Тактика ведення вагітності з антифосфоліпідним синдромом

В процесі I триместру, найбільш важливого періоду для аутоімунної патології, контроль гемостазу проводимо кожні 2 тижні. З 2-го дня після овуляції в циклі зачаття пацієнтка отримує 1 т (5 мг) преднізолону або метіпре-альфа. Вітаміни для вагітних або метаболічні комплекси, фолієву кислоту і при необхідності підключаємо антиагреганти і / або антикоагулянти. З антиагрегантів в I триместрі краще використовувати курантил N в дозі 25 мг 3 рази на день. При появі ознак гіперкоагуляції або РКМФ до лікування додаємо гепарин по 5 000 ОД 3 рази підшкірно або НМГ (фраксипарин) 0,3 мл підшкірно 1 раз на добу або фрагмін 0,2 мл (2,500 ME) 2 рази підшкірно до нормалізації параметрів гемостазу.

Альтернативним варіантом антикоагулянтной і антиагрегантної терапії є використання реополіглюкіну 400,0 і 10 000 ОД гепарину внутрішньовенно крапельно через день - 2-3 крапельниці. Цей варіант терапії можна використовувати практично протягом всієї вагітності, щоб уникнути тривалого прийому поєднання глюкокортикоїдів і гепарину.

На підставі власного великого досвіду і хороших клінічних результатів у лікуванні цієї категорії хворих слід зупинитися на деяких діскутабельнимі питаннях терапії антифосфоліпідного синдрому при вагітності.

Монотерапія нефракціонованим гепарином або навіть в поєднанні з аспірином не дає такого терапевтичного успіху, як би хотілося. Монотерапія НМГ (фраксипарин, фрагмін) краще, ніж гепарин. За даними Shehota H. І співавт. (2001), де основний вид терапії антифосфоліпідного синдрому аспірин і НМГ частота прееклампсії 18%, затримка внутрішньоутробного розвитку 31% і передчасні пологи 43%, перинатальна смертність 7%.

За даними досліджень, частота ускладнень для плода при різних режимах антикоагулянтної терапії різна. Так, при використанні варфарину з гепарином або без нього втрата вагітності склала 33,6%, вади плоду 6,4%; гепарин в процесі всієї вагітності з 6 тижнів - вад розвитку не виявлено, частота втрати вагітності склала 26,5%.

Ще один діскутабельний питання про застосування імуноглобуліну в лікуванні вагітних з антифосфоліпідним синдромом. Всі пацієнтки з антифосфоліпідним синдромом мають хронічну вірусну інфекцію. У зв'язку з особливостями перебігу вагітності, застосуванням глюкокортикоїдів навіть в мінімальних дозах можлива реактивація вірусної інфекції. Тому під час вагітності рекомендується проведення 3-х курсів профілактичної терапії, яка складається з внутрішньовенного введення імуноглобуліну в дозі 25 мл (1,25г) через день всього 3 дози, одночасно призначаючи свічки з віфероном. Малі дози імуноглобуліну не пригнічують власну продукцію імуноглобулінов, а стимулюють захисні сили організму.

Повторно введення імуноглобуліну проводять в 24 тижні вагітності і перед пологами. Це одна сторона питання - введення імуноглобуліну для профілактики активації вірусної інфекції.

Є ще друга сторона, використання великих доз імуноглобуліну для придушення продукції аутоантитіл.

Є дані про те, що великі дози імуноглобуліну пригнічують продукцію аутоантитіл і можна використовувати цей метод замість глюкокортикоидной терапії. Існує ціла серія робіт про ефективність використання імуноглобуліну. Так, за даними досліджень, поєднання застосування малих доз аспірину, гепарину і внутрішньовенне введення імуноглобуліну в дозі 1 г / 1 кг ваги протягом 2-х днів кожного місяця вагітності до 36 тижнів, дало дуже хороші результати - все пацієнтки благополучно завершили вагітність. Введення імуноглобуліну починали до 12 тижнів вагітності, причому в ці групи були включені пацієнтки, у яких була та ж терапія без імуноглобуліну в попередні вагітності, які завершилися несприятливо для плоду. Тим не менш, є багато противників терапії імуноглобуліном і основні положення їх полягають у тому, що:

• імуноглобулін дуже дорогий препарат, необхідно використовувати великі дози, а вартість лікування становить від 7000 до 14000 доларів США;
• є можливість передачі будь-яких вірусів, якщо не якісно приготовлений імуноглобулін;
• є ускладнення від введення імуноглобуліну у вигляді головного болю, нудоти, гіпотензії;
• застосування імуноглобуліну не набагато покращує результат лікування гепарином і аспірином.

Незважаючи на заперечення, інтерес до терапії імуноглобуліном надзвичайно високий. Тільки надмірна дорожнеча цього препарату для наших пацієнтів і неможливість використання імуноглобуліну вітчизняного прізводства у великих дозах через можливі анафілактичні ускладнень обмежує використання цього надзвичайно ефективного методу терапії. При введенні імуноглобуліну можуть бути ускладнення у вигляді алергічних реакцій, головного болю, нерідко незначні явища гострого респіраторного захворювання. Для профілактики цих ускладнень необхідно зробити аналіз загальних рівнів імуноглобулінів в крові класу IgG, IgM і IgA. При низькому рівні IgA вводити імуноглобулін небезпечно через можливі анафілактичнихреакцій. Можна рекомендувати введення антигістамінних засобів до та після введення імуноглобулінів, призначити рясне пиття, чай, кава, соки, при явищах ГРЗ - жарознижуючі засоби. Як правило, всі ускладнення проходять через день-два. Невід'ємною частиною ведення вагітності у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом є профілактика плацентарної недостатності.

Стан фетоплацентарної системи при антифосфоліпідним синдромі

Патогенетичне дію антифосфоліпідних антитіл пов'язане з тромбозами в судинах плаценти з утворенням інфарктів в плаценті і порушенням мікроциркуляції крові. Наслідком цих порушень є розвиток плацентарної недостатності. За даними ультразвукового дослідження, плацентарна недостатність діагностується тоді, коли з'являються ознаки гіпотрофії плода. Однак уважне дослідження плаценти дозволяє виявити наявність інфарктів, кіст, витончення, зменшення плаценти, явища плацентиту і інші зміни, які свідок ствуют про порушення нормального функціонування плаценти. Дані кардиотокографии також інформативні в оцінці стану плода у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом. У 70% вагітних, незважаючи на проведену терапію, виявляється та чи інша ступінь хронічної гіпоксії плода. Однак дані КТГ інформативні лише після 34 тижнів вагітності. Велику прогностичну значимість в оцінці стану плода має ультразвукова допплерометрия плодово-плацентарного кровотоку. УЗ допплерометрия в різних басейнах фетоплацентарної системи є цінним діагностичним методом оцінки стану плода, може служити критерієм ефективності проведеної терапії та бути одним з показників, що визначають терміни і способи розродження. Дослідження проводиться з 16-20 тижнів з проміжками 3-4 тижні до пологів. При погіршенні показників гемостазіограми допплерометрию виробляють щотижня для оцінки ефективності проведеної терапії.

Проведені дослідження допплерометрії кровотоку в артерії пуповини в динаміці при невиношуванні вагітності показали, що «нульовий» і «негативний» кровотік в будь-якому гестационном терміні є вкрай несприятливими ознаками в оцінці стану плода, що проводиться терапія ефекту не дає, що відповідає літературним даним. У таких випадках, якщо дозволяє термін вагітності, необхідно термінове розродження. Невідповідність показників кровотоку гестационному терміну (як «випередження», так і «відставання») є також несприятливими ознаками, які вимагають більш інтенсивної терапії по нормалізації кровотоку, покращенню функції плаценти і боротьбі з хронічною гіпоксією плода. «Випередження» вважається істотним при різниці в 8 і більше тижнів.

Таким чином, допплерометрия плодово-плацентарного кровотоку, що проводиться в динаміці вагітності, дозволяє оцінити ефективність проведеної терапії і більш точно визначити терміни розродження.

Профілактика та лікування плацентарної недостатності у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом повинні проводитися з I триместру вагітності. В комплекс профілактичних заходів, крім антиагрегантної і, при необхідності, антикоагулянтної терапії, входять курси метаболічної терапії, що проводиться регулярно в процесі всієї вагітності з двотижневими перервами.

Для лікування плацентарної недостатності у пацієнток з антифосфоліпідним синдромом доцільно використання таких засобів як внутрішньовенне введення актовегіну в дозі 5 мл в 250,0 мл фізіологічного розчину хлориду натрію (курс - 5 крапельниць через день), чергуючи з инстеноном в дозі 2,0 мл в 200 , 0 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, також 5 крапельниць. Доцільно застосування ессенсіале-форте внутрішньовенно крапельно або струменево повільно, або в капсулах, троксевазін внутрішньовенно або в капсулах.

Лікування плацентарної недостатності доцільно здійснювати під контролем допплерометрії плодово-плацентарного кровотоку, гемостазіограми з метою оцінки ефективності проведеної терапії, вибору оптимальних термінів розродження і в уникненні ятрогенних ускладнень.

При плацентарної недостатності і відсутності ефекту від медикаментозної терапії доцільно проведення плазмаферезу.

Така тактика ведення і терапія до і під час вагітності дозволяє нам без серйозних ускладнень завершити вагітність у 95-96,7% жінок зі звичною втратою вагітності, зумовленої антифосфоліпідним синдромом.

Таким чином, поєднання декількох по-різному спрямованих препаратів в мінімальної, але ефективної дозі дозволяє отримати кращий ефект з меншими ятрогенними ускладненнями.

В останні роки з'явилися повідомлення про використання для лікування пацієнток з антифосфоліпідним синдромом риб'ячого жиру в капсулах в дозуванні, еквівалентній 5,1 г ейкозапентоевой кислоти (ЕПК) і декозагекзоеновой кислоти (ДГК) при співвідношенні 1: 1,5. ЕПК і ДГК є ненасиченими жирними кислотами, які отримуються з морського планктону. Вони здатні конкурентно пригнічувати насичення і подовження альфа-ланцюга попередника арахідонової кислоти - мінолеата. Завдяки своїй здатності пригнічувати утворення тромбоксану А, і агрегаціютромбоцитів, ці кислоти володіють противотромботическое активністю.

Невеликий досвід використання не дозволяє нам оцінити профілактичну значимість цього методу терапії.

Надзвичайно важливо при веденні пацієнток з антифосфоліпідним синдромом отримати не тільки живого, але і здорову дитину, так як без проведення терапії гине майже 90% і більше вагітностей і тільки 10% народжується живими. Тому важливим аспектом є оцінка перебігу періоду новонародженості дітей у матерів з антифосфоліпідним синдромом. У матерів з антифосфоліпідним синдромом при використанні сучасних лікувальних і діагностичних технологій 90,8% дітей народжуються доношеними і не мають грубих порушень у функціонуванні життєво важливих органів і систем. Виявлені відхилення протягом раннього неонатального періоду розцінюються, як напруга адаптаційних механізмів, обумовлене особливостями внутрішньоутробного періоду розвитку, що дозволяє віднести цих дітей до категорії підвищеного ризику щодо зриву адаптації. Особливості ендокринного статусу у вигляді гіпокортізолеміі при народженні (46%) і тиреоїдної недостатності (24%) носять транзиторний характер, як правило, не вимагають проведення замісної гормональної терапії і зникають протягом першого місяця життя. Зміни в імунному статусі, такі як підвищення в крові вмісту Т-лімфоцитів (CD3 +), Т-хел перов (CD4 +), В-лімфоцитів (CD19 +), частки клітин, що експресують молекули адгезії {CD11 р +), підвищення рівня сироваткового інтерферону при зниженою інтерферонпродуцірующей активності клітин, носять компенсаторно-пристосувальний характер і свідчать про напружений стан імунної системи в період ранньої неонатальної адаптації, що узгоджується зі схильністю до розвитку інфекційно-запальної патології.

У новонароджених, які народилися у матерів з антифосфоліпідним синдромом, доцільно проведення контрольних досліджень з оцінки системи гіпофіз-щитовидна залоза-наднирники при ускладненому перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації для своєчасної коригуючої терапії. Виявлені в період новонародженості зміни в імунному статусі дозволяють рекомендувати диспансерне спостереження за цими дітьми для своєчасної профілактики інфекційно-запальних захворювань.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень після пологів

Післяпологовий період є найбільш небезпечним для стану здоров'я породіллі з антифосфоліпідним синдромом, так як більш часто, ніж при вагітності, спостерігаються тромбоемболічні ускладнення. У нашій практиці ми мали всі випадки тромбофіліческіх ускладнень в післяпологовому періоді.

З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень необхідно продовжувати прийом преднізолону протягом двох тижнів в дозі 5-10 мг. Оцінка системи гемостазу проводиться на 3-5 добу після пологів. При вираженій гіперкоагуляції доцільно провести короткий курс гепаринотерапии в дозі 10 тис або 20 тис ОД в добу підшкірно протягом 10-12 днів (фраксипарин, фрагмін краще) і призначити аспірин по 100 мг протягом місяця.

Необхідно рекомендувати породіллі дієту з обмеженням продуктів, що підвищують згортає потенціал крові, і дослідження гемостазу один раз на півроку.

При появі болю в суглобах, лихоманки, протеїнурії і інших симптомів аутоімунних захворювань слід рекомендувати обстеження у фахівців-ревматологів, так як нерідко субклинические аутоімунні порушення передують маніфестним формам аутоімунних захворювань.

«Катастрофічний» антифосфоліпідний синдром

В даний час поряд зі звичним і вторинним антифосфоліпідним синдромом виділяють клінічні та серологічні варіанти антифосфоліпідного синдрому (Asherman RA, 1997).

• «Катастрофічний» антифосфоліпідний синдром.
• Інші мікроангіопатичною синдроми:
  • тромботичних тромбоцитопенічна пурпура;
  • гемолітікоуреміческій синдром;
  • HELLP-синдром (гемоліз, підвищення печінкових ферментів, тромбоцитопенія)
• Синдром гіпотромбінемії;
• Дисемінована внутрішньосудинне зсідання;
• Антифосфоліпідний синдром в поєднанні з васкулітом.

«Катастрофічний» антифосфоліпідний синдром - термін, запропонований Asherman RA 1992 р, раніше відомий як «спустошуюча невоспалительная васкулопатия» (Ingram S. І співавт., 1987), характеризується розвитком поліорганної недостатності внаслідок рецидивуючих тромбозів в різних органах протягом короткого періоду часу .

Поєднання цього синдрому з розвитком ДВС погіршує прогноз. Генез «катастрофічного» антифосфоліпідного синдрому більш складний у порівнянні з тим, що має місце при антифосфоліпідним синдромі. Вважають, що в його розвитку беруть участь різні клітинні медіатори (цитокіни) відповідальні за «вибух» клінічно проявилося запальної відповіді з розвитком поліорганної недостатності.