніх тканин. Цього ніколи не спостерігається при стисканні твердих інфільтруючих мас.

За допомогою ехографії можна диференціювати власні межі пухлини від фіброзних реакцій (десмоплазії) навколишніх тканин. За допомогою пальпації та рентгенівської мамографії неможливо диференціювати десмоплазію від пухлини. На рентгенівських знімках десмоплазії виглядають як частина злоякісної пухлини.

Мікрокальцифікати пов'язані з раком молочної залози у 42% випадків і легко виявляються за допомогою рентгенівської мамографії. У літературі широко обговорюються можливості ехографії у виявленні мікрокальцифікатів молочних залоз. Використовуючи ультразвукове обладнання високої роздільної здатності з правильно сфокусованими датчиками, можна виявити крихітні ехогенні точки всередині утворення, які відповідають мамографічному зображенню кальцифікатів. Майже завжди дрібні кальцифікати не створюють акустичної тіні. Ехографічно мікрокальцифікати важко диференціювати на тлі ехогенної залозистої тканини або тканин з великою кількістю відбиваючих поверхонь. Рентгенівська мамографія набагато краще виявляє кальцифікати, тому можливостям ультразвукового методу в цьому питанні не надається великого клінічного значення. На даний момент роль ехографії зводиться до виявлення структур, що включають кальцифікати, наприклад, кальцій молока в мікрокістах, внутрішньопротокові кальцифікати, кальцифікати всередині утворень.

Датчики, оснащені водяною насадкою, дозволяють візуалізувати зміни шкіри молочної залози. Поверхнево розташовані злоякісні пухлини молочної залози можуть викликати не тільки зміни підшкірної клітковини, але й втягувати в процес структуру шкіри. Залучення шкіри до пухлинного процесу може проявлятися у вигляді потовщення, деформації та зміни ехогенності шкіри. Рідше поверхнево розташовані ракові захворювання можуть викликати зміни шкіри у вигляді порушення її нормальної орієнтації та скорочення зв'язок Купера.

Протягом тривалого часу дистальне ослаблення вважалося найпостійнішою ознакою злоякісності пухлини. Однак у роботах Кабаяші та ін. (1987) було доведено, що виникнення акустичних ефектів позаду пухлин зумовлене наявністю та кількістю сполучної тканини. Акустична тінь визначається у 30-65% випадків.

За злоякісною пухлиною молочної залози може не бути додаткових акустичних ефектів, або може бути дистальне підсилення, як при медулярному та муцинозному раку. Дистальне підсилення також може спостерігатися за злоякісними пухлинами, що ростуть у кістозних порожнинах, а також за деякими інфільтративними протоковими карциномами.

Ультразвукові критерії не дозволяють диференціювати гістологічні типи раку молочної залози.

Вузлові форми інфільтративного раку молочної залози

Ракові утворення, що утворюють зірчастий малюнок, незалежно від їхньої форми (інфільтративний, протоковий, лобулярний), мають скіроподібну структуру. Найчастіше в центрі таких пухлин переважають ділянки фіброзної, іноді гіалінізованої строми. Комплекси епітеліальних пухлинних клітин розташовані по периферії пухлини. Рідше відзначається рівномірний розподіл паренхіми та строми у вузлі пухлини.

Межі пухлини завжди нечіткі на ехографії через виражену інфільтрацію навколишніх тканин. Зірчаста форма зумовлена здавленням пухлиною зв'язок Купера. Однією з найпоширеніших ехографічних ознак при скиротичних формах раку є акустичні тіні.

Встановлено, що переважання сполучнотканинного компонента в пухлині сприяє більшому ослабленню ультразвукових хвиль, внаслідок чого погіршується візуалізація тканин, розташованих позаду пухлини. Сциротична форма раку характеризується високим вмістом сполучної тканини (до 75%).

Одним з варіантів інвазивного або інфільтруючого злоякісного процесу в молочних залозах є інфільтративна протокова карцинома. Інфільтративна протокова карцинома може мати значне внутрішньопротокове поширення, яке не завжди можна визначити під час операції, і згодом може давати локальні рецидиви. З цієї точки зору дуже важливо, щоб межа хірургічного втручання проходила за межами пухлинної інфільтрації. Морфологічний висновок є вирішальним у визначенні пухлинної інфільтрації проток. Рентгенівська мамографія має добрі прогностичні можливості у визначенні поширеності внутрішньопротокових пухлин. Мікрокальцифікації зміщувальної структури, добре диференційовані під час рентгенівської мамографії, класифікують цей процес як підозрілий на злоякість.

Кольорове доплерівське картування може бути використане для диференціації судин від проток, оскільки обидва мають вигляд трубчастих гіпоехогенних структур.

Вузлові форми раку з експансивним типом росту (чітко окресленими)

Вузлові форми добре окреслених раків включають медулярний, муцинозний, папілярний та деякі протокові карциноми та саркоми (які становлять невеликий відсоток раку молочної залози). Хоча ці пухлини стискають навколишні тканини під час зростання, вони викликають незначні фіброзні зміни в навколишніх тканинах або взагалі не викликають їх. Деякі пухлини демонструють дистальне посилення. Сонографія не може диференціювати ці добре окреслені раки від доброякісних твердих уражень.

Медулярний та муцинозний (колоїдний) рак може нагадувати комплекс кіст з гіпоехогенним вмістом. Медулярний рак має круглу або часточкову форму кістозно-солідної структури, добре відмежований від навколишніх тканин і не має капсули. У міру зростання медулярного раку формуються анехогенні зони некрозу з ділянками організованих та свіжих крововиливів. Часто виявляється анехогенний обідок, який, за морфологічною оцінкою, відповідає зоні активного росту пухлини. Дистальне посилення зумовлене переважанням солідного компонента пухлини з меншим вмістом (менше 25%) сполучнотканинних структур. У міру збільшення розмірів пухлини попереду утворення може з'явитися широкий обідок підвищеної ехогенності. При великих розмірах пухлина фіксована до передньої стінки грудної клітки та може виразкуватися. Невелика пухлина клінічно нагадує фіброаденому. Медулярний рак зустрічається надзвичайно рідко після менопаузи.

Колоїдні раки – це рідкісні, повільно зростаючі пухлини, клітини яких виробляють слизовий секрет. Ці пухлини виникають у віці 50-60 років. При ехографії їхня форма може бути круглою або овальною, межі – від доброї диференціації до розмитих. Можливе визначення кальцифікатів. Вторинні зміни нетипові. Геморагічні зміни внутрішньої структури нетипові.

Порожнинна або внутрішньопорожнинна карцинома – це рідкісна форма злоякісної пухлини молочної залози. Гістологічно це папілярний рак, що виникає зі стінки кісти. Ультразвукове дослідження може показати комплекс кіст з потовщеними стінками або з твердими наростами, що виступають у порожнину кісти. Другий варіант порожнистої форми раку – це зображення кісти, стінка якої деформована ззовні через інфільтрацію з боку пухлини, що росте поруч. В обох випадках кісти можуть мати ехогенний вміст. Цитологічне дослідження аспірату дає більше інформації, коли він отриманий з ділянки, що містить твердий компонент, оскільки кількість пухлинних клітин у рідкому вмісті може бути дуже малою. Порожнинна форма, як і тверда папілярна карцинома, частіше спостерігається у жінок похилого віку. За допомогою ехографії ці пухлини неможливо добре диференціювати від їх доброякісних аналогів.

Хоча рак зазвичай характеризується появою гіпоехогенних уражень, ультразвукові знахідки можуть обмежуватися простими неоднорідними архітектурними порушеннями без очевидної маси.

Дифузна форма раку молочної залози (набряково-інфільтративна)

Набряково-інфільтративна форма раку є наслідком інфільтрації пухлинними клітинами лімфатичних судин молочної залози. Клінічно набряково-інфільтративна форма проявляється почервонінням та потовщенням шкіри, яка стає схожою на лимонну шкірку. Ехографія виявляє потовщення шкіри, підвищену ехогенність підлеглої жирової тканини та мережу гіпоехогенних трубчастих структур, паралельних та перпендикулярних шкірі (розширені та інфільтровані лімфатичні судини). Інші ехографічні зміни характеризуються підвищеною ехогенністю паренхіми молочної залози з неможливістю диференціації її компонентів. Дистальні акустичні тіні можуть маскувати підлеглі утворення. Набряково-інфільтративна форма раку молочної залози не має специфічних ехографічних чи мамографічних ознак, що не дозволяє диференціювати її від доброякісного аналога – дифузної форми маститу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Інші злоякісні процеси молочних залоз

Метастази в молочну залозу становлять від 1 до 6% усіх злоякісних процесів у молочних залозах. Первинне вогнище пухлини може локалізуватися в легенях, шлунково-кишковому тракті, органах малого тазу, сечовому міхурі або контралатеральній молочній залозі. Метастатичні пухлини в молочній залозі можуть бути поодинокими, але частіше множинними. Вони можуть пальпуватися або ні. Ураження може бути одностороннім або двостороннім, з ураженням лімфатичних вузлів або без нього. Ультразвукове дослідження молочних залоз виявляє утворення неоднорідної структури, гіпоехогенне, округлої форми з досить рівними та чіткими контурами. Поява гіперехогенної капсули (ділянок десмоплазії) є нетиповою.

На відміну від первинних пухлин, метастази зазвичай розташовані в підшкірній ділянці. Метастази можуть бути першим проявом онкологічного захворювання у пацієнтки без первинного ураження або виявляються в молочній залозі на пізніх стадіях захворювання. В обох випадках для встановлення діагнозу необхідна аспіраційна біопсія, оскільки мамографічні та ехографічні дані не є специфічними. Рентгенівська мамографія виявляє чітко окреслені множинні округлі затемнення, які погано диференціюються від кіст.

Меланоми, саркоми, лімфоми, лейкемії, лейкози, мієломна хвороба також можуть спричиняти ураження молочної залози. У літературі є описи плазмоцитоми молочної залози.

Саркома – надзвичайно рідкісне ураження молочних залоз. Найчастіше вона виникає з мезенхімальних елементів доброякісної пухлини, такої як філоїдна фіброаденома, або зі строми молочної залози. Згідно з літературними даними, ліпосаркома становить від 0,001 до 0,03% злоякісних пухлин молочної залози. Описано один випадок остеогенної саркоми молочної залози. Мамографічна та ехографічна картина не є специфічною.

Доплерографія захворювань молочної залози

Ехографія в поєднанні з доплерівським методом дозволяє виявляти новоутворені судини пухлини. Кольорове доплерівське картування та енергетична доплерографія розглядаються як перспективне доповнення до ехографії для диференціації тканини молочної залози. Кольорове доплерівське картування навколо та всередині багатьох злоякісних пухлин дозволяє виявляти значно більшу кількість судин порівняно з доброякісними процесами. За даними Морісіми, васкуляризація була виявлена у 90% з 50 випадків раку за допомогою кольорового доплерівського картування, кольорові сигнали розташовувалися на периферії у 33,3% випадків, центрально у 17,8% та хаотично у 48,9%. Співвідношення між площею васкуляризації та розміром утворення було менше 10% у 44,4% випадків, менше 30% у 40% випадків та більше 30% у 11,6% випадків. Середній розмір пухлини, при якому виявлялися кольорові сигнали, становив 1,6 см, тоді як при розмірах пухлини 1,1 см судини не виявлялися. Під час аналізу 24 випадків раку молочної залози враховувалася кількість полюсів васкуляризації, яка в середньому становила 2,1 для злоякісних пухлин та 1,5 для доброякісних пухлин.

Під час спроби диференціації доброякісних та злоякісних процесів за допомогою імпульсного доплерівського ультразвукового дослідження необхідно враховувати такі фактори:

• великі проліферуючі фіброаденоми у молодих жінок добре васкуляризовані у 40% випадків;
• невеликі ракові пухлини, а також деякі специфічні види раку будь-якого розміру (такі як мукоїдна карцинома) можуть бути неваскуляризованими;
• Виявлення пухлинних судин залежить від технічних можливостей ультразвукового апарату реєструвати низькі швидкості.

Метод ультразвукового дослідження дозволяє виявити зміни в лімфатичних вузлах при різних патологічних процесах у молочних залозах, визначити їх розмір, форму, структуру та наявність гіпоехогенного обідка. Виявлені круглі гіпоехогенні утворення діаметром 5 мм можуть бути результатом запалення, реактивної гіперплазії та метастазування. Округла форма, втрата гіпоехогенного обідка та зниження ехогенності зображення воріт лімфатичного вузла свідчать про його інфільтрацію пухлинними клітинами.

Ультразвукове дослідження молочних залоз має вищу чутливість у виявленні пахвових лімфатичних вузлів порівняно з пальпацією, клінічною оцінкою та рентгенівською мамографією. За даними Маджара, пальпація дає до 30% хибнонегативних результатів та таку ж кількість хибнопозитивних результатів щодо ураження лімфатичних вузлів. Ехографія виявила 73% метастазів раку молочної залози в пахвові лімфатичні вузли, тоді як пальпація виявила лише 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]