Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)

Комбіновані таблетки (комбіновані оральні контрацептиви - КОК) - найбільш широко поширена форма гормональної контрацепції.

За змістом в таблетці естрогенного компонента у вигляді етинілестрадіолу (ЕЕ) ці препарати поділяються на високодозовані, що мають в своєму складі понад 40 meg ЇЇ, і низькодозовані - 35 meg і менш ЇЇ. У монофазних препаратах вміст в таблетці естрогенового і гестагенових компонентів незмінно протягом усього менструального циклу. У двофазних таблетках в другій фазі циклу підвищується вміст гестагенових компонента. У трифазних КОК збільшення дози гестагену відбувається поступово в три етапи, а доза ЇЇ збільшується в середині циклу і залишається незмінною на початку і в кінці прийому. Змінна зміст статевих стероїдів в дво- і трифазних препаратах протягом циклу дозволило знизити загальну курсову дозу гормонів.

Комбіновані оральні контрацептиви є високоефективними оборотними засобами запобігання від вагітності. Індекс Перля (IP) сучасних КОК складає 0,05-1,0 і залежить, головним чином, від дотримання правил прийому препарату.

Кожна таблетка комбінованого орального контрацептиву (КОК) містить естроген і прогестаген. Як естрогенного компонента КОК застосовується синтетичний естроген - етинілестрадіол (ЕЕ), в якості прогестагенного - різні синтетичні прогестагени (синонім - прогестини).

Гестагенових контрацептиви містять в своєму складі тільки один статевий стероїд - гестаген, за рахунок якого забезпечується контрацептивний ефект.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Переваги комбінованих оральних контрацептивів

контрацептивні

• Висока ефективність при щоденному прийомі IP = 0.05-1,0
• Швидкий ефект
• Відсутність зв'язку з статевим актом
• Мало побічних ефектів
• Метод зручний в застосуванні
• Пацієнтка може сама припинити прийом

неконтрацептивні

• Зменшують кровотеча
• Зменшують менструальні болі
• Можуть зменшити вираженість анемії
• Можуть сприяти встановленню регулярного циклу
• Профілактика розвитку раку яєчників і ендометрія
• Зменшують ризик розвитку доброякісних пухлин молочної залози і кіст яєчників
• Оберігають від позаматкової вагітності
• Забезпечують деякий захист від запальних захворювань органів малого таза
• Забезпечують профілактику остеопорозу

В даний час КОК користуються великою популярністю у всьому світі завдяки перевагам, які перераховані нижче.

• Висока контрацептивна надійність.
• Хороша переносимість.
• Доступність і простота застосування.
• Відсутність зв'язку з статевим актом.
• Адекватний контроль менструального циклу.
• Оборотність (повне відновлення фертильності протягом 1-12 місяців після припинення прийому).
• Безпека для більшості соматично здорових жінок.
• Лікувальні ефекти:
  • регуляція менструального циклу;
  • усунення або зменшення дисменореї;
  • зменшення менструальної крововтрати і внаслідок цього лікування і профілактика залізодефіцитної анемії;
  • усунення овуляторних болів;
  • зменшення частоти запальних захворювань органів малого таза;
  • лікувальну дію при передменструальному синдромі;
  • лікувальну дію при гіперандрогенних станах.
• Профілактичні ефекти:
  • зниження ризику розвитку раку ендометрія і яєчників, колоректального раку;
  • зниження ризику виникнення доброякісних новоутворень молочної залози;
  • зниження ризику розвитку залізодефіцитної анемії;
  • зниження ризику позаматкової вагітності.
• Зняття «страху небажаної вагітності».
• Можливість «відстрочки» чергової менструації, наприклад, під час іспитів, змагань, відпочинку.
• Екстрена контрацепція.

[9], [10], [11]

Види і склад сучасних комбінованих оральних контрацептивів

За добовій дозі естрогенного компонента КОК діляться на високодозовані, низькодозовані і мікродозірованние:

• високодозовані - 50 мкг ЕЕ / сут;
• низькодозовані - не більше 30-35 мкг ЕЕ / сут;
• мікродозірованние, що містять мікродози ЕЕ, 15-20 мкг / сут.

Залежно від схеми комбінації естрогену і гестагена КОК поділяються на:

• монофазні - 21 таблетка з незмінною дозою естрогену і прогестагену на 1 цикл прийому;
• двофазні - два види пігулок з різним співвідношенням естрогену і прогестагену;
• трифазні - три види таблеток з різним співвідношенням естрогену і прогестогену. Основна ідея трифазний - зниження сумарної (циклової) дози прогестагену за рахунок трехступенчатого збільшення його дози протягом циклу. При цьому в першій групі таблеток доза прогестагену дуже низька - приблизно від такої в монофазному КОК; в середині циклу доза трохи збільшується і лише в останній групі таблеток відповідає дозі в монофазному препараті. Надійність придушення овуляції при цьому досягається за рахунок збільшення дози естрогену на початку або в середині циклу прийому. Кількість таблеток різних фаз різниться в різних препаратах;
• багатофазні - 21 таблетка з варіабельності співвідношенням естрогену і прогестогену в таблетках одного циклу (одна упаковка).

В даний час з метою контрацепції слід використовувати низько- і мікродозірованние препарати. Високодозовані КОК можна застосовувати з метою планової контрацепції тільки короткочасно (в разі необхідності збільшення дози естрогену). Крім того, їх використовують в лікувальних цілях і для екстреної контрацепції.

Механізм контрацептивного дії комбінованих оральних контрацептивів

• Придушення овуляції.
• Згущення слизу.
• Зміни ендометрія, перешкоджають імплантації. Механізм дії КОК в цілому однаковий у всіх препаратів, він не залежить від складу препарату, дози компонентів і фазності. Контрацептивний дію КОК забезпечується головним чином за рахунок прогестагенного компонента. ЕЕ в складі КОК підтримує проліферацію ендометрія і тим самим забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотеч при прийомі КОК). Крім того, ЕЕ необхідний для заміщення ендогенного естрадіолу, оскільки при прийомі КОК немає росту фолікула і, отже, естрадіол в яєчнику секретується.

Класифікація та фармакологічні ефекти

Хімічні синтетичні прогестагени є стероїдами і класифікуються за походженням. У таблиці наведено лише прогестагени, що входять до складу зареєстрованих в Росії гормональних контрацептивів.

Класифікація прогестагенів

похідні тестостерону	похідні прогестерону	похідні спиронолактона
Містять етінільную групу у С-17: Норэтистон Норгестрел Левоноргестрел Гестоден Дезогестрел Нордгестим Чи не містять етінільную групу: Dienogest	Ципротерону ацетат Хлормадинону ацетат Медроксипрогестерона ацетат	Дроспіренон

Подібно природного прогестерону, синтетичні прогестагени викликають секреторну трансформацію стимульованого естрогеном (пролиферативного) ендометрія. Цей ефект обумовлений взаємодією синтетичних прогестагенів з прогестеронові рецепторами ендометрія. Крім впливу на ендометрій, синтетичні прогестагени діють також і на інші органи-мішені прогестерону. Відмінності синтетичних прогестагенів від природного прогестерону полягають в наступному.

• Більш високу спорідненість до прогестеронові рецепторів і, як наслідок, більш виражений прогестагенних ефект. Завдяки високій спорідненості до прогестеронові рецепторів гіпоталамо-гіпофізарної області синтетичні прогестагени в низьких дозах викликають ефект негативного зворотного зв'язку і блокують викид гонадотропінів і овуляцію. Це лежить в основі їх застосування для пероральної контрацепції.
• Взаємодія з рецепторами до деяких інших стероїдних гормонів: андрогенів, глюко- і мінералокортикоїди - і наявність відповідних гормональних ефектів. Ці ефекти виражені відносно слабко і тому називаються залишковими (парціальними або частковими). Синтетичні прогестагени розрізняються по спектру (набору) цих ефектів; деякі прогестагени блокують рецептори і надають відповідну антігормональние дію. Для оральної контрацепції сприятливі антиандрогенний і антимінералокортикоїдними ефекти прогестагенів, небажаний андрогенний ефект.

[12], [13], [14]

Клінічне значення окремих фармакологічних ефектів прогестагенів

Виражений залишковий андрогенний ефект є небажаним, оскільки може викликати:

• андрогенозалежні симптоми - акне, себорею;
• зміна спектра ліпопротеїнів в бік переважання фракцій низької щільності: ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і ліпопротеїнів дуже низької щільності, так як в печінці гальмуються синтез аполипопротеинов і руйнування ЛПНЩ (ефект, протилежний впливу естрогенів);
• погіршення толерантності до вуглеводів;
• збільшення маси тіла внаслідок анаболічного дії.

За вираженості андрогенних властивостей прогестагени можна розділити на наступні групи.

• Високоандрогенних прогестагени (норетистерон, Лінестренол, етінодіол диацетат).
• Прогестагени з помірною андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел в високих дозах - 150-250 мкг / добу).
• Прогестагени з мінімальною андрогенностью (левоноргестрел в дозі не більше 125 мкг / сут, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенні властивості цих прогестагенів виявляються тільки в фармакологічних тестах, клінічного значення в більшості випадків не мають. ВООЗ рекомендує використовувати переважно пероральні контрацептиви з низкоандрогенний прогестагенамі.

Антиандрогенний ефект ципротерону, дієногеста і дроспіренону, а також хлормадинону має клінічне значення. Клінічно антиандрогенное дія проявляється в зменшенні андроген- симптомів - акне, себореї, гірсутизму. Тому КОК з антиандрогенними прогестагенамі застосовують не тільки для контрацепції, а й для лікування андрогенизации у жінок, наприклад при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ), ідіопатичною андрогенизации і деяких інших станах.

Виразність антиандрогенного ефекту (за даними фармакологічних тестів):

• ципротерон - 100%;
• діноїст - 40%;
• дроспіренон - 30%;
• Хлормадинон - 15%.

Таким чином, всі прогестагени, що входять до складу КОК, можна розташувати в ряд відповідно до вираженості їх як залишкового андрогенного, так і антиандрогенного дії.

Прийом КОК слід починати з 1-го дня менструального циклу, після прийому 21 таблетки робиться перерва 7 днів або (при 28 таблетках в упаковці) приймаються 7 таблеток плацебо.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Правила пропущеної таблетки

В даний час прийняті наступні правила щодо пропущених таблеток. У випадках, коли минуло менше 12 годин, необхідно прийняти таблетку в той час, коли жінка згадає про пропуск прийому, а потім наступну таблетку - в звичайний час. При цьому не потрібно додаткових запобіжних заходів. Якщо з моменту пропуску пройшло більше 12 год, необхідно вчинити так само, але протягом 7 днів застосувати додаткові заходи запобігання вагітності. У тих випадках, коли пропущено дві і більше таблеток поспіль, слід приймати по дві таблетки на день, поки прийом не увійде в нормальний графік, використовуючи додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток краще припинити і почати нову упаковку через 7 днів (рахуючи від початку пропуску таблеток). При пропуску навіть однією з останніх семи гормоносодержащіх таблеток наступну упаковку потрібно почати без семиденного перерви.

Правила зміни препаратів

Перехід з більш високодозованих препаратів на низькодозовані здійснюється з початком прийому низькодозованих КОК без семиденного перерви на наступний день після закінчення 21-го дня прийому високодозованих контрацептивів. Заміна низькодозованих препаратів на високолозірованние відбувається після семиденного перерви.

Симптоми можливих ускладнень при використанні КОК

• Сильний біль в грудях або задишка
• Сильні головні болі або порушення зору
• Сильні болі в нижніх кінцівках
• Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень під час тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) або під час прийому 7 неактивних таблеток (з 28-денної упаковки)

При виникненні будь-якого з перерахованих вище симптомів, потрібна термінова консультація лікаря!

Відновлення фертильності

Після припинення прийому КОК нормальне функціонування системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники швидко відновлюється. Більш 85-90% жінок здатні завагітніти протягом 1 року, що відповідає біологічному рівню фертильності. Прийом КОК до початку циклу зачаття не робить негативного впливу на плід, перебіг і результат вагітності. Випадковий прийом КОК в ранніх стадіях вагітності безпечний і не є підставою для аборту, але при першій підозрі на вагітність жінка повинна одразу припинити прийом КОК.

Короткочасний прийом КОК (протягом 3 міс) викликає підвищення чутливості рецепторів системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, тому при скасуванні КОК відбуваються викид гормонів тропів і стимуляція овуляції. Цей механізм носить назву «rebound-ефект» і використовується при деяких формах ановуляции.

У рідкісних випадках після відміни КОК спостерігають аменорею. Вона може бути наслідком атрофічні зміни ендометрія, що розвиваються при прийомі КОК. Менструація з'являється при відновленні функціонального шару ендометрія самостійно або під впливом терапії зстрогенов. Приблизно у 2% жінок, особливо в ранній і пізній періоди фертильності, після припинення прийому КОК спостерігають аменорею тривалістю понад 6 міс (так званий post-pill amenorrhoea - синдром гіперторможенія). Характер і причини аменореї, а також відповідь на терапію у жінок, які застосовували КОК, не збільшують ризику, але можуть маскувати розвиток аменореї регулярними кровотеча.

Правила індивідуального підбору комбінованих оральних контрацептивів

КОК підбирають жінці строго індивідуально з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусу, даних індивідуального і сімейного анамнезу. Підбір КОК відбувається за такою схемою.

• Цілеспрямований опитування, оцінка соматичного та гінекологічного статусу і визначення категорії прийнятності методу комбінованої оральної контрацепції для даної жінки відповідно до критеріїв прийнятності ВООЗ.
• Вибір конкретного препарату з урахуванням його властивостей і, при необхідності, лікувальних ефектів; консультування жінки про метод комбінованої оральної контрацепції.
• Спостереження за жінкою протягом 3-4 міс, оцінка переносимості і прийнятності препарату; при необхідності рішення про зміну або скасування КОК.
• Диспансерне спостереження за жінкою протягом всього часу використання КОК.

Опитування жінки спрямований на виявлення можливих факторів ризику. Він обов'язково включає наступний ряд аспектів.

• Характер менструального циклу і гінекологічний анамнез.
  • Коли була остання менструація, чи нормально вона протікала (слід виключити вагітність в даний час).
  • Регулярний чи менструальний цикл. В іншому випадку необхідно спеціальне обстеження, щоб виявити причини нерегулярного циклу (гормональні порушення, інфекцію).
  • Протягом попередніх вагітностей.
  • Аборти.
• Попереднє використання гормональних контрацептивів (оральних або інших):
  • чи були побічні ефекти; якщо так, то які;
  • з яких причин пацієнтка припинила використання гормональних контрацептивів.
• Індивідуальний анамнез: вік, артеріальний тиск, індекс маси тіла, куріння, прийом ліків, захворювання печінки, захворювання судин і тромбози, наявність цукрового діабету, онкологічні захворювання.
• Сімейний анамнез (захворювання у родичів, що розвинулися в віці до 40 років): артеріальна гіпертензія, венозний тромбоз або спадкова тромбофілія, рак молочної залози.

Відповідно до висновку ВООЗ до оцінки безпеки застосування КОК не мають відношення наступні методи обстеження.

• Обстеження молочних залоз.
• Гінекологічне обстеження.
• Обстеження на наявність атипових клітин.
• Стандартні біохімічні тести.
• Тести на запальні захворювання органів малого таза, СНІД. Препаратом першого вибору повинен бути монофазний КОК з вмістом естрогену не більше 35 мкг / сут і низкоандрогенний гестагеном. До таких КОК відносяться «Логест», «Фемоден», «Жанін», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новінет», «Регулон», «Белара», «Мінізістон», «Ліндинет», «Силест ».

Трифазні КОК можна розглядати в якості препаратів резерву при появі ознак естрогенної недостатності на тлі монофазной контрацепції (поганий контроль циклу, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо). Крім того, трифазні препарати показані для первинного призначення жінкам з ознаками естрогенної недостатності.

При виборі препарату слід враховувати також стан здоров'я пацієнтки.

У перші місяці після початку прийому КОК організм адаптується до гормональної перебудови. У цей період можуть з'являтися міжменструальні мажучі або, рідше, проривні кровотечі (у 30-80% жінок), а також інші побічні ефекти, пов'язані з порушенням гормонального рівноваги (у 10-40% жінок). Якщо небажані явища не проходять протягом 3-4 міс, можливо, контрацептив слід змінити (після виключення інших причин - органічних захворювань репродуктивної системи, пропуску таблеток, лікарської взаємодії). Слід підкреслити, що в даний час вибір КОК досить великий для того, щоб підібрати їх більшості жінок, яким показаний цей метод контрацепції. Якщо жінка не задоволена препаратом першого вибору, препарат другого вибору підбирають з урахуванням конкретних проблем і побічних ефектів, що виникли у пацієнтки.

Вибір КОК

клінічна ситуація	препарати
Акне і / або гірсутизм, гіперандрогенія	Препарати з антиандрогенними прогестагенамі: «Діані-35» (при акне важкого ступеня, гірсутизмі), «Жанін», «Ярина» (при акне легкого та середнього ступеня), «Белара»
Порушення менструального циклу (дисменорея, дисфункціональні маткові кровотечі, олігоменорея)	КОК з вираженим прогестагенних ефектом ( «Мікрогінон», «Фемоден», «Марвелон», «Жанін»), при поєднанні з гіперандрогенією - «Діані-35». При поєднанні ДМК з рецидивуючими гіперпластичними процесами ендометрія тривалість лікування повинна становити не менше 6 міс
ендометріоз	Монофазні КОК з дієногест ( «Жанін»), або левоноргестрелу, або гестоденом або гестагенні оральні контрацептиви показані при тривалому використанні. Застосування КОК може сприяти відновленню генеративної функції
Цукровий діабет без ускладнень	Препарати з мінімальним вмістом естрогену - 20 мкг / добу (внутрішньоматкова гормональна система «Мірена»)
Первинне або повторне призначення оральних контрацептивів пацієнтці, яка курить	Кращим пацієнткам молодше 35 років - КОК з мінімальним вмістом естрогену, кращим пацієнткам старше 35 років КОК протипоказані
Попередні прийоми оральних контрацептивів супроводжувалися збільшенням маси тіла, затримкою рідини в організмі, мастодинії	«Ярина»
При попередніх прийомах оральних контрацептивів спостерігали поганий контроль менструального циклу (у випадках, коли інші причини, крім оральних контрацептивів, виключені)	Монофазні або трифазні КОК

[30], [31], [32], [33], [34]

Основні принципи спостереження за пацієнтками, що застосовують КОК

• Щорічне гінекологічне обстеження, що включає кольпоскопію і цитологічне дослідження.
• Один або два рази на рік огляд молочних залоз (у жінок, в анамнезі яких відзначені доброякісні пухлини молочних залоз і / або рак молочної залози в родині), один раз на рік проведення мамографії (у пацієнток в перименопаузі).
• Регулярне вимірювання артеріального тиску. При підвищенні діастолічного АТ до 90 мм рт. Ст. І вище прийом КОК припиняють.
• Спеціальні обстеження за показаннями (при розвитку побічних ефектів, появі скарг).
• При порушеннях менструальної функції - виключення вагітності і трансвагінальне ультразвукове сканування матки та її придатків. Якщо міжменструальні кров'янисті виділення зберігаються понад трьох циклів або з'являються при подальшому прийомі КОК, необхідно дотримуватися наступних рекомендацій.
  • Виключити помилку в прийомі КОК (пропуск таблеток, недотримання схеми прийому).
  • Виключити вагітність, в тому числі позаматкову.
  • Виключити органічні захворювання матки і придатків (міому, ендометріоз, гіперпластичні процеси в ендометрії, поліп шийки матки, рак шийки або тіла матки).
  • Виключити інфекцію і запалення.
  • При виключення перерахованих причин - зміна препарату відповідно до рекомендацій.
  • При відсутності кровотеч відміни слід виключити:
    • прийом КОК без 7-денних перерв;
    • вагітність.
  • Якщо ці причини виключені, то найбільш імовірною причиною відсутності кровотеч відміни є атрофія ендометрію, обумовлена впливом прогестагену, що можна виявити при УЗД ендометрія. Такий стан носить назви «німа менструація», «псевдоаменорея». Воно не пов'язане з гормональними порушеннями і не потребує відміни КОК.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Правила приймають КОК

Жінки з регулярним менструальним циклом

• Первинний прийом препарату починати протягом перших 5 днів сел ле початку менструації - в цьому випадку контрацептивний ефект забезпечений вже в першому циклі, додаткових заходів запобігання від вагітності не потрібно. Прийом монофазних КОК починають з таблетки з маркуванням відповідного дня тижня, багатофазних КОК - з таблетки, маркованої «початок прийому». Якщо перша таблетка прийнята пізніше ніж через 5 днів після початку менструації, в першому циклі прийому КОК потрібен додатковий метод контрацепції терміном 7 днів.
• Приймати по 1 таблетці (драже) щодня приблизно в один і той же час доби протягом 21 дня. У разі пропуску прийому таблетки слідувати «Правил забутих і пропущених таблеток» (див. Нижче).
• Після прийому всіх (21) таблеток з упаковки роблять 7-денну перерву, під час якого настає кровотеча відміни ( «менструація»). Після перерви розпочинають приймання таблеток з наступної упаковки. Для надійної контрацепції перерву між циклами прийому не повинен перевищувати 7 днів!

Всі сучасні КОК випускаються в «календарних» упаковках, розрахованих на один цикл прийому (21 таблетка - по 1 в день). Існують також упаковки з 28 таблетками; в цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів ( «пустушки»). В такому випадку перерва між упаковками не роблять: він замінений прийомом плацебо, оскільки в цьому випадку пацієнтки рідше забувають вчасно почати прийом наступної упаковки.

Жінки з аменореєю

• Починати прийом в будь-який час за умови достовірно виключеною вагітності. У перші 7 днів використовувати додатковий метод контрацепції.

Жінки, які годують груддю

• Раніше ніж через 6 тижнів після пологів КОК не призначати!
• Період від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, якщо жінка годує грудьми, використовувати КОК тільки в разі крайньої необхідності (метод вибору - міні-пили).
• Більше 6 міс після пологів:
  • при аменореї так само, як в розділі «Жінки з аменореєю»;
  • при відновленому менструального циклу.

[42], [43], [44], [45], [46]

«Правила забутих і пропущених таблеток»

• Якщо пропущена 1 таблетка.
  • Запізнення в прийомі менше 12 год - прийняти пропущену таблетку і продовжити прийом препарату до кінця циклу за колишньою схемою.
  • Запізнення в прийомі більше 12 год - ті ж дії, що і в попередньому пункті, плюс:
    • при пропуску таблетки на 1-му тижні використовувати протягом наступних 7 днів презерватив;
    • при пропуску таблетки на 2-му тижні необхідності в додаткових засобах запобігання немає;
    • при пропуску таблетки на 3-му тижні, закінчивши одну упаковку, наступну почати без перерви; необхідності в додаткових засобах запобігання немає.
• Якщо пропущено 2 таблетки і більше.
  • Приймати по 2 таблетки в день, поки прийом не увійде в нормальний графік, плюс використовувати додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток з поточної упаковки краще припинити і почати нову упаковку через 7 днів (рахуючи від початку пропуску таблеток).

Правила призначення КОК

• Первинне призначення - з 1-го дня менструального циклу. Якщо прийом розпочато пізніше (але не пізніше 5-го дня циклу), то в перші 7 діб необхідно використовувати додаткові методи контрацепції.
• Призначення після аборту - відразу після аборту. Аборт в I, II триместрах, а також септичний аборт відносяться до станів категорії 1 (обмежень до використання методу немає) для призначення КОК.
• Призначення після пологів - при відсутності лактації починати прийом КОК не раніше 21-го дня після пологів (категорія 1). При наявності лактації КОК не призначати, використовувати міні-пили не раніше ніж через 6 тижнів після пологів (категорія 1).
• Перехід з високодозованих КОК (50 мкг ЕЕ) на низькодозовані (30 мкг ЕЕ і менш) - без 7-денної перерви (щоб не відбулося активації гіпоталамо-гіпофізарної системи через зниження дози).
• Перехід з одного низькодозовані КОК на інший - після звичайної 7-денної перерви.
• Перехід з міні-пили на КОК - в 1-й день чергового кровотечі.
• Перехід з ін'єкційного препарату на КОК - в день чергової ін'єкції.

Рекомендації пацієнткам, які приймають КОК

• Бажано зменшити кількість викурених сигарет або взагалі відмовитися від куріння.
• Дотримуватися режиму прийому препарату: не пропускати прийом таблеток, суворо дотримуватися 7-денної перерви.
• Препарат приймати в один і той же час (ввечері перед сном), запиваючи його невеликою кількістю води.
• Мати під рукою «Правила забутих і пропущених таблеток».
• У перші місяці прийому препарату можливі міжменструальні кров'янисті виділення різної інтенсивності, як правило, зникають після третього циклу. При триваючих межменструальних кровотечах в більш пізні терміни слід звернутися до лікаря для встановлення їх причини.
• При відсутності менструальноподібна реакції слід продовжити прийом таблеток за звичайною схемою і терміново звернутися до лікаря для виключення вагітності; при підтвердженні вагітності слід негайно припинити прийом КОК.
• Після припинення прийому препарату вагітність може наступити вже в першому циклі.
• Одночасне застосування антибіотиків, а також протисудомних препаратів призводить до зниження контрацептивного ефекту КОК.
• При появі блювоти (протягом 3 годин після прийому препарату) необхідно додатково прийняти ще 1 таблетку.
• Діарея, що триває протягом декількох днів, вимагає використання додаткового методу контрацепції до чергової менструальноподібна реакції.
• При раптовій локалізованої сильного головного болю, нападі мігрені, болю за грудиною, гострому порушенні зору, утруднене дихання, жовтяниці, підвищення артеріального тиску вище 160/100 мм рт. Ст. Негайно припинити прийом препарату і звернутися до лікаря.

Недоліки комбінованих оральних контрацептивів

• Метод залежить від користувачі (вимагає мотивації і дисципліни)
• Можливі нудота, запаморочення, хворобливість молочних залоз, головні болі, а також незначні або помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів і середині циклу
• Ефективність методу може знижуватися при одночасному прийомі деяких лікарських препаратів
• Можливі, хоча і дуже рідко, тромболітичні ускладнення
• Необхідність поповнення запасу контрацептиву
• Чи не захищають від ЗПСШ, в т ч. Гепатиту і ВІЛ-інфекції

[22], [23], [24], [25], [26]

Протипоказання до застосування комбінованих оральних контрацептивів

Абсолютні протипоказання

• Тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (в тому числі в анамнезі), високий ризик тромбозу і тромбоемболії (при великому оперативному втручанні, пов'язаному з тривалою іммобілізацією, при вроджених тромбофілії з патологічними рівнями факторів згортання).
• Ішемічна хвороба серця, інсульт (наявність в анамнезі церебро-васкулярного кризу).
• Артеріальна гіпертензія з артеріальним тиском систоли 160 мм рт. Ст. І вище і / або діастолічним артеріальним тиском 100 мм рт. Ст. І вище і / або з наявністю ангиопатии.
• Ускладнені захворювання клапанного апарату серця (гіпертензія малого кола кровообігу, фібриляція передсердь, септичний ендокардит в анамнезі).
• Сукупність декількох факторів розвитку артеріальних серцево-судинних захворювань (вік старше 35 років, куріння, діабет, гіпертензія).
• Хвороби печінки (гострий вірусний гепатит, хронічний активний гепатит, цироз печінки, гепатоцеребральная дистрофія, пухлина печінки).
• Мігрень з осередковою неврологічною симптоматикою.
• Цукровий діабет з ангиопатией і / або тривалістю захворювання більше 20 років.
• Рак молочної залози, підтверджений або підозрюваний.
• Куріння більше 15 сигарет в день у віці старше 35 років.
• Лактація.
• Вагітність. Відносні протипоказання
• Артеріальна гіпертезнія з систолічним АТ нижче 160 мм рт. Ст. І / або діастолічним АТ нижче 100 мм рт. Ст. (Одноразове підвищення артеріального тиску не підстава для постановки діагнозу артеріальної гіпертензії - первинний діагноз можна встановити при підвищенні артеріального тиску до 159/99 мм рт. Ст. При трьох візитах до лікаря).
• Підтверджена гіперліпідемія.
• Головний біль судинного характеру або мігрень, що з'явилася на тлі прийому КОК, а також мігрень без осередкової неврологічної симптоматики у жінок старше 35 років.
• Жовчнокам'яна хвороба з клінічними проявами в анамнезі або в даний час.
• Холестаз, пов'язаний з вагітністю або прийомом КОК.
• Системний червоний вовчак, системна склеродермія.
• Рак молочної залози в анамнезі.
• Епілепсія та інші стани, які потребують прийому антиконвульсантів і барбітуратів - фенітоїну, карбамазепіну, фенобарбіталу та їх аналогів (антиконвульсанти знижують ефективність КОК, індукуючи мікросомальні ферменти печінки).
• Прийом рифампіцину або гризеофульвина (наприклад, при туберкульозі) у зв'язку з їх впливом на ферменти печінки.
• Лактація від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, післяпологовий період без лактації до 3 тижнів.
• Куріння менше 15 сигарет в день у віці старше 35 років. Стани, що вимагають особливого контролю на тлі прийому КОК
• Підвищення артеріального тиску під час вагітності.
• Сімейний анамнез тромбозу глибоких вен, тромбоемболії, смерті від інфаркту міокарда у віці до 50 років (I ступінь споріднення), гіперліпідемії (необхідна оцінка спадкових факторів тромбофілії і ліпідного профілю).
• Майбутнє оперативне втручання без тривалої іммобілізації.
• Тромбофлебіт поверхневих вен.
• Неускладнені захворювання клапанного апарату серця.
• Мігрень без осередкової неврологічної симптоматики у жінок молодше 35 років, головний біль, що почалася на тлі прийому КОК.
• Цукровий діабет без ангиопатии з тривалістю захворювання менше 20 років.
• Жовчнокам'яна хвороба без клінічних проявів; стан після холецистектомії.
• Серповидно-клітинна анемія.
• Кровотечі з статевих шляхів нез'ясованої етіології.
• Важка дисплазія і рак шийки матки.
• Стану, що утрудняють прийом таблеток (психічні захворювання, пов'язані з порушенням пам'яті, і т.п.).
• Вік старше 40 років.
• Лактація більше 6 міс після пологів.
• Куріння у віці до 35 років.
• Ожиріння при індексі маси тіла більше 30 кг / м ².

[27], [28], [29]

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів

Побічні ефекти найчастіше незначними, виникають в перші місяці прийому КОК (у 10-40% жінок), в подальшому їх частота знижується до 5-10%.

Побічні ефекти КОК прийнято розділяти на клінічні і залежні від механізму дії гормонів. Клінічні побічні ефекти КОК в свою чергу поділяють на загальні і викликають порушення менструального циклу.

Загальні:

• головний біль;
• запаморочення;
• нервозність, дратівливість;
• депресія;
• дискомфорт в шлунково-кишковому тракті;
• нудота блювота;
• метеоризм;
• дискінезія жовчовивідних шляхів, загострення жовчнокам'яної хвороби;
• напруга в молочних залозах (мастодиния);
• артеріальна гіпертензія;
• зміна лібідо;
• тромбофлебіт;
• лейкорея;
• хлоазма;
• судоми ніг;
• прибавка маси тіла;
• погіршення переносимості контактних лінз;
• сухість слизових оболонок піхви;
• підвищення загального коагуляційного потенціалу крові;
• збільшення переходу рідини з судин в міжклітинний простір з компенсаторною затримкою в організмі натрію і води;
• зміна толерантності до глюкози;
• гипернатриемия, підвищення осмотичного тиску плазми крові. Порушення менструального циклу:
• міжменструальні мажучі кров'янисті виділення;
• проривні кровотечі;
• аменорея під час або після прийому КОК.

Якщо побічні ефекти зберігаються довше 3-4 міс після початку прийому і / або посилюються, слід змінити або скасувати контрацептивний препарат.

Серйозні ускладнення при прийомі КОК вкрай рідкісні. До них відносяться тромбози і тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії). Для здоров'я жінок ризик цих ускладнень при прийомі КОК з дозою ЕЕ 20-35 мкг / сут дуже малий - нижче, ніж при вагітності. Проте хоча б один фактор ризику розвитку тромбозів (куріння, цукровий діабет, високий ступінь ожиріння, гіпертонія і так далі) - відносне протипоказання до прийому КОК. Поєднання двох і більше перерахованих факторів ризику (наприклад, поєднання ожиріння з курінням у віці старше 35 років) взагалі виключає застосування КОК.

Тромбози і тромбоемболії як при прийомі КОК, так і при вагітності можуть бути проявами прихованих генетичних форм тромбофілії (резистентність до активованого протеїну С, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S, антифосфоліпідний синдром). У зв'язку з цим слід підкреслити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу і не може бути критерієм призначення або припинення приймання КПК. При підозрі на латентні форми тромбофілії слід проводити спеціальне дослідження гемостазу.