Фетальний еритробластоз

Еритробластоз плода – це гемолітична анемія у плода або новонародженого, спричинена трансплацентарним перенесенням материнських антитіл до еритроцитів плода. Розлад зазвичай є наслідком несумісності груп крові матері та плода, часто антигену Rh0(D). [ 1 ] Діагностика починається з пренатального скринінгу материнських антигенів та антитіл, а також може вимагати тестування батька, серійного визначення титрів материнських антитіл та тестування плода. Лікування повинно включати внутрішньоматкове переливання крові плоду або обмінне переливання крові новонародженому. Внутрішньоматкова ін'єкція імуноглобуліну використовується для запобігання Rh0(D) у жінок з групи ризику. [ 2 ]

Причини фетального еритробластозу

Традиційно, еритробластоз плода є результатом несумісності за групою крові Rh0(D), яка може розвинутися, коли жінка з резус-негативною кров'ю запліднюється чоловіком з резус-позитивною кров'ю, і в результаті у плода виникає резус-позитивна кров. Інші несумісності матері та плода, які можуть спричинити еритробластоз плода, включають системи антигенів Келла, Даффі, Кідда, MNS, Лютерана, Дієго, Xg, P, Ee та Cc, а також інші. Несумісність за групою крові ABO не викликає еритробластозу плода.

Еритроцити плода проникають через плаценту в материнський кровообіг протягом усієї вагітності. Міграція найбільша під час пологів або переривання вагітності; фетоматеринська кровотеча може виникнути при травмі живота матері. У жінок з резус-негативною кров’ю, які виношують плід з резус-позитивною кров’ю, еритроцити плода стимулюють вироблення антитіл проти материнських резус-антигенів (ізоімунізація); механізм такий самий, коли задіяні інші антигенні системи.

Під час наступних вагітностей материнські антитіла проникають через плаценту та руйнують еритроцити плода, викликаючи анемію, гіпоальбумінемію та, можливо, гіперсистолічну серцеву недостатність або внутрішньоутробну смерть.

Анемія стимулює кістковий мозок плода до вироблення та вивільнення незрілих еритроцитів (еритробластів) у периферичний кровообіг плода (еритробластоз плода). Гемоліз призводить до підвищення рівня білірубіну у новонароджених, що викликає неонатальну білірубінову енцефалопатію. Ізоімунізація у вагітних жінок зазвичай протікає безсимптомно.

Діагностика фетального еритробластозу

Під час першого пренатального візиту у всіх жінок беруть кров на резус-статус. Якщо жінка має резус-негативний фактор, визначається група крові батька та зиготність (якщо батьківство встановлено). Якщо кров має резус-позитивний фактор, титр резус-антитіл матері вимірюється через 26–28 тижнів. Якщо титри позитивні лише при розведеннях менше 1:32 (або нижче порогових значень місцевого банку крові), титри вимірюються частіше. Якщо титри становлять близько 1:32 (або вище порогових значень місцевої лабораторії), середній кровотік у мозковій артерії плода вимірюється з 12-тижневими інтервалами залежно від титрів та анамнезу пацієнтки; метою є виявлення серцевої недостатності. Якщо кровотік плода підвищений для гестаційного віку, слід кожні 2 тижні вимірювати рівень білірубіну в навколоплідних водах, отриманих за допомогою амніоцентезу. Якщо батьківство відомо, і батько, ймовірно, гетерозиготний за RhO(D), резус-фактор плода визначається за клітинами амніотичної рідини. Якщо кров плода має резус-негативний фактор або якщо середній кровотік у мозковій артерії чи рівень білірубіну в амніотичній рідині залишаються нормальними, вагітність можна продовжувати до терміну без лікування. Якщо кров плода має резус-позитивний фактор або резус-фактор невідомий, а середній кровотік у мозковій артерії чи рівень білірубіну в амніотичній рідині підвищений, плоду може бути проведено переливання крові спеціалістом у закладі, обладнаному для ведення вагітностей з факторами ризику, за умови наявності анемії плода. Переливання крові необхідні кожні 12 тижнів, доки не буде досягнуто зрілості легень плода (зазвичай 32-34 тижні) і не стануть можливими пологи. Кортикостероїди необхідні перед першим переливанням, якщо термін вагітності становить 24 тижні або більше.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування фетального еритробластозу

Пологи мають бути максимально атравматичними. Слід уникати ручного видалення плаценти, оскільки це може призвести до потрапляння клітин плода в материнський кровообіг. Новонароджених з еритробластозом негайно оглядає педіатр для визначення необхідності обмінного переливання крові.

Профілактика

Сенсибілізацію у матері та вироблення антитіл, спричинених резус-несумісністю, можна запобігти введенню імуноглобуліну RhO(D). Цей препарат містить високі титри антирезус-антитіл, які нейтралізують резус-позитивні еритроцити плода. Оскільки інтенсивність фето-материнського обміну та ймовірність сенсибілізації зростають ближче до кінця вагітності, підготовку проводять протягом 72 годин до закінчення будь-якої вагітності, незалежно від її закінчення (пологи, аборт, лікування позаматкової вагітності ). Стандартна доза препарату становить 300 мкг.

Для виключення значної фетоматеринської кровотечі може бути використаний імунний розетковий тест, і якщо він позитивний, тест Клейхауера-Бетке (кислотне елюювання) вимірює кількість фетальної крові в материнському кровообігу. Якщо фетоматеринська кровотеча масивна (>30 мл загальної крові), необхідні додаткові ін'єкції (до п'яти доз по 300 мкг протягом 24 годин). Лікування на пізніх термінах вагітності іноді неефективне, оскільки сенсибілізація могла розпочатися раніше. Тому приблизно на 28 тижні всі вагітні жінки з резус-негативною кров'ю та без анамнезу сенсибілізації також отримують дозу імуноглобуліну. Оскільки немає ризику при використанні RhO(D) імуноглобуліну у сенсибілізованих жінок, ін'єкцію можна робити під час забору крові для вимірювання титру на 28 тижні. Деякі експерти рекомендують другу дозу, якщо пологи не відбулися до 40 тижнів. Rh0(D) імуноглобулін також слід вводити після будь-якого епізоду вагінальної кровотечі та після амніоцентезу або біопсії ворсин хоріона. Антитіла до IL зберігаються більше 3 місяців після одноразової дози.