Імпланти: синтетичні наповнювачі

Хоча більшість ін'єкційних та імплантованих матеріалів, що використовуються для аугментації м'яких тканин, мають біологічне походження, для цієї мети також використовується ряд синтетичних матеріалів з різним ступенем успіху.

Деякі з нещодавно розроблених матеріалів є перспективними з точки зору їхньої довговічності та стабільності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Рідкий силікон

Силікон – це полімер диметилсилоксанів. Рідкий силікон – це прозора, безбарвна та відносно інертна рідина. Як ін'єкційний матеріал його вперше використовували в Азії, Європі та Латинській Америці, перш ніж він потрапив до Сполучених Штатів. У 1963 році компанія Dow Corning (США) створила рідкий медичний силікон 360, а пізніше – чистішу форму силікону MDX 4-4011.

Техніка ін'єкції силікону, ймовірно, є найважливішим моментом для успішного лікування. Його необхідно вводити в дерму та жирову клітковину в невеликих кількостях. Кожна частинка протягом наступних тижнів укладається у фіброзну капсулу. Збільшення та наповнення тканин є результатом фібробластичної реакції, а не лише присутності силікону. Фіброзна реакція та утворення капсули відбуваються протягом кількох тижнів. Оскільки імплантація силікону призводить до постійного результату, необхідна надзвичайна обережність, і наполегливо рекомендується навмисна недостатня корекція.

Силіконові імплантати пов'язані з уже описаними серйозними ускладненнями, включаючи запалення, індурацію, зміну кольору, виразку, зміщення та утворення силіконових гранульом. Слід зазначити, що багато описаних ускладнень є результатом використання силіконових імплантатів невідомої чистоти або навіть фальсифікованого силікону, що містить оливкову олію чи інші компоненти, а не очищеного силікону Dow Corning (MDX 4-4011). Рідкий силікон отримав схвалення FDA для офтальмологічного та ортопедичного використання в 1994 році. Однак ін'єкційний силікон ще не отримав схвалення для нарощування тканин і залишається небезпечним через незворотність процедури.

Поліметилметакрилат (Artecoll)

Мікросфери поліметилметакрилату (ПММА) (Artecoll, виробництва Rofil Medical International, Нідерланди) використовуються в Європі як ін'єкційний філер. Мікросфери мають розмір 20-40 мкм — достатньо великі, щоб уникнути фагоцитозу, але достатньо малі для внутрішньошкірного використання. ПММА постачається у 3,5% розчині колагену, що містить 0,3% лідокаїну. Мікросфери мають гладку поверхню та покриваються шаром моноцитів протягом перших 2 днів, шаром фібробластів через 2 місяці та фіброзною капсулою через 7 місяців. Основним показанням до застосування Artecoll є природні складки та зморшки на обличчі. Зазвичай 1 мл засобу достатньо для корекції складок в області міжбрюшної області, носогубних складок, опущених куточків рота та збільшення губ. Artecoll не підходить для корекції «гусячих лапок», оскільки вони занадто поверхневі.

До поширених реакцій на ін'єкції Артеколу належать набряк, еритема, легкий біль та свербіж, які тривають кілька днів. Інші серйозні ускладнення трапляються рідко. Однак, оскільки ефект незворотний, пацієнтам, у яких спостерігається зміщення, запальна реакція або інфекція, не можна запропонувати жодного альтернативного лікування, окрім широкого видалення тканин. З косметичного боку це робить матеріал менш привабливим і навіть небезпечним. Досвід його використання обмежений, а довгострокові результати невідомі. Артекол не схвалений для використання Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами.

Біопластик

Bioplastique (виробник Uroplasty, Нідерланди) – це білий, високотекстурований, двофазний полімер з твердою фазою, що містить мікрочастинки текстурованого вулканізованого силіконового каучуку, та рідкою фазою, що містить біосумісний гідрогель плаздону. Це інертний ін'єкційний матеріал з обмеженнями ін'єкційного силікону. Оскільки мікрочастинки мають діаметр 100-400 мкм, вони не захоплюються макрофагами, оскільки фагоцитоз обмежений частинками розміром менше 60 мкм. Через великий розмір частинок Bioplastique не можна вводити в поверхневі тканини, але він ідеально підходить для підшкірного розміщення. Препарат може бути використаний для корекції втягнутих рубців, запалих щік, деформацій перенісся, підшкірних контурних дефектів та для збільшення губ. Bioplastique занадто об'ємний для корекції складок, зморшок та поверхневих сіток. Оскільки реакція фібробластів та відкладення колагену тривають протягом кількох тижнів, забезпечують додаткове збільшення об'єму та довічний результат, рекомендується навмисно недостатня корекція рубцевих дефектів. Гіперкорекція може призвести до порушень контуру.

Кілька досліджень показали реакцію гігантських клітин на Bioplastique як чужорідне тіло. Гістологічний аналіз показав гостру помірну запальну реакцію, яка стає хронічною, оскільки гель-носій поглинається. Гідрогель замінюється фібрином, а потім фібробластами. Через 7 днів макрофаги зливаються в гігантські клітини, оскільки вони не здатні фагоцитувати ці частинки. Гігантські клітини залишаються у стабільній формі на поверхні частинок.

Ускладнення виникають, якщо матеріал вводиться поверхнево під шкіру або якщо вводиться занадто багато матеріалу, що створює щільну, пальповану масу. У таких випадках імплантат та навколишні тканини можна видалити за допомогою мікроліпосакції або хірургічного видалення. Побоювання щодо незворотності та можливості хронічної запальної реакції обмежують використання цього продукту. Він недоступний у Сполучених Штатах і не схвалений для використання Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ППТФЕ (пористий політетрафторетилен)

Пористий політетрафторетилен (Ultrasoft, виробництва Tissue Technologies Inc., США; Gore-Tex, виробництва WL Gore, США) – це надзвичайно біосумісний, інертний алопласт на основі вуглецю, який використовується для виробництва надійних та ефективних судинних протезів вже понад 20 років. З моменту його появи як судинного матеріалу в 1970-х роках сфера застосування ePTFE розширилася і тепер включає відновлення гриж та реконструктивні косметичні операції. Переваги цього протезного матеріалу добре відомі та задокументовані. ePTFE має багатоосьову мікроструктуру, що складається з вузликів, з'єднаних між собою тонкими фібрилами, та виробляється з різними «розмірами пор». Він простий у використанні, викликає мінімальну реакцію тканин і не є тромбогенним. Після імплантації матеріал зберігає свою міцність, товщину, розмір та гнучкість. Його мікрофібрилярна структура дозволяє незначне проникнення клітин та вростання сполучної тканини. Порівняльні дослідження різних форм ePTFE показали перевагу трубчастої форми (Soft-Form) з точки зору стабільності та вростання тканин. Поздовжнє вростання тканин та просвіт імплантату краще фіксують його та мінімізують ризик міграції. Тим часом, відносно невелика міграція фібробластів у стінки імплантату полегшує його видалення.

SoftForm доступний у наборі, що включає матеріал для імплантату та троакар для різання, що вставляється у зовнішню канюлю. Імплантати мають довжину 5, 7 та 9 см та діаметр 2,4, 3,2 та 4 мм. Вони використовуються для корекції носогубних складок та періоральної ділянки, рубців на обличчі, дефектів м’яких тканин та для збільшення губ. Процедура проводиться в кабінеті лікаря під місцевою анестезією після ретельної позначення дефекту м’яких тканин, складки або зморшки у вертикальному положенні пацієнта. Для досягнення бажаної корекції необхідне точне тунелювання підшкірної клітковини під дефектом за допомогою троакара-катетера.

Існує два неприйнятних довгострокових ускладнення, пов'язаних з використанням Софтформу. Було помічено, що матеріал стає щільнішим (більш відчутним для пальпації) через кілька тижнів після імплантації. Вважається, що це пов'язано з вростанням матеріалу в стінки, наприклад, у стінки трубки. Крім того, багато пацієнтів відчувають вкорочення матеріалу в поздовжньому напрямку, особливо в області губ. Це є наслідком ефекту "гармошки" в товстих стінках трубок. Ультрасофт для імплантації губ виготовляється з тоншими стінками (м'якший до та після імплантації) та є довшим. Попередні результати показують, що характеристики цього імплантату значно покращені порівняно з Софтформом.

Для корекції носогубної складки роблять невеликі проколи в складці, приблизно на рівні ротової спайки, та в борозні на рівні крила носа. Тунелювання підшкірної клітковини виконується кінчиком троакара. Надмірний опір його просуванню свідчить про неправильну глибину, в такому випадку троакар слід видалити та перемістити, як правило, трохи глибше. Коли імплант видно як у вхідному, так і у вихідному проколах, канюлю та троакар видаляють. Шкіру над імплантатом масажують для рівномірного розподілу матеріалу, а його надлишки зрізають. Обидва просвіти імпланта залишають відкритими (щоб забезпечити вростання сполучної тканини), занурюють у рану, а розрізи зашивають нерозсмоктувальними монофіламентними нитками. Антибіотики призначають місцево та перорально на кілька днів. У більшості випадків вхідний та вихідний проколи стають непомітними після короткого періоду загоєння, але якщо проколи зашиті не дуже точно, може знадобитися легка полірування.

Збільшення губ відбувається за тими ж принципами, що й корекція носогубних складок. Для верхньої губи кращих результатів досягають, збільшуючи червоний край губ двома сегментами імпланта, зберігаючи при цьому дугу Купідона. Імплантат розміщується трохи нижче червоного краю верхньої губи. Третій імплантат, встановлений через 3 місяці після початкової корекції червоного краю, може створити «ефект інверсії», посилюючи збільшення. Ця «трикутна» техніка збільшує вертикальну висоту губи. Нижня губа зазвичай збільшується одним довгим (9 см) імплантатом, що покриває всю губу, розміщеним трохи нижче червоного краю. Ускладнення, включаючи зміщення, трапляються рідко і зазвичай пов'язані з дефектами техніки. Короткочасний набряк і почервоніння в місці імплантації є очікуваним. Ultrasoft схвалений FDA та доступний у Сполучених Штатах.

Екзотоксин ботулізму

Використання ботулотоксину в косметичній хірургії останнім часом набуло широкого поширення. Його впровадження в косметологію ґрунтується на тому факті, що складки на обличчі значно зменшуються у пацієнтів, які лікуються ботулотоксином А (BTX-A) від ідіопатичного блефароспазму. Вплив BTX-A на складки та лінії зумовлений тим, що багато з них утворюються в результаті скорочення підлеглих м'язів. Послаблюючи або паралізуючи відповідний м'яз, BTX-A може призвести до згладжування обличчя.

Кілька властивостей BTX-A роблять його привабливим для корекції мімічних складок як альтернативу хірургічному втручанню та методам філерів. BTX-A безпечніший, більш локально ефективний та легший у застосуванні. Крім того, токсин діє вибірково та оборотно; тому він має відносно мало побічних ефектів.

Ботулінічний нейротоксин (BTX) виробляється анаеробною бактерією Clostridium botulinum. Він існує в семи серотипах, від A до G, з яких BTX-A є найпотужнішим у паралізуванні м'язів людини. Хоча інші серотипи (наприклад, BTX-B та BTX-F) наразі досліджуються, лише BTX-A є комерційно доступним.

VTX-A викликає параліч м'язів шляхом пресинаптичного зв'язування з холінергічними нервовими закінченнями та блокування вивільнення ацетилхоліну в нервово-м'язову синаптичну щілину. Унікальний механізм дії VTX-A робить його високоспецифічним, що дозволяє невеликій кількості токсину мати виражений ефект. Це дає змогу отримати терапевтичний ефект від малих доз, що робить системні ефекти малоймовірними.

У терапевтичних дозах VTX-A починає діяти через 2-3 дні після введення. Максимальне ослаблення м'язів настає приблизно через 1-2 тижні після введення, коли м'язові волокна починають атрофуватися. Цей процес триває до 4 тижнів. Хоча VTX-A призводить до незворотної блокади холінергічних нервових закінчень, відновлення нормальної м'язової активності відбувається в результаті оновлення та загоєння, розсмоктування неактивних закінчень, росту аксонів та утворення нових нервово-м'язових синапсів. Ефект VTX-A триває протягом 3-6 місяців, після чого ферментативна активність повертається до нервово-м'язових синапсів. Тобто, ефект препарату є тривалим. Однак гістологічні зміни після введення VTX-A можуть зберігатися до 3 років. Незважаючи на це, м'язові волокна мають нормальну активність та силу.

Наразі доступні три препарати ботулотоксину (BTX): Botox (виробник Allergan, США), Dysport (виробник Ipsen, Велика Британія) та Mysbloc BTX-B (виробник Elan Pharmaceutical, США). Клінічно Botox у три-чотири рази потужніший (у мишачих одиницях), ніж Dysport, і його дозування слід відповідно скоригувати. Botox випускається у флаконах і перед внутрішньом'язовою ін'єкцією його необхідно розводити стерильним фізіологічним розчином. Кожен флакон містить 100 одиниць ботулотоксину типу А, 0,5 мг людського альбуміну та 0,9 мг натрію хлориду у стерильній, ліофілізованій формі без консервантів. 100 одиниць Botox значно менше, ніж розрахункова середня летальна доза (LD50) для людини масою 70 кг (2500-3000 одиниць).

BTX-A успішно використовується для лікування носових складок, «гусячих лапок», горизонтальних зморшок на лобі, зморшок на шиї, підборідних складок та дрібних зморшок. Його також використовують при асиметрії обличчя або паралічі, щоб зменшити вираз здорової сторони обличчя. BTX-A вводять внутрішньом'язово вздовж складок. Вплив токсину може варіюватися від легкого ослаблення до повного паралічу м'яза, значною мірою залежно від введеної дози. Лікар повинен визначити кількість місць ін'єкцій та ступінь ефекту після паралічу. Очевидно, що необхідно ретельно враховувати індивідуальні відмінності в анатомії та функції м'язів.

Ін'єкції BTX-A нещодавно почали успішно використовувати як малоінвазивну процедуру для тимчасового підтягування брів. Під час цієї процедури 8-10 одиниць ботоксу вводяться в латеральні та суперолатеральні волокна кругового м'яза ока, під латеральну третину або половину брови. Ця ін'єкція послаблює суперолатеральну частину кругового м'яза ока, залишаючи підйомну дію лобового м'яза на брову недоторканою, що призводить до деякого підняття латеральної частини брови. Одночасно зазвичай проводиться корекція «гусячих лапок» під латеральним кутом ока.

Ін'єкції BTX-A пов'язані з дуже малою кількістю ускладнень, і ці ефекти є оборотними. Повідомлялося про ускладнення, включаючи птоз після ін'єкцій у глабелу через міграцію токсинів через орбітальну перегородку до м'яза, що піднімає лоб, та тимчасове опущення нижньої повіки після корекції «гусячих лапок». Також повідомлялося про опущення брів після корекції складки на лобі. Крім того, BTX-A має імуногенні властивості, хоча не було зареєстровано жодних випадків утворення антитіл після використання BTX-A у терапевтичних дозах для косметичних цілей.

Новіша форма BTX, ботулотоксин типу B, показала багатообіцяючі результати в клінічних випробуваннях. Вона діє набагато швидше, стабільна в розчині необмежений час (можна зберігати) та схвалена Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами для неврологічного застосування. Тривалість дії цього препарату поки що незрозуміла.

Значного прогресу досягнуто в малоінвазивній корекції складок обличчя та аугментації м’яких тканин. Хоча не існує єдиного матеріалу чи методу для всіх клінічних випадків, лікарі мають широкий спектр можливостей. Тим часом, оскільки сучасні методи вдосконалюються, дослідження продовжують розробляти нові матеріали. Методи ін’єкцій та імплантації вітаються як частина клінічного арсеналу для омолодження обличчя як медичною спільнотою, так і широким населенням. Оскільки багато методів є новими, для забезпечення очікуваних результатів потрібен подальший досвід та тривале спостереження.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]