Тактика підготовки до вагітності пацієнток з антифосфоліпідним синдромом

Якщо на основі даних анамнезу підозрюється первинний антифосфоліпідний синдром: звичне невиношування вагітності, епізоди тромбофільних ускладнень, попередні вагітності із затримкою росту плода, з раннім початком токсикозу у другій половині вагітності, ускладнення вагітності у вигляді відшарування нормально розташованої плаценти, на ранніх термінах вагітності з відшаруванням хоріона – проводиться аналіз крові – гемостазіограма та визначення вовчакового антикоагулянту. При визначенні вовчакового антикоагулянту проводиться ряд досліджень для підтвердження імунної або інфекційної природи вовчакового антикоагулянту, оскільки наразі у нас немає технічних можливостей для диференціальної діагностики. Ми проводимо дослідження для виключення інфекції, для виявлення інфекційних причин появи антифосфоліпідних антитіл:

• Бактеріологічне дослідження цервікального слизу;
• ПЛР-діагностика з цервікального каналу - віруси простого герпесу, цитомегаловіруси, хламідії, мікоплазма, уреаплазма;
• Вірус;
• Оцінка імунного статусу;
• Оцінка статусу інтерферону.

Окрім цих досліджень, ми визначаємо спектр антитіл до фосфоліпідів: антикардіоліпінові антитіла, антифосфатидилсеринові, антифосфатидилінозитолові, антифосфатидилетанольні, антифосфатидилхолінові, антитіла до фосфатидилової кислоти. Можливо, для діагностики це не так важливо, але для визначення тактики ведення це може надати суттєву допомогу. Відомо, що за наявності антитіл до кардіоліпіну викидні відбуваються на пізніх термінах вагітності та через такі ускладнення, як затримка внутрішньоутробного розвитку, токсикоз другої половини вагітності. А за наявності антитіл до фосфатидилсерину та фосфатидилхоліну найчастіше спостерігаються ранні викидні.

Враховуючи, що майже всі пацієнтки з антифосфоліпідним синдромом мають персистуючу вірусну інфекцію, першим етапом підготовки до вагітності є антибактеріальна (за необхідності на основі результатів бактеріологічного дослідження та даних ПЛР), противірусна та імуномодулююча терапія.

Лікування починають з комплексів метаболічної терапії, системної ферментної терапії протягом не менше місяця (Вобензим по 5 таблеток 3 рази на день); проводять нормалізацію показників імунограми (застосування Т-активіну, імунофану); нормалізація інтерферонового статусу шляхом використання індивідуально підібраних індукторів інтерферону. Доцільно використовувати ентеросорбенти (ентеросгель, рецицен РД тощо).

Після терапії ми контролюємо гемостаз та повторно визначаємо вовчаковий антикоагулянт. Дуже часто після імуномодулюючої терапії активність АФА знижується.

Якщо після проведеної терапії залишаються зміни в гемостазіограмі, необхідно застосовувати антиагреганти та/або антикоагулянти, або проводити курс плазмаферезу. З антиагрегантних препаратів найчастіше та найуспішніше використовується аспірин – інгібітор простагландинсинтетази: він незворотно пригнічує синтез тромбоксану А, пригнічує реакцію вивільнення тромбоцитів та зменшує адгезію тромбоцитів.

Аспірин протипоказаний при виразці шлунка, гіпертонії, гіперчутливості до аспірину. Застосування аспірину в першому триместрі вагітності є предметом дискусій, оскільки його тератогенність не знімається з порядку денного, хоча більшість дослідників вважають, що його можна використовувати в малих дозах. Через особливості накопичення аспірину в організмі, його слід припинити за 6-10 днів до передбачуваних пологів, іноді можуть виникнути геморагічні ускладнення у матері та плода. Але якщо на тлі його застосування існує загроза викидня, то у такої пацієнтки можуть виникнути геморагічні ускладнення. Побічні ефекти аспірину включають нудоту, біль в епігастральній ділянці, ерозивно-виразкові ураження шлунка, алергічні реакції (слід застосовувати з обережністю при бронхообструктивному синдромі), кровотечі, тромбоцитопенію.

Другий клас антиагрегантів – це активатори аденілатциклази та інгібітори фосфадіестерази: курантил, трентал, препарати нікотинової кислоти, спазмолітики. Курантил (дипіридамол) – один з найбільш часто використовуваних антиагрегантів після аспірину. Він випускається у формі таблеток або драже по 25 або 75 мг. Курантил Н відрізняється від звичайного курантилу більш повним і швидким вивільненням активної речовини з лікарської формули завдяки зменшенню вмісту гідрофобних речовин в оболонці таблетки, що прискорює її розчинення. До ядра також додаються допоміжні речовини, що посилюють розпад таблетки.

Курантил пригнічує активність фосфодіестерази та аденозиндезамінази, активує аденілатциклазу, що сприяє накопиченню цАМФ та аденозину в тромбоцитах та гладком'язових клітинах судинної стінки, запобігаючи їх інактивації. Збільшення вмісту цАМФ у гладких м'язах судинної стінки викликає їх розслаблення. З накопиченням цАМФ у тромбоцитах запобігається їх агрегація, адгезія та вивільнення активаторів агрегації, факторів згортання крові та вазоконстрикторів, водночас кальцій затримується в мембранних структурах. Крім того, курантил впливає на метаболізм арахідонової кислоти, збільшуючи синтез простацикліну в судинній стінці та зменшуючи синтез тромбоксану А2 у тромбоцитах шляхом пригнічення тромбоксансинтетази. Це також призводить до зниження адгезії тромбоцитів до судинного ендотелію, субендотелію та колагену пошкодженої судинної стінки, збільшуючи тривалість життя тромбоцитів, запобігаючи їх агрегації та блокуючи вивільнення біоактивних речовин. Препарат також посилює антиагрегантну та вазодилатаційну дію ендотеліального фактора, пригнічує агрегацію еритроцитів та меншою мірою має фібринолітичну дію завдяки вивільненню плазміногену із судинної стінки. Курантил не підвищує тонус матки, збільшує нирковий кровотік, покращує коронарний та мозковий кровотік, нормалізує кислотно-лужний баланс, знижує периферичний опір та підвищує скоротливість міокарда. Важливою властивістю Курантилу є відсутність ембріотоксичної дії.

Курантил покращує матково-плацентарний та фетоплацентарний кровотік, а також має імуностимулюючу дію завдяки індукції біосинтезу інтерферону.

Протипоказаннями до застосування Курантилу є гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, серцева недостатність, виражена гіпотензія, геморагічний синдром. Побічними ефектами Курантилу є нудота, блювання, головний біль, тахікардія, діарея, зниження артеріального тиску, загальна слабкість. Під час застосування препарату необхідно виключити з раціону каву, міцний чай та продукти, що містять ксантин.

До третьої групи антиагрегантних препаратів належать мембраностабілізуючі препарати: реополіглюкін та інші низькомолекулярні декстрани, які, утворюючи мономолекулярний шар на інтимі та формених елементах крові, знижують електростатичну напругу, агрегаційну здатність тромбоцитів через 2 години після введення. Ефект триває протягом 24 годин. Відзначається збільшення ОЦК, знижується в'язкість крові, фібрин інактивується преципітацією, а фібринолітична активність крові підвищується. Під час вагітності значно збільшує кровотік у плаценті.

Протипоказання: алергія, тромбоцитопенія, анурія.

Препарати не проникають через плаценту і тому безпечні під час вагітності. Побічні ефекти дуже рідкісні, але алергія на реополіглюцин спостерігається рідко.

Антикоагулянти, які можна використовувати в акушерській практиці, - це переважно нефракціонований та низькомолекулярний гепарин.

Нефракціонований гепарин – це антикоагулянт прямої дії, який блокує біосинтез тромбіну, знижує агрегацію тромбоцитів, пригнічує активність гіалуронідази та певною мірою активує фібринолітичні властивості крові. Після підшкірного введення препарату його пік дії спостерігається через 3-4 години. Гепарин не проникає через плаценту та не впливає на ембріон/плід. Дозу препарату слід підбирати суворо індивідуально. Можливе внутрішньовенне та підшкірне введення. Ефективність гепарину можна контролювати за збільшенням активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) у 1,5-2,5 рази порівняно з нормою. Серед побічних ефектів гепарину варто відзначити розвиток остеопорозу, який спостерігається при тривалому застосуванні гепарину навіть у малих дозах та у людей похилого віку. За даними цих авторів, частота симптоматичних переломів хребта становила 2-3%. За даними Монреаля та ін. (1994) виявлено 15% частоту переломів хребта в невеликому дослідженні з використанням 10 000 МО гепарину протягом 3-6 місяців.

Приблизно у 3% пацієнток (дослідження проводилися поза вагітністю), які отримували нефракціонований, тобто звичайний, гепарин, спостерігалася імунна, IgG-асоційована тромбоцитопенія, яка іноді може супроводжуватися надзвичайно тяжкими гепарин-індукованими тромбозами. Діагноз імунної тромбоцитопенії досить важко встановити, але його можна запідозрити, якщо кількість тромбоцитів знижується нижче > 100x109 ^/ або < 50% від початкового рівня через 5-15 днів після початку гепарин-терапії. Це ускладнення виникає через те, що на гепарин впливає антигепариновий фактор тромбоцитів - фактор 4 (PF4). Це загрожує утворенням антитіл до комплексу гепарин + PF4, що призводить до імунної тромбоцитопенії та розвитку тромбозів.

Одним із небажаних побічних ефектів гепарину є виснаження антитромбіну III при тривалому застосуванні гепарину, що також може пояснити відсутність ефекту від застосування гепарину, що викликає стан гіперкоагуляції та тромбозу. Збільшення дози гепарину не дає ефекту, і продовження терапії може бути небезпечним.

У великому когортному дослідженні частота серйозних кровотеч у вагітних жінок, які отримували гепарин, становила 2%. Автори зазначають, що може спостерігатися пролонгована дія гепарину більше 28 годин після останньої ін'єкції, і механізм цього незрозумілий, оскільки, як правило, гепарин відсутній через 6-12 годин. У зв'язку з цим рекомендується припинити прийом гепарину за один день до пологів. Якщо пологи відбуваються під час прийому гепарину, необхідно мати 1% розчин протаміну сульфату, який вводять повільно внутрішньовенно, а якщо вміст гепарину в крові неможливо визначити, то не слід вводити більше однієї дози одночасно, тобто більше 1 мл. Слід також пам'ятати, що при контролі ефекту гепарину за активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ) під час вагітності реакція на гепарин за АЧТЧ послаблюється через підвищений вміст фактора VIII та фібриногену. Відсутність ефекту гепарину може ввести лікаря в оману, оскільки рівень АЧТЧ може бути в межах норми при значно підвищеному рівні гепарину.

Багатьох ускладнень можна уникнути, використовуючи низькомолекулярний гепарин. Низькомолекулярний гепарин отримують шляхом деполімеризації гепарину. Зміна молекулярної маси змінила фармакодинаміку та фармакокінетику препарату, вони мають вищу біодоступність (98%, а не 30%, як у гепарину), довший період напіввиведення, тому їх можна вводити один раз на день поза вагітністю. Однак нещодавні дослідження фармакокінетики низькомолекулярного гепарину показали, що вона суттєво відрізняється у одних і тих самих жінок поза та під час вагітності, що пов'язано зі збільшенням об'єму циркулюючої плазми, збільшенням швидкості клубочкової фільтрації та продукцією гепаринази в плаценті. Низькомолекулярний гепарин має вищу швидкість кліренсу та більший об'єм розведення, тому концентрація низькомолекулярного гепарину, досягнувши піку, зменшується швидше, особливо в кінці вагітності. Тому доцільніше вводити низькомолекулярний гепарин 2 рази на день, кожні 12 годин. Низькомолекулярний гепарин має низку переваг перед гепарином: він не має антитромбінових властивостей і не викликає гіпокоагуляції, антитромботичний ефект пов'язаний головним чином з його впливом на фактор Ха та ліпопротеїн-асоційований інгібітор згортання крові; сприяє активації фібринолізу; менш схильний до дії тромбоцитарного фактора 4 і тому не викликає імуноопосередкованого тромбозу та, очевидно, гепарин-індукованого остеопорозу.

Моніторинг ефективності низькомолекулярного гепарину здійснюється так само, як і при застосуванні гепарину, за допомогою АЧТЧ, АVR, ТЕГ, анти-Ха та кількості тромбоцитів.

Поза вагітністю у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом застосовують непрямі антикоагулянти, найчастіше варфарин, антагоніст вітаміну К. Цей препарат не можна застосовувати під час вагітності, оскільки він викликає вади розвитку (варфариновий синдром, тобто проникає через плаценту). Варфарин найбільш небезпечний для ембріона протягом 6-12 тижнів вагітності. Тому, якщо пацієнтка з тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі приймала варфарин, на якому настала вагітність, то великої небезпеки для ембріона в перші тижні вагітності немає. При встановленні вагітності прийом препарату слід припинити та замінити його звичайним або низькомолекулярним гепарином.

Найбільші дискусії в літературі викликає необхідність застосування глюкокортикоїдів у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом. Їх категорично не слід використовувати поза вагітністю, оскільки цикл та овуляція часто порушуються. Перший досвід застосування глюкокортикоїдів був опублікований у 1983 році (Lubbe W. et al.), у 1985 році (Branch D. et al.). Застосування преднізолону в дозі 40-60 мг/добу та аспірину в дозі 70-80 мг/добу дало хороші результати – сприятливий результат у 20 жінок був у 60-80%. За даними Pattison та Lubbe (1991), лікування у більшій групі жінок преднізолоном було успішним у 87% пацієнток. Однак побічні ефекти преднізолону були у всіх жінок у вигляді синдрому Кушингоїда, появи акне, у деяких спостерігалися легкі інфекційні ускладнення. Цей терапевтичний режим використовувався багатьма дослідниками, і всі відзначали побічні ефекти терапії преднізолоном, включаючи гестаційний діабет, гіпертонію, інфекційні ускладнення. Однак, щоб викликати такі ускладнення, дози глюкокортикоїдів повинні бути більше 30 мг на добу, що застосовуються протягом тривалого часу. Водночас є дані про відсутність негативного впливу глюкокортикоїдів на матір та новонародженого при застосуванні малих доз 5-10 мг преднізолону. Під час вагітності відзначається підвищена здатність материнської плазми зв'язувати глюкокортикоїди, що обмежує їх перенесення через плаценту, через високу ферментативну активність плацентарного бар'єру та активне руйнування в печінці, вплив на плід незначний.

Глюкокортикоїди мають низку корисних ефектів: протизапальний, протиалергічний, протишоковий тощо.

Антифосфоліпідні антитіла – це глобуліни IgG, проникають через плаценту та мають такий самий вплив на ембріон/плід/плаценту, як і на організм матері – викликають тромбоз, інфаркт плаценти тощо. Антикоагулянтна терапія захищає матір від тромбоемболії, але не плід, оскільки вони не проникають через плаценту. Антиагреганти проникають через плаценту, але вони не завжди можуть запобігти гіперкоагуляції плазматичної ланки гемостазу.

Тому вважається доцільним використовувати глюкокортикоїди в малих дозах, поєднуючи їх з антиагрегантами та антикоагулянтами, а коли ефект від їхнього спільного застосування в оптимальних та безпечних дозах недостатній для видалення антифосфоліпідних антитіл, доцільно використовувати плазмаферез. Антитіла до фосфоліпідів накопичуються повільно, і одного курсу плазмаферезу достатньо, щоб зняти патогенну дію антифосфоліпідних антитіл майже на 3 місяці.

Плазмаферез

Наразі методи еферентної терапії, зокрема плазмаферез, широко використовуються в лікуванні гострих станів та хронічних захворювань у хірургічних та терапевтичних стаціонарах, а останнім часом і в акушерсько-гінекологічній практиці.

Плазмаферез вперше був запропонований у 1914 році двома незалежними групами авторів: Юревичем і Розенбергом і Абелем та ін. (США), але його клінічне застосування почалося лише в середині 20 століття завдяки розвитку нових технологій – центрифугування, поліетиленових пакетів, ліній та пристроїв для безперервного плазмаферезу. Термін «плазмаферез» базується на грецькому корені apheresis, що означає «видалення», «екстракція». Наразі терапевтичний плазмаферез – це операція з вибіркового видалення плазми з периферичної крові пацієнта з метою терапевтичної корекції її білкового або клітинного складу. Терапевтичний плазмаферез вперше був застосований як засіб видалення Y-глобуліну для лікування підвищеної в'язкості крові при хворобі Вальденстрема. Наразі плазмаферез використовується при різних патологічних станах – сепсисі, синдромі масивного руйнування тканин, синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, екзогенному токсикозі, аутоімунних захворюваннях, алергічних станах, атопічній та інфекційно-залежній бронхіальній астмі, астматичному статусі.

Загалом існує близько 200 нозологічних форм, при яких ефективний плазмаферез. Залежно від складу морфологічного субстрату, що підлягає видаленню, еферентні методи терапії можна розділити на плазмаферез – видалення плазми з периферичної крові, та цитаферез – селективне видалення різних клітинних елементів з периферичної крові. Так, у деяких випадках для корекції клітинного складу крові при гемобластозах та тромбоцитозах використовується гранулоцитаферез (лейкоцитаферез) – видалення гранулоцитів, лімфоцитаферез – лімфоцитів, бластоцитаферез – видалення бластних клітин, мієлокаріоцитаферез – розділення суспензії кісткового мозку на клітинні елементи.

Можливість видалення та зниження швидкості утворення імунних комплексів, циркулюючих антитіл методом терапевтичного плазмаферезу була передумовою для використання процедури при низці патологічних станів, що характеризуються порушеннями імунітету. З цією метою проводився терапевтичний плазмаферез для зниження вмісту ізоантитіл у пацієнток з трансплантацією кісткового мозку, з несумісністю за резус- та АВ0-системами, лімфоцитотаксичних, антилейкоцитарних антитіл, антитіл проти трансплантованої нирки. У гінекологічній практиці плазмаферез знайшов застосування в комплексній терапії пацієнток з тазовим перитонітом після септичних абортів, гінекологічних операцій. Дослідження Абубакірової А.М., Баранова І.І. (1993) довели ефективність плазмаферезу в лікуванні вагітних з гестозом. Федорова Т.А. успішно використовувала плазмаферез для лікування пацієнток із хронічним рецидивуючим сальпінгоофоритом. Цахілова С.Г. {1999) використовувала плазмаферез у лікуванні пацієнток з рецидивуючою вірусною інфекцією під час вагітності. Нечисленні дані, що наводяться в зарубіжній літературі щодо застосування плазмаферезу під час вагітності, стосуються переважно лікування гострої жирової хвороби печінки, синдрому HELLP та тромботичної тромбоцитопенічної пурпури.

Перші роботи з корекції імунних порушень у вагітних стосуються використання плазмаферезу в терапії резус-сенсибілізації для профілактики та лікування гемолітичної хвороби плода та новонародженого. На основі результатів, отриманих різними авторами, можна судити про позитивну роль процедур плазмаферезу для корекції гіперімунних порушень у жінок з високим ступенем резус-сенсибілізації. Клінічний досвід показує, що певне значення мають кількість операцій плазмаферезу, їх систематичність та загальний об'єм плазмового ексфузіону. Можна припустити, що відбувається деяке тимчасове виснаження продукції резус-антитіл. Плазмаферез може значно знизити титр резус-антитіл у крові вагітних, внаслідок чого зменшується тяжкість гемолітичного процесу у плода. Прогноз для плода найбільш сприятливий, коли прояви резус-сенсибілізації виникають після 30 тижнів вагітності. Однак, під час наступної резус-конфліктної вагітності продукція антигензалежних антитіл може знову зрости, тому доцільно в цих випадках систематично проводити плазмаферез під час вагітності з метою корекції титру резус-антитіл. На відміну від резус-сенсибілізації, швидкість утворення антитіл при аутоімунних процесах значно нижча, що створює передумови для більш успішного застосування терапевтичного плазмаферезу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, ніж при резус-сенсибілізації.

Застосування плазмаферезу дозволяє нормалізувати реологічні властивості крові, зменшити гіперкоагуляцію, зменшити дозу кортикостероїдних препаратів та гепарину, що особливо важливо при їх поганій переносимості.

Виділяють такі терапевтичні ефекти плазмаферезу: специфічний, неспецифічний та додатковий.

Специфічні ефекти плазмаферезу включають:

• детоксикація (виведення токсичних речовин, «розблокування» природних систем детоксикації, антиоксидантна дія – екстракорпоральна біотрансформація токсичних речовин);
• реокорекція (зниження в'язкості крові, підвищення деформованості клітин крові, зниження агрегаційних характеристик клітин крові, зниження загального периферичного опору);
• імунокорекція (видалення антигенів, антитіл, ЦВК, імунокомпетентних клітин, «розблокування» імунної системи, зміна напрямку імунної відповіді);
• підвищена чутливість до екзогенних та лікарських речовин;
• дифузія – дифузія метаболітів з органів і тканин. До неспецифічних ефектів плазмаферезу належать:
  • гемодинамічні реакції;
  • перерозподіл клітин крові;
  • активація ендокринної системи;
  • стресові реакції.

Додаткові ефекти визначаються дією інфузійного переливання та лікарських препаратів, необхідних для процедури плазмаферезу. Використання трансфузійних та лікарських програм дозволяє посилити терапевтичний ефект плазмаферезу, одночасно нівелюючи негативний вплив цієї процедури.

Існують різні модифікації плазмаферезу – каскадна плазмофільтрація, принцип якої полягає у виділенні плазми на первинному фільтрі, з якої на вторинному фільтрі видаляються високомолекулярні речовини (білки, ліпопротеїни, циркулюючі імунні комплекси – ЦІК). У пацієнтів з нейроендокринними порушеннями, діенцефалічним синдромом, ожирінням особливу цінність мають специфічні сорбційні методи, розроблені в останні роки, зокрема ЛПНЩ-аферез, що дозволяє видаляти атерогенні ліпопротеїни низької щільності, холестерин, тригліцериди. Відмінністю плазмаферезу від плазмофільтрації є простота необхідного обладнання, відносна дешевизна, відсутність необхідності ретельної гепаринізації пацієнтів, катетеризації великих магістральних вен.

Для проведення періодичного дискретного плазмаферезу використовуються охолоджувані центрифуги «R-70», «R-80», «Juan» – Франція, поліетиленові пакети та контейнери «Gemakon-500», «Gemakon-500/300» з цитратним консервантом – глугіциром, апарати фірм «Gemonetik», «Dideko», «Baxter», PF-01, засновані на використанні сил тяжіння.

Техніка плазмаферезу

Плазмаферез може проводитися за допомогою переривчастого (дискретного) або гравітаційно-керованого методу безперервного потоку.

Методика періодичного плазмаферезу полягає в наступному:

1. Пункція ліктьової вени;
2. Введення плазмозамінних кристалоїдних та колоїдних розчинів. Співвідношення об'єму видаленої плазми до об'єму плазмозамінних розчинів має бути не менше 1:1,2 - поза вагітністю, під час вагітності 1:2. Доцільно ввести білкові препарати в програму плазмозамісної терапії у II та III триместрах вагітності - 100 мл 10% розчину альбуміну.
3. Кров'яний ексуват (400-500 мл) у пластикові контейнери типу «Гемакон-500/300».
4. Відділення формених елементів крові від плазми, що здійснюється в охолоджуваній центрифузі в режимах м'якого центрифугування зі швидкістю 3500-5000 об/хв.
5. Розділення плазми в супутниковий мішок;
6. Реінфузія клітин крові, розведених фізіологічним розчином.

Доцільно повторити процедуру 2-3 рази, що дозволяє видалити 600-900 мл плазми за 1 сеанс (без урахування гемоконсерванту). Курс лікування складається з 3 сеансів плазмаферезу. Показаннями до повторного курсу плазмаферезу є результати клінічного та лабораторного обстеження кожного пацієнта.

На відміну від періодичного плазмаферезу, безперервний плазмаферез вимагає катетеризації двох вен. Один венозний доступ потрібен для введення інфузійних середовищ, інший – для підключення до кровообігу. Кров пацієнта потрапляє в ротор центрифуги, де вона розділяється, через одні лінії видаляється плазма, а через інші – формені елементи, які змішуються з плазмозамінними розчинами, що повертаються в кровотік пацієнта через другу вену. Безперервна процедура забезпечується постійною роботою ротора. Під час процедури внутрішньовенно вводять 5-10 тис. гепарину для запобігання утворенню тромбів. При безперервному плазмаферезі використовується спеціальна система ліній, збірних мішків (контейнерів), розчину антикоагулянта, що містить цитрат натрію та декстрозу, кристалоїдних, колоїдних та білкових розчинів. Для компенсації дефіциту в ОЦК інфузійні середовища різної спрямованості дії вводяться індивідуально в кожному випадку з урахуванням показань.

Протипоказання до плазмаферезу

1. Виражені органічні зміни серцево-судинної системи;
2. Анемія (гемоглобін нижче 100 г/л);
3. Гіпопротеїнемія (рівень білка нижче 55 г/л);
4. Гіпокоагуляція;
5. Імунодефіцитні стани;
6. Алергічні реакції на антикоагулянти, колоїдні та білкові препарати.

Відносними протипоказаннями є відсутність венозного доступу та гострий флебіт периферичних вен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ускладнення, пов'язані з процедурою плазмаферезу

1. Колаптоїдні стани, як правило, є наслідком недостатнього плазмозаміщення об'єму видаленої плазми у пацієнтів з гіпотензією. Якщо виникає колапс, видалення плазми необхідно припинити та провести інфузійну терапію кристалоїдними, колоїдними та білковими препаратами.
2. Алергічні реакції на введення інфузійних середовищ. У таких ситуаціях введення розчинів припиняють, показано застосування антигістамінних препаратів та кортикостероїдів.
3. Анемія та симптоми стенокардії. Необхідно ретельно враховувати протипоказання до плазмаферезу у пацієнтів з анемією, у разі тяжкої анемії – введення свіжоприготовленої еритроцитарної маси та призначення протианемічних препаратів.
4. Порушення електролітного складу крові (гіпокальціємія, гіпокаліємія), що можуть проявлятися як серцева аритмія. Обов'язковий моніторинг рівня електролітів та корекція будь-яких виниклих порушень.

У літературі також описані такі ускладнення, як набряк легень та гостра серцева недостатність у відповідь на введення великих об'ємів низькомолекулярних розчинів у пацієнток з екстрагенітальною патологією. Вищезазначені ускладнення диктують необхідність ретельного обстеження жінок перед процедурою – визначення показань до її призначення, суворе дотримання прав, плазмаферез, наявність навченого та висококваліфікованого персоналу.

Наш досвід застосування інтермітуючого плазмаферезу у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом свідчить про нормалізацію гемостатичних, імунологічних, біохімічних показників, детоксикаційний ефект, що дає підстави використовувати його для оптимізації терапії у жінок зі звичним невиношуванням вагітності. Дослідження в цьому напрямку будуть проведені в майбутньому, що може дозволити нам вивчити та розширити можливості використання методів еферентної терапії в акушерській практиці.

Таким чином, на етапі підготовки до вагітності проводиться антибактеріальна, противірусна, імуномодулююча терапія та нормалізація показників гемостазіограми, після чого дозволяється вагітність. З II фази очікуваного фертильного циклу призначаємо 5 мг преднізолону або 1 таблетку метипреду, що приймається вранці після сніданку, для зменшення впливу преднізолону на надниркові залози.

За 2 дні до очікуваної менструації, будь ласка, зробіть тест на вагітність і, якщо тест позитивний, проведіть гемостазіограму та визначте рівень вовчакового антикоагулянту.

Підставою для визначення ауточутливості до хоріонічного гонадотропіну людини є звичне невиношування вагітності, штучні аборти в анамнезі, застосування гонадотропних препаратів для стимуляції овуляції; інфекційні та алергічні захворювання та ускладнення.

Підготовка до вагітності проводиться аналогічно до тієї, що проводиться при сенсибілізації до фосфоліпідів. Відмінною особливістю є необхідність корекції дефіциту лютеїнової фази, який спостерігається частіше при анти-ХГ сенсибілізації. Рекомендується проведення курсів системної ферментної терапії. Порушення в системі гемостазу у пацієнток цієї категорії поза вагітністю спостерігаються дуже рідко, але якщо вони є, доцільно призначити антиагреганти та/або антикоагулянти. Глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон) призначають у другій фазі циклу після овуляції, що визначається за ректальною температурною діаграмою. Дозу підбирають індивідуально, враховуючи рівень антитіл, обтяженість анамнезу та індивідуальну переносимість. Як правило, 5 або 10 мг преднізолону вранці після сніданку. Дози 15 мг призначалися вкрай рідко при дуже високому рівні антитіл.

Підготовка до вагітності дозволяє зменшити відсоток ускладнень у першому триместрі: загрозу викидня, розвиток хронічного ДВЗ-синдрому, тривалість антитромботичної терапії, а також зменшити дози глюкокортикоїдів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]