
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Хід операції при впровадженні імплантатів для обличчя
Медичний експерт статті
Останній перегляд: 08.07.2025
Важливо розуміти, що для адаптації до вузького обличчя або тонкої шкіри розмір та товщину імплантів стандартної форми та розміру доведеться зменшити. Оскільки всі обличчя різні, важливо прийняти за правило, що імпланти потребують модифікації. Тому хірург повинен підготувати всі очікувані конструкції, форми та матеріали, а також бути готовим до імпровізації зі заміною імпланта. Відсутність правильного імпланта для конкретного пацієнта може призвести до неякісного результату.
За день до операції пацієнт починає приймати антибіотик широкого спектру дії, який продовжуватиметься до 5 днів після операції. Безпосередньо перед процедурою внутрішньовенно вводять антибіотик та дексаметазон. Ділянки передбачуваної аугментації позначаються у вертикальному положенні пацієнта. Це початковий контур, який малюється на шкірі, а потім пацієнту повідомляють, що остаточне визначення імплантату буде надано відповідно до уявлень хірурга та пацієнта про його форму, розмір та положення.
Загальна хірургічна техніка імплантації обличчя
Основні принципи аугментації в середній частині обличчя, на виличному горбі, передній щелепі або в області носа ідентичні. Остаточний загальний контур обличчя визначатиметься формою, розміром та розташуванням імплантату.
Хірургічна техніка аугментації в області нижньої щелепи
- Передні нижньощелепні імплантати
Доступ до переднього нижньощелепного простору здійснюється або внутрішньоротово, або зовні. В останньому випадку робиться розріз 1-1,5 см у підпідборідній складці. Переваги зовнішнього доступу полягають у тому, що він дозволяє уникнути забруднення ротовими бактеріями; він дозволяє прямий доступ до нижнього краю нижньощелепної кістки, де є міцний кортикальний шар; він не вимагає сильного розтягування підборідних нервів; і він дозволяє фіксувати імплантат до окістя вздовж нижнього краю кістки за допомогою простих швів. Це допомагає запобігти латеральному або вертикальному зміщенню. Відносною перевагою внутрішньоротового доступу є те, що він не залишає рубця. Доступ досягається через поперечний розріз слизової оболонки. Підборідний м'яз розділяється вертикально вздовж серединного шва, без перетину його черевця та місць прикріплення до кістки. Цей серединний розріз забезпечує адекватний доступ вниз до кістки центральної частини підборіддя та не супроводжується ослабленням м'яза, яке могло б статися у випадку перетину. Латеральне відокремлення вимагає ізоляції та ретракції підборідних нервів.
Основні правила безпечної та точної процедури корекції нижньої щелепи такі. Розділення має здійснюватися вздовж кістки. Субперіостальне розміщення імплантатів забезпечує їх щільну фіксацію до кістки. Щільне періостальне прикріплення вздовж передньо-нижнього краю щелепи присутнє в області відходження передньої підборідної зв'язки, яка визначає передню борозну щоки внизу маріонеткової складки, що виникає з віком. Часто необхідно розсікати це зв'язкове прикріплення, щоб продовжити розділення вздовж нижньої частини нижньої щелепи. Розділення цього простору повинно бути достатньо широким, щоб зручно розмістити протез. Різке розділення можна використовувати в центрі, але навколо нервів та прилеглих м'яких тканин слід проводити лише тупе розсічення. Підборідний нерв необхідно зберегти. Для безпеки тканини навколо підборідного отвору притискаються неробочою рукою, що допомагає направляти елеватор від нерва та вздовж нижнього краю щелепи. Ретельний гемостаз необхідний для забезпечення точної візуалізації, розсічення та правильного розміщення імпланта, а також для запобігання післяопераційній гематомі або серомі.
Для дисекції вздовж нижнього краю щелепи використовується 4-міліметровий періостальний елеватор Джозефа. Коли кишеня достатньо велика, одне плече імплантату вставляється у відповідну латеральну частину кишені, а потім згинається, щоб перемістити інше плече на протилежний бік кишені. Імплантат встановлюється на місце. Якщо матеріал імплантату негнучкий, потрібен або більший розріз, або операція проводиться через внутрішньоротовий розріз. Імплантати, що досягають середньо-латеральної або парасимфізарної області, забезпечують переднє розширення нижньої третини обличчя. Середня необхідна центральна проекція становить 6-9 мм для чоловіків і 4-7 мм для жінок. Іноді пацієнтам з тяжкою мікрогенією можуть знадобитися імплантати, що забезпечують проекцію 10-12 мм або більше, для створення нормального профілю та ширшої лінії щелепи.
- Імплантати для кута нижньої щелепи
Доступ до кута нижньої щелепи здійснюється через 2-3-см розріз слизової оболонки в ретромолярному трикутнику. Це забезпечує прямий доступ до кута нижньої щелепи. Диссекцію виконують вздовж кістки та під жувальним м'язом, розділяючи окістя вгору вздовж гілки, а потім наперед вздовж тіла кістки. Вигнутий (90°) дисектор використовується для розділення окістя вздовж задньої частини кута та гілки нижньої щелепи. Це дозволяє точно розмістити імплантати, які спеціально розроблені для відповідності задньому кістковому краю висхідної гілки та кращого контурування кута нижньої щелепи. Імплантати фіксуються титановими гвинтами.
Хірургічна техніка корекції вилиць та контуру середньої частини обличчя
Основним методом доступу до тканин виличкової області та середньої частини обличчя є внутрішньоротовий. Інші підходи включають субциліарний (у поєднанні з хірургією нижніх повік), транскон'юнктивальний, ритидектомію, темпоро-виличну та корональну.
Внутрішньоротовий доступ
Внутрішньоротовий підхід є найпоширенішим і найбажанішим підходом для введення більшості імплантатів середньої частини обличчя, за винятком імплантатів для корекції деформації жолоба (тип V). Після інфільтрації анестетичного розчину через слизову оболонку робиться 1-сантиметровий розріз, який направляється до кістки в косо-вертикальному напрямку над щично-ясенною лінією та над латеральною опорою. Оскільки слизова оболонка розтягується і дозволяє повністю оглянути структури середньої частини обличчя, довгий розріз через слизову оболонку та підслизову оболонку є непотрібним і навіть незручним. Розріз слід робити достатньо високо, щоб залишити щонайменше 1 см слизово-ясенної манжети. Якщо пацієнт носить зубні протези, розріз слід розміщувати над верхнім краєм протеза. Протези можна залишати на місці після операції, що, за нашим досвідом, не призводить до вивиху імпланта та не збільшує частоту ускладнень. Широкий елеватор типу Тесс'є (шириною приблизно 10 мм) направляється через розріз на кістку в тому ж напрямку, що й розріз. Широкий елеватор підвищує безпеку дисекції та відносно легко працює під окістям. Працюючи елеватором безпосередньо вздовж кістки, м'які тканини препаруються навскіс вгору від виличного відростка верхньої щелепи та виличного горба. Елеватор просувається вздовж нижнього краю виличного горба та виличної дуги. Вільна рука зовні допомагає направляти елеватор у потрібному напрямку. Під час рутинної корекції виличної та підвиличної ділянок не робляться спроб візуалізувати або ізолювати підочноямковий нерв, якщо тільки в цій ділянці не буде встановлено імплантат. За необхідності підочноямковий нерв можна легко візуалізувати більш медіально. Підвилична порожнина створюється шляхом препарування м'яких тканин знизу, під виличною кісткою та над жувальним м'язом. Правильну площину препарування можна розпізнати, візуалізуючи білі блискучі волокон жувального сухожилля. Важливо зазначити, що ці місця прикріплення жувального м'яза не перетинаються і залишаються повністю неушкодженими, щоб забезпечити опорний каркас, на який може спиратися імплантат. У міру просування вздовж виличної дуги простір стає вужчим і не так легко розширюється, як у медіальній частині. Однак, частину простору можна відкрити, обережно розділивши та піднявши тканини за допомогою сильного тупого періостального елеватора. Надзвичайно важливо, щоб розтин був достатньо широким, щоб імплантат можна було пасивно розташувати в кишені. Занадто мала кишеня змістить імплантат у протилежний бік, що призведе до його зміщення або дислокації. Було показано, що в нормальній ситуації кишеня руйнується, і більша частина простору навколо імплантату закривається протягом 24-48 годин після операції. Точний вибір імплантату полегшується спостереженням за змінами, викликаними розміщенням різних «калібраторів» у кишені.
Остаточне розміщення імплантату має відповідати зовнішнім контурам дефектної ділянки, окресленої на обличчі до операції. При субзигоматичній аугментації імплантат може бути розміщений під виличною кісткою та виличною дугою, над жувальним сухожиллям; він може покривати як кістку, так і сухожилля. Більші виличні імплантати типу конха розміщуються переважно на кістці зі значним суперолатеральним зміщенням і можуть частково поширюватися в субзигоматичний простір. Комбінований імплантат займатиме обидві області. Будь-який імплантат, встановлений пацієнтам зі значною асиметрією обличчя, тонкою шкірою або дуже помітними кістковими виступами, може вимагати модифікації шляхом зменшення товщини або довжини, щоб запобігти контуруванню. Однією з переваг силіконових еластомерних імплантатів є їхня гнучкість, що дозволяє проштовхувати імплантати через невеликі отвори, а потім відновлювати об'єм і форму створених кишень. Це усуває необхідність великих розрізів, необхідних для вставки більш жорстких імплантатів, і дозволяє замінювати імплантати кілька разів залежно від вибору розмірів та конфігурацій.
- Асиметрія обличчя
Найскладнішим завданням у покращенні контурів обличчя є корекція асиметрії обличчя. Детальне обговорення цієї проблеми необхідне під час передопераційної консультації, оскільки більшість пацієнтів зазвичай не знають про якісний та кількісний вираз своєї асиметрії обличчя. Потрібна пильна увага до деталей, щоб визначити, зрозуміти та вибрати тип корекції просторових порушень. Нерідко можна виявити адекватний розвиток виличної кістки та добре підтримувані м'які тканинні подушки із задовільним зовнішнім контуром з одного боку обличчя та недорозвинений виличний виступ з відносною атрофією м'яких тканин та значними зморшками шкіри з іншого боку. У таких випадках необхідно адекватно вибрати доступні стандартні імплантати та підготуватися до їх індивідуального налаштування, щоб усунути відмінності контурів з обох сторін. Незвичайна асиметрія також може вимагати використання різних імплантатів з кожного боку або окремих спейсерів, вирізаних із силіконового блоку та пришитих до задньої поверхні імплантата, для збільшення випинання одного із сегментів.
- Фіксація імплантів
Після встановлення імплантату його зазвичай потрібно фіксувати. Це можна зробити кількома способами. Фіксація внутрішніми швами вимагає сусіднього стабільного сегмента окістя або сухожильної структури, до якої буде пришито імплантат. Також можна використовувати дріт з нержавіючої сталі або титанові гвинти. Існує два методи зовнішньої фіксації імплантатів. Техніка непрямої латеральної фіксації передбачає використання швів Ethilon 2-0 на великих голках Keith, які протягуються через кінець імплантату. Потім голки вводяться зсередини через кишеню в задньо-верхньому напрямку та виходять через шкіру позаду лінії росту волосся на скроні. Шви затягуються на валику, створюючи натяг на кінці імплантату. Ця техніка більше підходить для виличних імплантатів. Техніка прямої зовнішньої фіксації часто використовується у пацієнтів з виличною асиметрією або при використанні субвиличних або комбінованих імплантатів. У цих ситуаціях техніка прямої зовнішньої фіксації запобігає зісковзуванню в ранньому післяопераційному періоді. За цією методикою імплантати розташовуються у прямій відповідності до позначок на шкірі, які збігаються з двома найбільш медіальними фенестраціями в імплантаті. Симетрію положення обох імплантатів перевіряють шляхом вимірювання відстані від середньої лінії до правої та лівої медіальних позначок. Потім імплантати видаляють та розміщують на шкірі так, щоб медіальні отвори збігалися з відповідними позначками. Положення латеральної частини імплантату визначається другою міткою, розміщеною відповідно до сусіднього отвору в імплантаті. Нитка з прямими голками довжиною 2,5 см на кожному кінці потім пропускається через два медіальні отвори імплантату в напрямку ззаду вперед. Голки вводяться зсередини в передню стінку кишені, проходять перпендикулярно через шкіру та проколюються через відповідні позначки. Імплантат вставляється в кишеню за допомогою цієї нитки та фіксується на місці, зав'язуючи нитки на валиках, що складаються з двох марлевих кульок.
Доступ під віями (для хірургії нижніх повік)
Введення великого імплантату через субциліарний підхід набагато складніше. Однак цей підхід є кращим для введення «жолобкового імплантату». Підхід, подібний до блефаропластики, може бути прийнятним для ізольованої аугментації виличної кістки, коли для досягнення високих вилиць потрібен менший виличний імплантат у зоні 1 або 2. Перевагами субциліарного підходу є відсутність забруднення ротовою флорою та підтримка м’яких тканин знизу, що зменшує ймовірність птозу імплантату. Однак за наявності слабкої хрящової основи повік ця техніка може призвести до утворення ектропіону.
Транскон'юнктивальний підхід
Транскон'юнктивальний підхід використовується для введення імплантів у середню частину обличчя, але він також вимагає розсічення латерального кантального сухожилля. Це вимагає подальшої кантопластики, яка несе ризик асиметрії нижньої повіки.
Рітидектомічний підхід
У виличний простір можна безпечно увійти через зону I. Проникнення підшкірної м'язово-апоневротичної системи (SMAS) відбувається медіальніше від виличного горба, а потім кістка досягається тупим шляхом. У цій ділянці немає важливих нервових гілок. Вилична кишеня створюється переважно шляхом ретроградної дисекції. Однак, введення імплантату цим способом може зіткнутися з технічними труднощами при дисекції та розділенні SMAS, що обмежує використання розширених імплантатів.
Виличний/скроневий та корональний підходи
Методи субперіостальної підтяжки обличчя забезпечують швидкий доступ до виличкової області. Однак ендоскопічні підходи зазвичай обмежують експозицію та візуалізацію, необхідні для роботи з більшими імплантатами.