Злоякісні пухлини молочної залози

Найпоширенішою злоякісною пухлиною молочної залози є рак молочної залози - це те захворювання, з яким диференціюють все доброякісні процеси в молочній залозі.

При підозрі на злоякісний процес УЗД молочних залоз дозволяє оцінити місце розташування, кількість, розміри, форму, ехоструктуру, контури, додаткові акустичні ефекти, стан проток і навколишніх тканин, в тому числі шкірні зміни, а також наявність і характер васкуляризації. Найбільш часто ураження молочної залози виявляються у верхньому зовнішньому квадранті. У цьому квадраті розташовується до 50% всіх раків молочних залоз. Така частота ураження даної області очевидно пов'язана з великою концентрацією термінальних молочних проток.

Локалізація злоякісних пухлин в інших квадрантах наступна:

• нижній внутрішній квадрант - 5%;
• нижній зовнішній і верхній внутрішній квадрант - 15%;
• нижній зовнішній квадрант - 10%;
• центральне розташування позаду ареоли - 17%.

Рак молочної залози може бути у вигляді дифузної форми (набряково-інфільтративний рак) і вузлової форми.

[1], [2], [3], [4], [5]

Вузлова форма раку молочної залози

Можлива у вигляді одного або декількох вузлів. Розміри пухлини пов'язані з темпами зростання і часом їх виявлення. Правильне визначення розмірів пухлини важливо для вибору тактики лікування. Всім відома слабка кореляція між обумовленими клінічно, рентгено-мамографічного та істинними, гістологічними розмірами утворень у молочній залозі. УЗД молочних залоз дає краще співвідношення розмірів злоякісних пухлин молочної залози в порівнянні з даними рентгенівської мамографії і їх клінічним визначенням. При порівнянні розмірів пухлини з патоморфологическими даними коефіцієнт кореляції за одними даними становить 0,77 для пальпації, 0,79 для рентгенівської мамографії і 0,91 для УЗД молочних залоз. За іншими даними - 0,79 для клінічного визначення розмірів, 0,72 для рентгенівської мамографії і 0,84 для УЗД молочних залоз.

При ехографії проводять вимірювання пухлини в трьох проекціях. У більшості випадків вузлові форми раку молочної залози є гіпоехогенні утворення. Ехоструктури може бути різноманітною і залежить від наявності ділянок некрозу, фіброзу, кальцинатів, пухлинних судин. Позаду злоякісних пухлин може визначатися акустична тінь.

Існує специфіка ехографіческіх зображень двох морфологічних варіантів вузлової форми раків молочної залози - добре відмежованих пухлин з експансивним характером росту і погано відмежованих раків (скірозний або зірчастого) з інфільтративним типом росту.

Форма і контури цих пухлин оцінюються відповідно до характеру їх зростання.

При інфільтративному рості пухлина частіше має неправильну форму, відзначається нерівність її контурів за рахунок залучення в патологічний процес багатьох структур молочної залози. Контури пухлини стають ще більш нерівними при поєднанні з десмоплазіей (вторинним фіброзом) навколишніх тканин. Десмоплазія є відповідною реакцією на процеси пухлинної інфільтрації навколишніх тканин і характеризується підвищенням ехогенності навколишнього жирової клітковини у вигляді нерівного гіперехогенних обідка навколо пухлини і іншими змінами, викликаними стяганням фіброзних волокон і строми.

При експансівной (розсовують) характер росту пухлини мають правильну округлу або овальну форму, добре окреслені або трохи розмиті контури. Пухлина розсовує навколишні тканини, при цьому відбувається їх стиснення і деформація, але не руйнування.

При натисканні датчиком на пухлину з експансивним характером росту відзначається незначна зміна її форми і симптом "зісковзування" або зсув утворення серед оточуючих тканин. Цього ніколи не спостерігається при компресії солідних інфільтруючих мас.

При ехографії можна диференціювати власний кордон пухлини від фіброзних реакцій (десмоплазій) навколишніх тканин. При пальпації і рентгенівської мамографії неможливо віддиференціювати десмоплазію від пухлини. На рентгенологічних знімках десмоплазіі виглядають як частина злоякісної пухлини.

Мікрокальцинати поєднуються з раками молочної залози в 42% і легко виявляються при рентгенівської мамографії. У літературі широко обговорювалося питання про можливості ехографії при виявленні мікрокальцинатів молочних залоз. При використанні високоразрешающей ультразвукової апаратури з правильно сфальцьованими датчиками можна виявити крихітні ехогенні точки всередині утворення, які відповідають мамографічного зображенню кальцинатов. У більшості випадків невеликі кальцинати не дають акустичної тіні. Ехографіческі мікрокальцинати важко диференціювати на тлі ехогенності залозистої тканини або тканин з великою кількістю поверхонь, що відбивають. При рентгенівської мамографії кальцинати виявляються значно краще, тому можливостям ультразвукового методу в даному питанні не надається великого клінічного значення. На даний момент роль ехографії зводиться до виявлення структур, до складу яких входять кальцинати, наприклад, кальцію молока в мікрокіст, внутрипротоковой кальцинації, кальцинатів всередині утворень.

Датчики, оснащені водної насадкою, дозволяють візуалізувати зміни шкірних покривів молочної залози. Поверхнево розташовані злоякісні пухлини молочної залози можуть викликати не тільки зміни підшкірної клітковини, а й залучати до процесу структури шкіри. Залучення шкірних покривів в пухлинний процес може проявлятися у вигляді потовщення, деформації та зміни ехогенності шкіри. Менш поверхнево розташовані раки можуть викликати шкірні зміни у вигляді порушення її нормальної орієнтації і стяжения зв'язок Купера.

Тривалий час дистальное ослаблення розглядалося як найбільш постійна ознака злоякісності пухлини. Однак в роботах Kabayashi і ін. (1987) доведено, що виникнення акустичних ефектів позаду пухлин обумовлюється наявністю і кількістю сполучної тканини. Акустична тінь визначається в 30-65% випадків.

Позаду злоякісної пухлини молочної залози додаткових акустичних ефектів може не бути або може відзначатися дистальное посилення, як при медуллярной і муцинозной формах раку. Дистальне посилення може також спостерігатися позаду злоякісних пухлин, що ростуть в порожнині кіст, а також позаду деяких інфільтративних протоковий раків.

Ультразвукові критерії не дозволяють диференціювати гістологічні типи раку молочної залози.

Вузлові форми інфільтративного раку молочної залози

Раки, що дають зірчастий малюнок, незалежно від форми (інфільтративний, протоковий, дольковий) мають скірозний будова. Найбільш часто в центрі таких пухлин переважають ділянки фіброзної, іноді гиалинизированной строми. По периферії пухлини розташовуються комплекси пухлинних клітин епітеліальної природи. Рідше відзначається рівномірний розподіл паренхіми і строми в вузлі пухлини.

Межі пухлини при ехографії завжди нечіткі через вираженої інфільтрації навколишніх тканин. Зірчасті форми обумовлюється стяженіем пухлиною зв'язок Купера. Один з найбільш часто зустрічаються ехографічних ознак при скірозний формах раків - це акустичні тіні.

Встановлено, що переважання сполучнотканинного компонента в пухлини сприяє більшому загасання ультразвукових хвиль, внаслідок чого погіршується візуалізація тканин, розташованих позаду пухлини. Для скірозний форми раків характерно великий вміст сполучної тканини (до 75%).

Одним з варіантів інвазивного, або инфильтрирующего, злоякісного процесу в молочних залозах є інфільтративний протоковий рак. Інфільтративний протоковий рак може мати велике внутрипротоковое поширення, яке не завжди може бути визначено під час операції і згодом може дати локальні рецидиви. З цієї точки зору дуже важливо, щоб кордон оперативного втручання проходила поза пухлинної інфільтрації. Вирішальним у визначенні пухлинної інфільтрації проток є морфологічний висновок. Рентгенівська мамографія має хороші прогностичні можливості у визначенні поширеності внутрішньопротокових пухлин. Добре диференціюються при рентгенівської мамографії мікрокальцинати зміщується структури, цей процес класифікується, як підозрілий на злоякісність.

Кольорове доплерівське картування може бути використано для диференціації судин від проток, так як і ті й інші мають вигляд тубулярних гіпоехогенних структур.

Вузлові форми раку з експансивним характером росту (добре відмежовані)

Вузлові форми добре відмежованих раків включають мозковий, Муцинозних, папілярний і деякі ПРОТОКОВІЙ раки і саркоми (які складають маленький відсоток злоякісних пухлин молочної залози). Хоча ці пухлини в процесі свого зростання здавлюють навколишні тканини, вони практично не викликають або викликають мінімальні фіброзні зміни навколишніх тканин. Деякі пухлини демонструють дистальное посилення. За допомогою ехографії неможливо диференціювати ці добре відмежовані раки від доброякісних солідних утворень.

Мозкові і муцинозні (колоїдні) раки можуть нагадувати комплекс кіст з гіпоехогенним вмістом. Мозкові раки мають округлу або часточкову форму кістозно-солідної будови, добре відмежовані від навколишніх тканин, не мають капсули. У міру зростання медуллярного раку утворюються анехогенние зони некрозу з ділянками організувалися і свіжих крововиливів. Часто виявляється анехогенний ободок, який за даними морфологічної оцінки відповідає зоні активного пухлинного росту. Дистальне посилення обумовлено переважанням солідного компонента пухлини з меншим вмістом (менше 25%) сполучнотканинних структур. При збільшенні розмірів пухлини кпереди від утворення може з'явитися широкий ободок підвищеноїехогенності. При великих розмірах пухлина фіксується до передньої грудної стінки, може покритися виразками. Пухлина невеликих розмірів клінічно нагадує фіброаденому. Мозкові раки вкрай рідко зустрічаються після менопаузи.

Колоїдні раки - це рідкісні, повільно зростаючі пухлини, клітини яких продукують слизовий секрет. Ці пухлини виникають у віці 50-60 років. При ехографії їх форма може бути округлої або овальної, кордони - від хорошого диференціації до розмитих. Можливо визначення кальцинатов. Вторинні зміни не характерні. Геморагічні зміни внутрішньої структури нетипові.

Порожнинної або внутриполостной рак є рідкісною формою злоякісної пухлини молочної залози. Гістологічно це папілярний рак, що виникає з стінки кісти. Ультразвукове зображення може бути представлене комплексом кіст з потовщеними стінками або з солідними разрастаниями, вдаються в порожнину кісти. Другий варіант порожнинної форми раку представляє зображення кісти, стінка якої деформована зовні за рахунок інфільтрації з боку зростаючої поруч пухлини. В обох випадках кісти можуть мати ехогенності вміст. Цитологічне дослідження аспірату дає більше інформації, коли він отриманий з ділянки, що містить солідний компонент, так як кількість пухлинних клітин в рідкому вмісті може бути дуже невеликим. Порожнинна форма, як і солідна папиллярная карцинома, частіше спостерігається у жінок похилого віку. При ехографії ці пухлини не можна добре диференціювати з їх доброякісними аналогами.

Хоча рак, як правило, характеризується появою гіпоехогенних утворень, ультразвукові знахідки можуть обмежуватися просто неоднорідними порушеннями архітектоніки без очевидного утворення.

Дифузна форма раку молочної залози (набряково-інфільтративна)

Набряково-інфільтративна форма раку є наслідком інфільтрації пухлинними клітинами лімфатичних судин молочної залози. Клінічно набряково-інфільтративна форма проявляється почервонінням і потовщенням шкіри, яка стає схожою на лимонну корочку. При ехографії визначається потовщення шкірних покривів, підвищення ехогенності підлягає жирової клітковини і візуалізується мережу гіпоехогенних, паралельних і перпендикулярних шкірі трубчастих структур (розширених і інфільтрованою лімфатичних судин). Інші ехографіческіе зміни характеризуються підвищенням ехогенності паренхіми молочної залози з неможливістю диференціації її складових частин. Дистальні акустичні тіні можуть маскувати підлягають утворення. Набряково-інфільтративна форма раку молочної залози не має специфічних ехографічних або мамографічних особливостей, що не дозволяє диференціювати її з доброякісним аналогом - дифузною формою маститу.

[6], [7], [8], [9], [10]

Інші злоякісні процеси молочних залоз

Метастази в молочну залозу складають від 1 до 6% від усіх злоякісних процесів молочних залоз. Первинний пухлинний осередок може локалізуватися в легенях, шлунково-кишковому тракті, органах малого таза, сечовому міхурі або контрлатеральной молочній залозі. Метастатичні пухлини в молочній залозі можуть бути одиничними, але набагато частіше множинними. Вони можуть пальпувати чи ні. Ураження може бути одностороннім або двостороннім, із залученням лімфатичних вузлів або без нього. При УЗД молочних залоз визначається утворення неоднорідну структуру, гіпоехогенні, округлої форми з досить рівними і чіткими контурами. Поява гіперехогенной капсули (ділянок десмоплазіі) нетипово.

На відміну від первинних пухлин, метастази зазвичай розташовуються в підшкірній зоні. Метастази можуть бути першим проявом онкологічного захворювання у пацієнта без первинно виявленого вогнища або виявляються в молочній залозі на пізніх стадіях захворювання. В обох випадках необхідно проведення аспіраційної біопсії для встановлення діагнозу, так як маммографічні і ехографічні знахідки не є специфічними. При рентгенівської мамографії визначаються добре окреслені численні округлі затемнення, які погано диференціюються з кістами.

Меланоми, саркоми, лімфоми, лейкемії, лейкози, мієломна хвороба можуть також викликати ураження молочної залози. У літературі є описи плазмоцитоми молочної залози.

Саркома - вкрай рідкісне ураження молочних залоз. Виникає воно найчастіше з мезенхімальних елементів доброякісної пухлини, такий як філлоідная фіброаденома, або з строми молочної залози. За даними літератури ліпосаркома становить від 0,001 до 0,03% серед злоякісних пухлин молочної залози. Описано одиничний випадок остеогенних саркоми молочної залози. Мамографічна і Ехографіческая картина не специфічна.

Доплерографія захворювань молочної залози

Ехографія при поєднанні з методом Допплера може виявляти новоутворені пухлинні судини. Кольорове доплерівське картування і енергетична доплерографія розглядаються як багатообіцяючий доповнення до ехографії для диференціації тканин молочної залози. При колірному допплеровском картировании навколо і всередині багатьох злоякісних пухлин вдається виявити набагато більшу кількість судин у порівнянні з доброякісними процесами. За даними Morishima при колірному допплерівському картуванні з 50 раків в 90% випадків була виявлена васкуляризация, колірні сигнали розташовувалися по периферії в 33,3% випадків, центрально - в 17,8%, хаотично - в 48,9%. Співвідношення між площею васкуляризації і розмірами утворення було менше 10% в 44,4% випадків, менше 30% в 40% випадків і більше 30% в 11,6% випадків. Середній розмір пухлини, в якому визначалися колірні сигнали, був 1,6 см, в той час як при розмірах пухлини в 1,1 см реєстрації судин не відзначалося зовсім. При аналізі 24 раків молочної залози враховувалася кількість полюсів васкуляризації, яке склало в середньому 2,1 для злоякісних і 1,5 для доброякісних утворень.

При спробі диференціального діагнозу доброякісних і злоякісних процесів за допомогою імпульсної доплерографії необхідно враховувати наступні фактори:

• великі пролиферирующие фіброаденоми у молодих жінок в 40% випадків добре васкуляризовані;
• маленькі раки, а також деякі специфічні типи раків будь-яких розмірів (як мукоїдного карцинома) можуть бути неваскулярізіровани;
• виявлення пухлинних судин залежить від технічних можливостей ультразвукового апарату реєструвати низькі швидкості.

Ультразвуковий метод може виявити зміна лімфатичних вузлів при різних патологічних процесах в молочних залозах, визначити їх розміри, форму, структуру, наявність гіпоехогенних обідка. Виявляються округлі гіпоехогенние утворення від 5 мм в діаметрі можуть бути результатом запалення, реактивної гіперплазії, метастазування. Округла форма, втрата гіпоехогенних обідка і зниження ехогенності зображення воріт лімфатичного вузла припускають його інфільтрацію пухлинними клітинами.

УЗД молочних залоз має більш високу чутливість при виявленні пахвових лімфатичних вузлів у порівнянні з даними пальпації, клінічної оцінки і даними рентгенівської мамографії. За даними Madjar пальпація дає до 30% помилково негативні результати і стільки ж хибнопозитивних даних про ураження лімфатичних вузлів. За допомогою ехографії було виявлено 73% метастазів раку молочної залози в пахвові лімфатичні вузли, в той час як пальпаторно - тільки 32%.

[11], [12], [13], [14]