Підсікання і підняття шкіри

Ступінь підрізання залежить від кількості надлишку шкіри на шиї та, певною мірою, на обличчі. При SMAS-ліфтингу ступінь підрізання набагато менший, ніж при старіших, класичних методах ритидектомії. Більший підріз збільшує ризик порушення кровопостачання та розвитку дрібних сером, гематом та нерівностей. Однак, коли на шиї є великий надлишок шкіри та підшкірних м'язів, часто необхідно відокремити шкіру від підлеглого м'яза, а потім послідовно їх ушити, тим самим досягаючи максимального покращення. Загалом, SMAS та глибока підтяжка тканин обличчя є ефективними та набагато безпечнішими, ніж відділення шкіри аж до щично-губної складки. Хоча деякі хірурги все ще віддають перевагу цій старій техніці, сьогодні показано, що таке велике відділення шкіри не є більш ефективним, ніж методи перенесення SMAS, для корекції щік та глибоких щично-губних складок.

Підрізання шкіри починається в ретроаурикулярній ділянці та може бути виконане спеціальними скошеними ножицями шляхом висування та розведення губок. Альтернативою є пряме розсічення скальпелем. Важливо починати підрізання в цій ділянці нижче рівня волосяних фолікулів, щоб уникнути їх пошкодження та створення постійної алопеції. Однак, коли розсічення просувається вперед від лінії росту волосся за вухом, воно має бути досить поверхневим, одразу під шкірою. Цей підшкірний шар мінімальний у ретроаурикулярній ділянці, і шкіра дуже тісно контактує з фасцією грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Тут шкіру необхідно обережно відокремити, доки розсічення не пройде кпереди від цього м'яза. Як згадувалося вище, тут може статися пошкодження великого вушного нерва через витончення підшкірного шару та щільне прилягання дерми до фасції. Потім розсічення продовжується в підшкірній площині, поверхнево до м'яза платизми та настільки далеко вперед, наскільки це необхідно для процедури на шиї. Часто підрізання шкіри є повним і зливається з порожниною, створеною раніше в підборідній ділянці. Хоча шкіру можна виділити трохи вище краю нижньої щелепи, цей процес зазвичай обмежується ділянкою шиї.

Після розтину шиї шкіра підрізається у скроневій ділянці. Підтяжка скроневої області необхідна для згладжування шкіри латеральної частини брови та від зовнішнього куточка ока до скроні. Розрізи робляться вниз через тканини шкіри голови, поверхневий шар сухожильного шолома та поверхневий шар скроневої фасції. У цьому шарі розтин може бути виконаний аж до латеральної частини брови та верхнього краю виличної дуги. Підтяжка скроневої області не потрібна при всіх типах підтяжки обличчя, зокрема, вона зазвичай не потрібна при I типі. Зазвичай її роблять, коли є слабкість тканин у латеральній орбіті та брові, які необхідно перемістити, щоб уникнути зморшок під час підняття тканин щоки вгору. Підтяжку скроневої області можна поєднувати з іншими методами підтяжки передньо-бровного комплексу або робити окремо. Розтин тканин потім починається перед вухом, на рівні пучка скроневого волосся, безпосередньо в підшкірному шарі. Цей шар помітно відрізняється від шару, що використовується при розтині скроневої області. Тут необхідно залишити недоторканими місток SMAS та судинно-нервові пучки, що йдуть вгору в напрямку лобового м'яза. Зберігаючи цей «підвісний місток» тканини, хірург не пошкодить лобову гілку лицевого нерва. Підріз можна продовжити в область вилиці, простягаючись від вуха вперед на 4-6 см, залежно від еластичності шкіри. Цей процес прогресує у внутрішньожировому шарі, легко відокремлюючи поверхневу частину підшкірного жиру, що залишився на шкірному клапті, від його глибокої частини, що покриває SMAS. Цей передньо-вушний простір з'єднаний з тим самим рівнем дисекції на платизмі. Ретельний гемостаз є обов'язковим.

Залежно від типу підтяжки обличчя, необхідно визначити обсяг втручання та маніпуляцій із шаром SMAS. Навіть підтяжка обличчя I типу може вимагати накладання швів з перекриттям або маніпуляцій у глибоких шарах, залежно від необхідності підтягнути тканини середньої частини обличчя. Якщо потрібно перемістити лише невелику кількість тканини з нижньої щелепи та щік, і потрібне заднє зміщення платизми, єдиним втручанням може бути створення складки SMAS. Однак необхідно видалити жирову тканину у формі півмісяця, яка все ще залишається поверх SMAS, перед вухом, щоб SMAS можна було накласти на себе під час ушивання. В іншому випадку фіброзні спайки SMAS не розвинуться, і ефект підтяжки може бути зруйнований після розчинення швів. Деякі хірурги воліють створювати цю дублікацію за допомогою нерозсмоктувальних швів через необхідність утримувати її в положенні протягом тривалого часу.

Загалом, підтяжка обличчя вимагає деякого підрізання шару SMAS та платизми, щоб їх можна було змістити назад та вгору. Ступінь цього підрізання залежатиме від необхідності підтягнути тканини щоки, платизми та середньої частини обличчя. Це визначається ступенем перекриття SMAS під час підняття, переміщення, обрізання та зшивання кінець до кінця. Це можна зробити за допомогою постійно розсмоктуваних швів, але не постійних.

У пацієнтів, яким потрібна підтяжка середньої частини обличчя, як мінімум виконується модифікація глибокої площинної підтяжки. Це вимагає підняття шару SMAS до рівня виличної дуги, вище виличного горба та поверхнево до виличного м'яза. Методи повної глибокої площинної підтяжки включають підрізання шару SMAS наперед до переднього краю жувального м'яза та з'єднання його з піднятою тканиною шиї поверхнево до м'яза платизми. Однак, у середній частині щоки необхідно проникнути в поверхневий шар, що покриває виличний м'яз, інакше може статися пошкодження нервової гілки, що іннервує цей м'яз, або щічного м'яза.

Після відповідного відокремлення тканин середньої частини обличчя з відповідними ділянками підшкірно-лицьового суглоба (SMAS) та платизми, цей шар переміщується в потрібному задньо-верхньому напрямку. Прямий огляд дозволяє побачити щично-губні тканини та нижню частину щоки, що рухаються назад та вгору в положення, що відповідає більш молодому вигляду. Часто фасціальний тяж SMAS фіксується до міцних тканин попереду вуха. Тобто, SMAS перетинається на рівні вушної раковини, а нижній SMAS та тяж платизми підшиваються швом Vicryl 0 як підв'язувальним ремінцем до соскоподібного відростка та окістя. Це забезпечує міцний, чітко визначений контур шийно-підборідного кута. Надлишок платизми та SMAS обрізається, і кілька швів розміщуються в задніх завушних фасціальних тканинах. Спереду SMAS перетинається, а надлишок видаляється; SMAS вшивається кінець до кінця довговічними розсмоктувальними монофіламентними шовними матеріалами, такими як 3/0 PDS.

[ 1 ]