Резус-конфлікт матері та плода: імовірність, коли виникає, чим небезпечний, що робити

Частиною гуморального імунітету організму є система антигенів крові. Так, на плазматичних мембранах еритроцитів є глікопротеїнові корпускулярні антигени, серед майже п'ятдесяти з яких резус-конфлікт під час вагітності найчастіше викликається аглютиногеном D або резус-фактором (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Вважається, що не більше 15% європейського населення мають негативний резус-фактор, тобто приблизно кожна десята майбутня мама має резус-.

Серед басків Іспанії поширеність резус-негативної крові сягає 35%; серед африканців - 4%; серед жителів Середньої Азії - 2-4%; серед населення Південно-Східної Азії та Азіатсько-Тихоокеанського регіону - менше 1%.

Згідно з офіційними даними, Ph- визначається у 16-17% білих, 7-8% афроамериканців, 2-3% американських індіанців у США. Водночас, як стверджують експерти Американської асоціації вагітності, резус-несумісні вагітності, що призводять до ізоімунізації (алоімунізації) та резус-конфлікту, становлять майже 20% усіх вагітностей у країні. У 13 шлюбах зі ста діти народжуються у резус-матерів від резус-позитивних батьків; одна з тисячі немовлят народжується з гемолітичною хворобою плода.

У Європі приблизно 13% новонароджених мають ризик резус-несумісності, і половина з них мають ускладнення, але за умови профілактичного лікування це число не перевищує 1%.

Ризик конфлікту за групою крові АВО під час вагітності оцінюється по-різному в різних джерелах: від 2% до 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини резус-конфлікту

Умови виникнення резус-несумісності між матір'ю та плодом, тобто причини резус-конфлікту під час вагітності, пов'язані з тим, що вагітна жінка має негативну резус-групу крові (Rh-), тоді як майбутня дитина, як і батько, має позитивну резус-групу крові (Rh+).

Хоча більшість населення має резус-фактор, у деяких людей просто відсутній цей високоімуногенний аглютиноген D (кластер диференціації CD240D) у крові. Це рецесивна ознака, яка успадковується з d-алелем гена RHD, що кодує трансмембранний білок RhD еритроцитів.

Наявність D-антигену в крові майбутньої дитини спричиняє несумісність між плодом і матір'ю – резус-конфлікт. Успадкування резус-фактора крові дитиною та ймовірність резус-конфлікту більш наочно представлені в таблиці:

Резус-фактор матері	Резус-фактор батька	Резус-фактор дитини	Ймовірність резус-конфлікту
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) або Ph- (25%)	Відсутній
Ph-	Ph+	У 50% вагітностей Ph+, у 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ або Ph-	Відсутній
Ph-	Ph-	У 100% вагітностей Ph-	Відсутній

Резус-фактор є одним з найважливіших факторів для групи крові АВ0 і має першочергове значення не лише в акушерстві. Резус-конфлікт може виникнути під час переливання крові: коли пацієнту з Rh- переливають донорську кров з Rh+. Це призводить до вироблення антитіл до антигенів еритроцитів і формує підвищену реактивність гуморального імунітету (сенсибілізацію), що при подальшому переливанні плазми крові провокує аглютинацію еритроцитів і чревате гемотрансфузійним шоком.

Крім того, несумісність може виникнути як конфлікт за групою крові АВО. Ця система еритроцитарних антигенів враховує наявність антитіл, які є ендогенними алоаглютинінами: G-глобулінові антигени А (α-аглютинін) або В (β-аглютинін). Вони можуть вироблятися під час будь-якої вагітності, включаючи першу. На відміну від утворення резус-антитіл при резус-конфлікті, їм не потрібен стимул від другої конфліктної вагітності, тобто фактор сенсибілізації для організму.

Ця таблиця груп крові за системою АВО дає уявлення про успадкування групи крові дитини та комбінації груп крові матері та батька, які викликають несумісність між матір'ю та плодом. Нагадаємо, що нульова група крові (0) відповідає традиційній I групі, А - II, B - III та AB - IV.

Група крові матері	Група крові батька	Група крові дитини	Ймовірність конфлікту
0	0	0	Відсутній
А	0	А або 0	Відсутній
У	0	B або 0	Відсутній
АБ	0	А або Б	Відсутній
0	А	0 або А	Не більше 50%
А	А	0 або А	Відсутній
У	А	0, A, B або AB	Не більше 50%
АБ	А	А, Б або АВ	Відсутній
0	У	0 або Б	Не більше 50%
А	У	0, A, B або AB	Не більше 50%
У	У	0 або Б	Відсутній
АБ	У	0, B або AB	Відсутній
0	АБ	А або Б	Високий
А	АБ	А, Б або АВ	Не більше 50%
У	АБ	А, Б або АВ	Не більше 50%
АБ	АБ	А, Б або АВ	Відсутній

Більше того, виявляється, що до 30% пацієнтів з негативним резус-фактором не виявляють жодних ознак ізосерологічної несумісності, навіть коли в їх кров потрапляє значний об'єм резус-позитивної крові.

Ризик резус-сенсибілізації після першої вагітності знижується при одночасному несумісності групи крові АВО (майже на 5%), що, як припускають гематологи, може бути результатом швидкої утилізації несумісних еритроцитів та подальшого ослаблення загального впливу на D-антиген.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризику

Окрім власного негативного резус-фактора матері та позитивного резус-фактора плода, а також її нульової групи крові та групи крові батька А або В, акушери-гінекологи називають такі фактори ризику розвитку сенсибілізації та подальшого виникнення резус-конфлікту, як попередні викидні, позаматкова (позаматкова) або завмерла вагітність; резус-конфлікт, що розвивається після аборту, після відшарування плаценти; резус-конфлікт після пологів, а також після кесаревого розтину; після інвазивних пренатальних діагностичних процедур (пункція навколоплідного міхура та забір навколоплідних вод для дослідження тощо).

Існує значний ризик резус-конфлікту, якщо у вагітної жінки в анамнезі є переливання резус-позитивної плазми крові, а також тупа травма живота (важкі забої).

Згідно з клінічними спостереженнями, амніотичні внутрішньоматкові кровотечі спостерігаються у 15-50% вагітностей, причому їх частота зростає в міру прогресування вагітності та в більшості випадків трапляються під час пологів.

Ситуація ускладнюється значним обсягом трансплацентарної кровотечі та дуже високим ступенем імунореактивності матері.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

Кров з Rh+ з кровоносної системи ембріона та плода може потрапляти в кров матері, яка має Rh-, що лікарі називають трансплацентарним пасажем ембріональних еритроцитів. А патогенез резус-конфлікту полягає в тому, що відсутність D-антигену в крові матері викликає реакцію на його наявність у крові майбутньої дитини, подібну до алергічної – із сенсибілізацією та утворенням антитіл RhD IgG.

Основним імуноглобуліном у резус-конфлікті є IgG, на який припадає майже 80% усіх ізотипів сироваткових антитіл, що забезпечують вторинну імунну відповідь. І чим вища щільність та антигенна детермінанта D-антигену на поверхні еритроцитів плода, тим вираженіша реакція материнської імунної системи – ізоімунізація (ізосерологічна несумісність або алоімунізація). Читайте також статтю – Резус-сенсибілізація під час вагітності

Під час поточної та всіх наступних вагітностей антитіла здатні проникати в кров плода, і якщо їх рівень достатньо високий, утворюються комплекси антиген-антитіло з резус-позитивними ембріональними еритроцитами, і відбувається гемоліз (руйнування) еритроцитів у крові дитини. У плода розвивається фетальна гемолітична анемія з резус-конфліктом.

Водночас резус-конфлікт під час першої вагітності зазвичай не становить загрози, а різниця в резус-факторах батьків не викликає проблем для здоров'я дитини. Імунологи пояснюють це тим, що під час виношування першої дитини організм майбутньої мами просто не встигає виробити відповідні антитіла (пам'ятайте про фізіологічну імуносупресію, властиву періоду вагітності). Однак це може статися лише в тому випадку, якщо в анамнезі вагітної не було певних обставин (які є в розділі «Фактори ризику»).

У більшості випадків резус-конфлікт виникає під час другої вагітності, резус-конфлікт під час третьої вагітності тощо. Це пов'язано з тим, що ізоімунізація відбувається з часом: кров жінки з Rh- вже виробляє достатню кількість антитіл, які можуть атакувати еритроцити дитини. І з кожним разом проблеми можуть бути серйознішими. Ризик зростає при багатоплідній вагітності, коли резус-конфлікт розвивається під час двійні – якщо резус-фактор батька передається у спадок.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми резус-конфлікту

Слід одразу зазначити, що симптоми резус-конфлікту у вагітної жінки відсутні, тобто ізоімунізація у майбутньої мами ніяк себе не проявляє, і її резус-несумісність з плодом ніяк себе не виявляє. А перебіг вагітності з резус-конфліктом у фізіологічному плані практично нічим не відрізняється від того, як протікає гестація у жінок з Rh+. Також відбуваються зміни гормонального фону, характерні для періоду виношування дитини, не посилюються токсикози при резус-конфлікті або набряк м'яких тканин тощо.

Але ведення вагітності з резус-конфліктом вимагає від акушера-гінеколога не тільки високого професіоналізму, але й максимальної уваги до стану майбутньої матері та суворого виконання вагітною всіх лікарських приписів, зокрема, своєчасної здачі аналізів крові. Оскільки єдиним об'єктивним доказом назріваючої проблеми є підвищені антитіла з резус-конфліктом, які починають вироблятися в організмі майбутньої матері до D-антигену в крові плода (див. нижче - розділ Діагностика резус-конфлікту під час вагітності).

Резус-конфлікт на ранніх термінах вагітності (починаючи з 6-8 тижнів) можливий, оскільки вироблення крові у плода починається приблизно через три тижні після імплантації ембріона в матку, а резус-антиген визначається на мембранах еритроцитів на ранній стадії, через 40 днів після зачаття.

Як правило, початкова реакція на антиген RhD IgG повільна, іноді вона виникає через п'ять-шість місяців. У цьому випадку резус-конфлікт діагностується на пізніх термінах вагітності. Але при наступних вагітностях вплив материнських антигенів на еритроцити плода починається на 4-8 тижнів раніше.

Також у компетентного спеціаліста обов'язково виникнуть побоювання щодо розвитку резус-конфлікту в кінці другого триместру через багатоводдя (збільшення об'єму навколоплідних вод), що характерно для резус-сенсибілізації плода та розвитку еритробластозу плода.

Зазвичай пологи при резус-конфлікті (за відсутності протипоказань, спричинених іншими патологіями) відбуваються природним шляхом. Однак, якщо стан дитини важкий, призначається плановий кесарів розтин при резус-конфлікті (на 37 тижні). Але в обох випадках грудне вигодовування при резус-конфлікті заборонено.

Перші ознаки розвитку резус-конфлікту у плода можна визначити за допомогою ультразвукового дослідження стану таких внутрішніх органів, як селезінка, печінка, серце (вони будуть збільшені). Плацента також може бути товстішою, а на УЗД візуалізується скупчення рідини в черевній порожнині плода.

Ускладнення і наслідки

Звичайно, найбільш негативні та небезпечні для життя наслідки та ускладнення резус-конфлікту під час вагітності відчуває організм дитини.

Наслідки для дитини (як під час внутрішньоутробного розвитку, неонатального та немовлячого віку) проявляються в IgG-опосередкованих гематологічних порушеннях:

• гемолітична хвороба новонароджених або еритробластоз плода (P55 згідно з МКХ-10);
• Резус-ізоімунізація плода та новонародженого (P55.0 згідно з МКХ-10);
• Ізоімунізація плода та новонародженого за системою АВО (P55.1 згідно з МКХ-10).

Анемія розвивається при резус-конфлікті, серцевій недостатності та водянці – при набряку підшкірних тканин голівки плода, м’яких тканин тіла, при плевральному та перикардіальному випотах та асциті. У важких випадках гемоліз може призвести до екстрамедулярного кровотворення та ретикулоендотеліального кліренсу ембріональних еритроцитів – при гепатоспленомегалії та зниженні функції печінки (зниження вироблення білків крові).

Незначно підвищений рівень білірубіну в сироватці крові проявляється розвитком жовтяниці у новонароджених з резус-конфліктом, але рівні білірубіну (пігменту еритроцитів, продукту їх гемолізу) слід постійно контролювати.

Значно підвищений білірубін у новонароджених з резус-конфліктом може призвести до ядерної жовтяниці (P57.0 за МКХ-10), яка проявляється не тільки пожовтінням шкіри та склер, ригідністю м’язів, судомами, труднощами з годуванням тощо.

Некон'югована гіпербілірубінемія в неонатальному періоді може призвести до пошкодження мозку та часткової дисфункції. Це пов'язано з нейротоксичною дією високих концентрацій білірубіну в крові на сіру речовину мозку. Пошкодження може бути як незначним, так і смертельним, що призводить до летального результату.

Резус-конфлікт під час вагітності має наслідки для матері. По-перше, вироблення антитіл RhD IgG триває протягом усього життя і негативно впливає на всі наступні вагітності – якщо у майбутньої дитини позитивний резус-фактор. А це загрожує більш важким перебігом фетального еритробластозу плода та новонародженого.

По-друге, через набряк плода в перші місяці вагітності часто трапляється викидень через резус-конфлікт. А внутрішньоутробна загибель плода – завмерла вагітність через резус-конфлікт – відзначається акушерами-гінекологами у 8-10% випадків.

До речі, проведення ЕКЗ можливе і при резус-конфлікті, проте при настанні вагітності можуть виникнути ті ж проблеми, що й при природному зачатті.

[ 17 ], [ 18 ]

Діагностика резус-конфлікту

Аналіз на групу крові та резус-фактор проводиться одноразово – під час першого візиту до жіночої консультації щодо вагітності. Якщо резус-фактор жінки негативний, батько дитини також повинен здати аналіз крові та точно визначити резус-фактор.

Діагностика резус-конфлікту під час вагітності проводиться на основі численних лабораторних досліджень крові майбутньої мами.

Аналізи крові на резус-несумісність – це антиглобуліновий тест Кумбса, який проводиться з венозної крові вагітної жінки; цей тест виявляє антитіла в сироватці крові матері до D-антигену плода, і його позитивний результат є ознакою їхньої резус-несумісності. А у новонароджених з резус-несумісністю цей тест проводиться одразу після народження для виявлення гемолітичної анемії.

На якому тижні здають аналізи на резус-конфлікт? Під час першого візиту до акушера-гінеколога вагітних з резус-конфліктом ставлять на спеціальний облік і направляють на аналіз крові на антитіла у разі резус-конфлікту. Його слід здавати на 7-8 тижні.

Регулярно визначаючи титри у разі резус-конфлікту, лікар контролює розвиток резус-сенсибілізації та її інтенсивність. Якщо початковий результат негативний (аналіз не показав наявності антитіл IgG-анти-D), то повторний тест слід провести на 20-му тижні вагітності. Протягом наступних 10 тижнів титри визначають кожні чотири тижні; з 30-го по 36-й тиждень – один раз на два тижні; протягом останнього місяця – щотижня.

Нижче наведено таблицю титрів антитіл RhD IgG для резус-конфлікту (зі стандартною інтерпретацією показників):

1:4	Визначається резус-сенсибілізація вагітної жінки
Вище 1:8	Підвищення рівня резус-сенсибілізації без необхідності інвазивного діагностичного втручання
1:16	Підвищений ризик для життя плода; необхідне дослідження амніотичної рідини (амніоцентез)
1:32	Розвиток внутрішньоутробного гемолізу та водянки плода, високий ризик смерті плода; необхідні амніоцентез та аналіз пуповинної крові на білірубін
1:64 і вище	Потрібен доплерівський моніторинг кровотоку в середній внутрішньочерепній артерії плода; може знадобитися переривання вагітності або дострокові пологи.

Аналіз пуповинної крові проводиться для визначення групи крові та резус-фактора плода; гематокриту; рівня гемоглобіну, білірубіну та феритину в крові, а також кількості альбуміну, ретикулоцитів, тромбоцитів та нейтрофілів. Може знадобитися аналіз навколоплідних вод на вміст білірубіну.

Інструментальна діагностика включає доплерографію, доплерографію швидкості кровотоку (в серці, пупковій та внутрішньочерепній артеріях плода); КТГ (кардіотокографія) проводиться для оцінки роботи серця плода.

З 18-го тижня починають робити УЗД при резус-конфлікті – не менше п’яти-шести разів, а за потреби й більше, щоб контролювати стан плода, не пропустити його погіршення (посилення набряку) та уникнути такого заходу, як передчасне переривання вагітності – аборт при резус-конфлікті.

Більше інформації в матеріалі - Резус-конфлікт під час вагітності - Діагностика

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування резус-конфлікту

Що означає лікування резус-конфлікту під час вагітності? Це заходи, спрямовані на запобігання наслідкам резус-несумісності у матері та розвитку гемолітичної хвороби у плода.

Сенсибілізацію у матері та вироблення антитіл, спричинених резус-конфліктом, можна зупинити введенням людського резус-імуноглобуліну – RhO(D). Це спеціально створений імуноглобулін для профілактики резус-конфлікту, що складається з антитіл IgG плазми крові людини та здатний проникати через плаценту. Механізм дії полягає в блокуванні розпізнавання імунною системою людини цього резус-антигену.

Торгові назви цього препарату: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D тощо. Вводиться внутрішньом’язово – 300 мкг; тривалість дії разової дози становить 2-4 тижні. Препарат зазвичай призначають з 26-го по 28-й тиждень через рівні проміжки часу протягом другої половини вагітності, а також протягом перших трьох днів після пологів. Можливі побічні ефекти включають біль у місці ін’єкції, алергічні реакції, лихоманку, головний біль, зниження рівня еритроцитів у крові.

Профілактика резус-конфлікту під час вагітності в умовах стаціонару проводиться у випадках, коли обстеження показало підвищення титрів антитіл і необхідно очистити кров матері від них, тобто провести плазмаферез на резус-конфлікт.

Крім того, в клініці проводиться внутрішньоутробне переливання крові плоду при резус-конфлікті, яке є замісним гематотрансфузійним переливанням через пупкову вену та вважається методом вибору в акушерській практиці протягом останніх трьох десятиліть. Період проведення – з 22-го по 34-й тиждень вагітності.

Лікування гемолітичної хвороби у новонароджених починається одразу після народження. Детальніше про це читайте - Гемолітична хвороба новонароджених

Профілактика

Сьогодні профілактика резус-конфлікту, що виникає під час вагітності, полягає у використанні того ж імуноглобуліну RhO(D).

Дехто може подумати, що це вакцинація або укол від резус-конфлікту під час вагітності. Але це не так. Цей імуноглобулін призначається для запобігання імунній відповіді на резус-позитивну кров у людей з резус-негативною кров’ю. Препарат також може використовуватися для лікування імунної тромбоцитопенічної пурпури.

Імуноглобулін вводять жінкам з резус-фактором одразу після аборту, викидня, позаматкової вагітності та будь-яких інших маніпуляцій, так чи інакше пов'язаних із зачаттям та загрозою ізоімунізації. Його дія обмежується 4-6 тижнями.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноз

Незважаючи на всі досягнення сучасної медицини, 100% позитивний прогноз народження здорових дітей у парах, у яких у жінки негативна резус-група крові, а у чоловіка позитивна, неможливий. Адже резус-конфлікт є наслідком реакції імунної системи крові, а еритроцити не тільки переносять кисень до тканин, виводять з них вуглекислий газ, забезпечують аденозинтрифосфатом (АТФ) всі біохімічні процеси в організмі, але й проявляють імуномодулюючу активність.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]